作者：賀佳偉，鄭元義，上海交通大學附屬第六人民醫院超聲醫學科
目前CT、MRI等影像技術難以實時動態地對細小周圍神經進行觀測，而隨著高頻超聲技術與設備的快速發展，超聲已成為周圍神經顯像的重要手段，甚至對一些十分細小的神經也能夠成像。
肌電圖被認為是評估周圍神經疾病的最優選擇，但超聲能夠動態觀察神經的形態及其與周圍組織器官的毗鄰關係，有助於超聲引導下的神經阻滯，且可定量分析神經病變，對周圍神經病變的診斷、鑑別診斷及治療均有一定的指導意義，具有與肌電圖媲美的臨床應用價值。本文從頭面部、頸部、軀幹部、上肢及下肢5個部分對臨床常見的細小神經超聲顯像的應用現狀進行綜述。
1.超聲對頭面部細小神經的應用
1）面神經：為運動和感覺複合神經，具有複雜的解剖結構，其成像在評估面神經障礙中有重要作用。Bell’s麻痺是世界範圍內常見的面神經麻痺，研究報導Bell’s麻痺發作後2~7 d應用超聲可測量面神經莖乳突孔、入腮腺處及兩者中點處直徑，結果發現異常的面神經往往腫脹增粗，神經外膜模糊及神經束顯示不清，且可以預測3個月後預後較差的患者（陰性預測值77%），表明超聲可用於預測Bell’s麻痺的預後且效果優於其他電生理檢查。
2）三叉神經：為運動和感覺複合神經，分為三主支，即眼支、上頜支及下頜支。三叉神經痛是一種慢性神經性疼痛症候群，嚴重影響患者生活質量。高解析度超聲有助於動態觀測神經及周圍鄰近組織結構，實現精確定位，通過神經阻滯緩解疼痛。具體操作為：將探頭橫向放置於眼眶邊緣的頂部，上下滑動探頭連續掃描觀察骨皮質連續性，聲像圖表現為低回聲的缺口即為眶上孔位置；掃查鼻部外側矢狀面及第二前磨牙水平的下頜下部，可以確定眶下孔及頦孔的位置。
研究對6具屍體的眶上孔、眶下孔和頦孔分別在超聲引導下進行亞甲基藍染料注射，結果發現平面內入路的準確率為100%，平面外入路的準確率為94%，表明超聲引導可用於三叉神經輔助注射，具有較高的準確率，具有一定的臨床價值。
3）耳大神經：耳朵的大部分感覺神經支配是由耳大神經的前後分支提供，耳部撕裂和耳部膿腫等常導致耳部疼痛。早期大多耳大神經阻滯基於使用大量局部麻醉劑完全阻斷胸鎖乳突肌外側邊緣的淺表頸叢而實現，可能導致膈神經阻滯、喉返神經阻滯等引發的併發症。目前應用超聲可精準識別耳大神經，達到用較小劑量選擇性地進行神經阻滯的目的。鑑別耳大神經最好的初始位置即胸鎖乳突肌中部的內側深部，在探頭橫切放置後，以稍微斜向頭側或足側的方式調整探頭，可清楚地識別耳大神經的深部走行。在超聲引導下有針對性地對耳大神經進行阻滯，可以降低麻醉劑用量，減少穿刺次數，增加成功率。
2.超聲對頸部細小神經的應用
1）枕大神經：來自第二頸神經的背支，穿斜方肌深面至皮下，為頭皮後部的主要感覺支。枕大神經阻滯是診斷及治療枕部神經痛的重要手段。Greher等首次對枕大神經的超聲顯像進行了說明，並發現了一種依賴於超聲引導的新型阻滯方法。傳統遠端枕大神經超聲引導下阻滯的定位方法是將超聲探頭橫向置於枕骨粗隆外側2~3 cm以上水平，緊靠枕動脈內側或外側的篩網狀結構即為枕大神經，由此處定位進行阻滯的成功率約為80%，且對此處進行消毒需要備皮，極為不便。
