作者：鄧丹，唐毅，重慶醫科大學附屬兒童醫院超聲科
兒童縱隔腫瘤以淋巴瘤、畸胎瘤、神經母細胞等多見，與成人縱隔腫瘤好發種類不盡相同。既往對縱隔病變的診斷主要依賴放射學檢查，如X線、CT、MRI等，超聲在縱隔病變診斷中的應用因受骨性胸廓及充氣肺組織的影響，有一定限制。隨著超聲新技術在臨床的廣泛應用，其在縱隔疾病診斷中的價值日益受到臨床重視。本文就超聲在兒童縱隔腫瘤中的應用現狀進行綜述。
1.兒童縱隔常見腫瘤的臨床及超聲表現
1.1前縱隔腫瘤
1）胸腺瘤：常發生於前縱隔，佔縱隔腫瘤的1%~2%，為最常見的成人縱隔腫瘤之一。相較於成人，兒童胸腺瘤極少見，無明顯臨床症狀，多為偶然發現，也可因腫瘤壓迫鄰近結構，或侵犯鄰近組織引起相應症狀而發現。兒童胸腺瘤分為非侵襲性和侵襲性，主要區別表現在生物學行為上的差異。非侵襲性胸腺瘤邊緣多光滑，有完整的纖維包膜；侵襲性胸腺瘤常表現為完整的纖維包膜受到破壞，常累及鄰近的縱隔結構、胸壁或沿胸膜生長，治療後易復發。超聲可通過觀察腫瘤包膜是否完整，與鄰近結構的關係等聲像圖特徵鑑別非侵襲性與侵襲性胸腺瘤。侵襲性胸腺瘤形態多不規則，邊界不清，內部回聲不均質；非侵襲性胸腺瘤形態多規則，邊界清，內部回聲尚均質。
2）淋巴瘤：是兒童前縱隔最常見的惡性病變，約佔兒童癌症的13%，分為霍奇金與非霍奇金淋巴瘤，以非霍奇金淋巴瘤多見。縱隔淋巴瘤臨床症狀較隱匿，無特異性，多表現為咳嗽、氣促、胸痛，或低熱、夜間盜汗、體質量減輕等。超聲表現主要為形態不規則，邊界清晰或不清晰，內部回聲不均質，可見多發呈串狀、團狀淋巴結腫大，部分患兒伴胸腔積液。
3）畸胎瘤：是生殖細胞來源腫瘤，多無明顯臨床症狀，當腫瘤推移、擠壓鄰近結構，產生壓迫症狀後會引起相應臨床症狀。由於畸胎瘤成分複雜，故超聲表現多樣，其內強回聲伴聲影的鈣化灶及脂肪組織是其特徵性表現，也是畸胎瘤與其他縱隔腫瘤的鑑別要點。
4）胸腺囊腫：是胸腺咽管殘餘形成的囊性病灶，高發年齡為2~15歲，多無明顯臨床症狀，當其體積增大，推移鄰近結構時可引起吞咽困難、呼吸不暢等症狀。超聲多表現為縱隔內無回聲佔位，形態規則，邊界清，壁薄，光滑，其內回聲均質，CDFI未探及明顯血流信號。
1.2中縱隔腫瘤
1）前腸囊腫：為兒童中縱隔最常見的佔位性病變，包括支氣管源性和腸源性囊腫。範崇熙等總結79例小兒原發性縱隔腫瘤及囊腫，其中中縱隔腫瘤32例，8例為支氣管囊腫，12例為腸源性囊腫。前腸囊腫為先天性發育異常，多無明顯臨床症狀，少數可因壓迫出現呼吸困難。超聲表現為縱隔內無回聲區，形態飽滿，因其內蛋白成分含量較高，回聲通常稍高，但超聲表現缺乏特異性，價值在於精確定位。
2）淋巴結腫大：淋巴結腫大的常見原因包括腫瘤性病變和炎性病變。原發性和遠處轉移腫瘤常見淋巴結腫大，原發性腫瘤如淋巴瘤，轉移性可見於腹部、盆腔來源腫瘤發生縱隔轉移。兒童炎性腫大最常見的原因為結核感染，超聲表現多為縱隔內多發串珠狀、團狀實性結節，邊界清楚光整，惡性腫大淋巴結常融合成片。
1.3後縱隔腫瘤
90%的後縱隔腫瘤來源於交感神經鏈起源的神經源性腫瘤。神經母細胞瘤佔兒童神經源性腫瘤的絕大多數，其次為節細胞神經瘤和神經節母細胞瘤。神經母細胞瘤好發年齡為1~5歲，典型臨床症狀包括發熱、體質量減輕和貧血，當腫瘤壓迫相應節段脊髓或神經根時，可引發相關症狀，如脊髓受壓造成截癱等。神經母細胞瘤超聲表現為包膜不完整，回聲欠均質，其內常可見強回聲伴聲影的鈣化，腫瘤多與脊柱關係緊密。節細胞神經瘤和神經節母細胞瘤與神經母細胞瘤超聲表現相似，聲像圖上鑑別有一定困難。與神經母細胞瘤比較，神經節母細胞瘤侵襲性低，但仍可出現遠處轉移，兩者在發病年齡上有所區別，神經母細胞瘤發病年齡偏小，而神經節細胞瘤和神經節母細胞瘤發病年齡相對偏大。