新的定位方法則是將超聲探頭橫向放置於枕骨中線區域，朝足側移動探頭，找到第2頸神經後，將探頭橫向移動後再順時針或逆時針旋轉，使探頭的內側緣位於第2頸神經棘突上方，外側緣位於第1頸神經水平的上方，觀察到頭下斜肌與頭半棘肌間的篩網狀結構即為枕大神經。新型定位方法更靠近臨床上的神經卡壓位置，且還有無需備皮、易於消毒、組織顯像更清晰等優勢，增強了臨床對枕部神經痛的認識。枕大神經還與頭痛相關，通過在近端或遠端進行枕大神經阻滯，可以短期內降低頭痛的強度，減少頭痛時間，改善睡眠中斷。
2）迷走神經：為複合神經，其運動纖維起自疑核，與舌咽神經並行，穿出腦幹後經頸靜脈孔出顱腔。超聲在軸向掃查至甲狀腺軟骨水平時，可以識別雙側迷走神經。研究表明帕金森病的進展與迷走神經的萎縮程度相關，應用超聲測量甲狀腺的軟骨水平迷走神經最粗處的橫截面積可以用於評估帕金森病的病程。
3）副神經：經頸靜脈孔出顱後與顱根分開，經過胸鎖乳突肌深面向外下行，進入斜方肌深面，分為數支支配斜方肌。有較長一段副神經位置較為淺表，容易在外科手術、粗針穿刺活檢及射頻消融術中損傷。超聲可以持續觀測該段副神經並評估其在斜方肌深面的走行與分支，以及其在胸鎖乳突肌下的情況，有助於避免神經損傷。
4）（頸後）膈神經：來源於頸叢，伴頸內靜脈斜行向下，走行於前斜角肌淺面。臂叢神經阻滯術後往往並發膈神經受阻，高頻超聲可於沿著頸部的不同水平定位膈神經，獲得清晰的膈神經圖像。其主要方法可從鎖骨上區域進行掃查，以識別鎖骨下動脈外側的臂叢神經，然後將探頭跟隨臂叢神經找到C5前支，接著沿前斜角肌外側邊緣進行掃描找到膈神經。儘管目前超聲已經可以識別膈神經，但在超聲引導下能否避免肌間溝臂叢阻滯中的膈神經受阻仍然需要更多研究確定。
3.超聲在軀幹部細小神經的應用
1）肋間膈神經：食管切除術後，未充分鎮痛的患者無法咳嗽和深呼吸，容易導致低氧血症、肺不張等肺部併發症肋間膈神經阻滯可有效地緩解術後疼痛。可使一項前瞻性研究結果表明，食管切除術患者術後進行超聲引導下肋間神經阻滯不僅可以減輕患者的嚴重疼痛，還可改善患者的通氣功能，縮短了患者在麻醉病房的時間。
2）肩胛背神經及胸長神經：肩胛背神經主要起源於第5頸神經，穿透斜角肌分布於肩胛提肌、大菱形肌和小菱形肌；胸長神經起源於第5~7頸神經，在臂叢和肱脈管後下行，主要支配前鋸肌。目前尚無肌間溝阻滯損傷二者上述神經的報導。超聲對其的準確識別，可避免肌間溝阻滯中不必要的神經損傷。
4.超聲在上肢細小神經的應用
1）正中神經分支：起於臂叢的內外側束，與第5~8頸神經及第1胸神經均有關，其分支包括外側支、內側支、手掌支等。在腕部手術中正中神經手掌支可能受損，腕管的注射治療在超聲引導下進行，可避免神經損傷。
2）尺神經分支：起於臂叢內側束，包含第7、8頸神經及第1胸神經的纖維，在不同部位分別分出掌皮支、手背支、淺支、深支等。臨床可能因為各種原因的壓迫及刺激導致該神經卡壓，出現對應症狀。高解析度超聲可以對尺神經的各個分支進行追蹤掃查，尋找病變部位。
3）橈神經分支：橈神經主幹在肘窩肱二頭肌腱的橈側1 cm處，肱骨外上髁的前方分為橈神經淺、深兩大終末支。研究證實超聲可檢查並鑑別橈神經淺支各個分支，有助於超聲引導下注射治療Wartenberg症候群。此外，超聲可以檢測橈神經深支的壓迫情況，其壓迫處近端神經橫截面積增大、回聲減低及彩色都卜勒血流信號，有助於診斷治療前臂疼痛無力為主要症狀的患者。