2.不同超聲技術在縱隔腫瘤中的應用
2.1超聲造影在縱隔腫瘤中的應用
王凇等回顧性分析24例成人前縱隔腫瘤患者的常規超聲和超聲造影灌注特徵，認為在常規超聲基礎上，超聲造影可對腫瘤內部微血管形態、血流灌注狀態進行分析，有助於臨床鑑別診斷。付靜靜等認為超聲造影可提高縱隔病灶淺表血管及內部血管的顯示，有助於制訂穿刺活檢方案，提高穿刺陽性率。江虹虹等對25例縱隔巨大腫瘤患者行常規超聲引導穿刺活檢，未取得有效病理組織，通過行超聲造影再次引導穿刺取材，取材成功率達72%，明顯提高了成功率。目前國內尚未見超聲造影應用於兒童縱隔腫瘤診斷的報導。
國外文獻表明超聲造影劑在兒童中具有較高的安全性，Piskunowicz等對137例兒童行167次超聲造影檢查，嚴重過敏反應的發生率為0.6%，在造影過程中和造影后受試者均未發生其他不良反應事件。Torres等對183例兒童行287次腹部超聲造影檢查，造影劑平均使用劑量為2.3 ml，無速發性不良反應發生，僅1例患兒於檢查後第2天出現瘙癢。由此認為兒童靜脈注射超聲造影劑是安全的。國內亦有多篇報導證明超聲造影檢查應用於兒童是安全可靠的。
2.2經食管超聲心動圖在縱隔腫瘤中的應用
經食管超聲心動圖可有效減少骨性胸廓的幹擾，臨床常應用於肺部及縱隔疾病的診斷。Geniets等報導1例4歲患兒術中應用經食管超聲心動圖監測切除前縱隔巨大腫瘤，經食管超聲心動圖實時觀察腫塊對右房的壓迫，並引導手術操作。Lin等報導1例14歲患兒，常規超聲心動圖診斷為心包積液，急診行手術引流，行穿刺術後出現低氧血症和低血壓，行經食管超聲心動圖確診為前縱隔腫瘤，改變治療方案，手術切除腫瘤，術後恢復良好。
2.3超聲在縱隔介入治療中的應用
劉方義等對43 例縱隔腫瘤患者行超聲引導下穿刺活檢，定性診斷準確率達88.4%，疾病診斷率達81.4%，未出現穿刺相關併發症，表明超聲在引導縱隔腫瘤穿刺活檢中有重要作用。李長春等對82例患兒行超聲引導下穿刺活檢，總穿刺陽性率為91.5%，並發出血和腸穿孔各1例，表明超聲引導穿刺活檢應用於兒童安全可靠。Ching等報導1例兒童縱隔罕見病例脂肪母細胞瘤，在超聲引導下完成穿刺活檢，表明超聲引導下穿刺可以幫助從成熟組分中靶向穿刺不成熟的成脂細胞成分，有助於組織學診斷。
2.4氣道超聲在縱隔腫瘤中的應用
氣道超聲源於消化內鏡，可以幫助肺外周病變經支氣管肺活檢，同時也可幫助肺門縱隔淋巴結或腫塊經支氣管針吸活檢術，有助於判斷病變性質。王虹和萬毅新在腫塊經支氣管針吸活檢術的基礎上，應用支氣管超聲彈性成像中藍色面積的比例鑑別診斷良惡性淋巴結，診斷價值明顯高於常規超聲，其最佳診斷界值為0.6，診斷準確率87.10%，敏感性89.20%，特異性79.33%。
3.總結與展望
隨著超聲儀器和各種檢查手段的不斷更新，超聲在兒童縱隔腫瘤引導穿刺及介入治療中可更好地確定病變的位置和範圍。針對手術切除困難的較大縱隔腫瘤，可先行超聲引導穿刺獲取病理標本確認其性質，幫助臨床制定治療方案。經食管超聲心動圖及氣道超聲的應用可有效避開骨性胸廓的影響，近距離接觸病灶，擴大了超聲在縱隔腫瘤中的應用範圍。超聲造影在兒童縱隔腫瘤中的應用雖未見報導，但其在兒童其他部位的應用已報導較多，具有較高的有效性和安全性。超聲新技術應用於兒童縱隔腫瘤的研究是必須且迫切的。
來源：鄧丹,唐毅.超聲在兒童縱隔腫瘤診斷中的臨床應用價值[J].臨床超聲醫學雜誌,2020,22(04):290-292.
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