4）前臂外側皮神經：肌皮神經起自臂叢外側束，穿入喙肱肌後，下行於肱二頭肌與肱肌之間，於肱二頭肌腱的外緣，近肘窩部穿出，成為前臂外側皮神經，為肌皮神經的終末感覺支，與肱二頭肌遠端肌腱和頭靜脈的距離較近，容易因炎症或創傷受壓，繼而引起肱骨外上髁炎或橈骨症候群等。研究發現出現壓迫症狀的前臂外側皮神經的平均橫截面積為12.0 mm2，而健側正常前臂外側皮神經平均橫截面積僅3.3 mm2，表明應用超聲了解前臂外側皮神經的位置和形態對於確定外側肘部和前臂疼痛的潛在原因具有重要的意義。
5.超聲在下肢細小神經的應用
1）股外側皮神經：起源於第2、3腰神經，自腰大肌外側緣到達髂前上棘的內側後，通過腹股溝韌帶下方，在腹股溝韌帶遠端分為前支和後支，前支支配大腿前外側面，後支支配大腿後外側面。單純依靠體表解剖標誌進行股外側皮神經阻滯的成功率低，應用超聲持續監測對神經的識別率更高。股外側皮神經與神經傳導研究結合，可用於鑑別診斷不同原因的疼痛，而神經傳導研究與超聲引導相結合可以使刺激的位置更準確，並避免一些由於解剖變異引起的誤差。
2）腓神經：自膕窩向下外斜行，到達腓骨頸分成深支和淺支，支配對應小腿和足部位的運動與感覺功能。應用超聲可在踝後部腓骨外側觀察到腓腸神經及腓淺神經。研究應用超聲測得小纖維神經病變患者腓腸神經的平均橫截面積為（3.2±0.8）mm2，對照組為（2.7±0.6）mm2，兩者比較差異有統計學意義（P<0.05），表明小纖維神經病變患者腓腸神經橫截面積增大，這可能為該病變的診斷提供新的思路。
3）閉孔神經：來自第2~4腰神經的前支，通過腰大肌向下延伸，沿小骨盆側壁走行，進入大腿，分布於髖關節內收肌群。閉孔神經阻滯是經尿道膀胱腫瘤電切術中預防大腿內收肌痙攣的常用方法，也可為膝關節手術提供鎮痛，還可治療慢性髖關節疼痛。儘管目前超聲引導下閉孔神經阻滯技術與其他技術間尚無直接的比較，但正確的超聲引導可以減少神經阻滯過程中的意外血管穿刺和神經損傷。
4）隱神經：於在大腿近端處從股神經中分離，是股神經的末梢感覺支，其在膝關節內側分出支配髕骨下方皮膚的髕下支，而主幹繼續伴大隱靜脈下行至小腿和足內緣，分布於小腿內側和足內側緣皮膚。隱神經髕下支在膝關節區域的手術中很容易受傷，下肢挫傷也是隱神經損傷的一個常見原因。在內收肌管處可以找到大隱靜脈，隱神經就在其鄰近區域，繼續向遠端追蹤即可掃查隱神經的主幹及其髕下支。超聲可以觀測到損傷神經的腫脹，也有助於更精確地定位用於電生理測試的電極，對於隱神經痛的診斷和治療均能提供幫助。
6.總結
通過超聲顯像可觀測到上述極為細小的神經的情況，結合臨床症狀及臨床需求，超聲可以有目的地配合診斷和治療。其優勢在於可以動態顯示神經的形態及其毗鄰結構，因此在細小神經顯像和相關診斷及神經阻滯中具有重要的作用。肌骨超聲醫師應準確掌握細小神經的解剖結構及超聲表現，方可為臨床醫師提供可靠的信息，以精確治療。希望在未來，超聲可以作為大多數神經病變診斷的常規工具，也能作為精準神經阻滯的常規引導工具。
來源：賀佳偉,鄭元義.高頻超聲在細小神經診療中的臨床應用[J].臨床超聲醫學雜誌,2020,22(05):371-374.
(本網站所有內容，凡註明來源為「醫脈通」，版權均歸醫脈通所有，未經授權，任何媒體、網站或個人不得轉載，否則將追究法律責任，授權轉載時須註明「來源：醫脈通」。本網註明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯繫我們。)