作者：晉春春，貢雪灝，周鵬，徐立峰，盧江浩，深圳大學第一附屬醫院深圳市第二人民醫院超聲科
乳腺囊實性病變惡性風險較高，在超聲聲像圖中均呈囊實性混合回聲，常規超聲雖能為診斷提供形態學及血流學方面的信息，但因良惡性病變表現存在重疊而特異性較差。近年來超聲新技術如超聲彈性成像、超聲造影、三維超聲成像等用於乳腺疾病，對於鑑別良惡性病變發揮重要作用。本文就常規超聲聯合新技術診斷乳腺囊實性病變的應用進展進行綜述。
1.乳腺囊實性病變概況
2013版美國放射學會（American College of Radiology，ACR）乳腺影像報告和數據系統（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）指南將乳腺囊性病變大致分為單純囊腫、複雜囊腫和囊實性病變3類。超聲聲像圖中，單純囊腫為壁薄、光滑的無回聲病灶；複雜囊腫為在單純囊腫基礎上存在細分隔但不包含實性成分的病變；囊實性病變則指厚壁、厚分隔、含囊內或附壁結節及實性為主包含囊性成分的腫塊。
UZAN等認為單純囊腫分類為BI-RADS 2類，無需行進一步影像學檢查；複雜囊腫分類為BIRADS3類，建議4~6個月後複查；囊實性病變分類為BI-RADS 4類，需進行穿刺活檢。病理學上乳腺囊實性病變可分為良性、高風險和惡性。良性病變包括纖維囊性變、纖維腺瘤和導管內乳頭狀瘤等；高風險病變包括不典型導管上皮增生、不典型導管內乳頭狀瘤和不典型小葉增生等；惡性病變包括導管內乳頭狀癌、導管原位癌和浸潤性導管癌等。良惡性乳腺囊實性病變的超聲表現存在重疊，如何應用現有手段明確其特徵是目前亟需解決的問題。
2.乳腺囊實性病變超聲分型
乳腺囊實性病變超聲聲像圖表現多樣。HSU等將其分為4 型，即Ⅰ 型：厚壁和/或厚分隔（>0.5mm）；Ⅱ型：囊內含有1個或多個實性結節；Ⅲ型：包含囊性、實性成分，且囊性≥50%；Ⅳ型：包含囊性、實性成分，且實性≥50%。ATHANASIOU等認為乳腺囊實性病變分類為BI-RADS 4類，應予穿刺活檢。HSU 等發現4 型的陽性預測值分別為14%、16%、14%和41%，並將Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型歸為BI-RADS 4B類，Ⅳ型歸為4C類；YAO等報導4型的陽性預測值分別為7.1%、16.7%、61.1% 和48.3%，將Ⅰ型和Ⅱ型歸為BI-RADS 4A、4B類，Ⅲ型和Ⅳ型歸為4C類。針對如何對乳腺囊實性病變進行適當而準確的亞分類目前尚無定論。
3.超聲檢查方法
3.1 常規超聲
常規超聲能夠提供乳腺囊實性病變的形態學及血流動力學信息。根據ACR指南，常規超聲可直觀描述病灶的超聲特點，即病灶方位、形態、邊界、內部回聲（鈣化、無回聲區的大小、比例）、後方回聲及內部血管分布等；彩色都卜勒和頻譜都卜勒可顯示病灶內部及周邊血流豐富程度、走向、形態、分布、血流速度和阻力指數等。
既往研究表明，病灶最大徑≥20mm、形態不規則、邊界不清、縱橫比>1、內部回聲呈囊實性改變、微鈣化、有血流信號及阻力指數（resistance index，RI）≥0.70、腋窩淋巴結異常或鉬靶疑診惡性高度提示惡性病變。ZHANG等認為囊實性病變邊界不清與惡性風險的相關性較弱，BERG等則發現33%厚壁或厚分隔囊實性病變超聲顯示邊界清晰，可能與囊性部分所佔比例較高且張力較大有關。當囊實性病變位置較深或內部因存在壞死碎屑、鈣化、纖維化而無法顯示囊性、實性成分及血流時，需要聯合其他方法進行檢查。
3.2 彈性成像
彈性成像是近年來漸趨成熟的一項技術，可用於評估組織的硬度。目前常用彈性成像技術主要有應變力彈性成像（strain elastography，SE）和剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）。採用SE顯示囊性病變如良性單純性和複雜性囊腫時，在部分超聲設備上（如Siemens）可見「牛眼徵」；若囊腫內含有實性成分，則顯示為「牛眼徵」內的質硬區。
BARR等認為SE診斷囊性病變的敏感度和特異度極佳，可減少對於良性病變的不必要的穿刺活檢，從而提高活檢陽性率；但SE對於硬度值與腺體接近的良性病變的特異性較差，且存在操作者依賴、可重複性差等缺點。SWE以定性和定量方法判斷良惡性病灶。在單純囊性成分中無法產生和傳播剪切波，亦無法計算剪切波速度，彩色編碼呈藍色，提示為良性病變；囊性成分內含有其他成分如碎屑或黏液、或囊內出現相對質硬區的綠色和橙色提示可疑惡性病變；病灶內出現以質硬區為主時的紅色時提示惡性病變。
定量法包括單點SWE（在小的ROI內測量）和2D-SWE（在大的成像區域內測量），具有可重複性好及無操作者依賴等優點，但因不能反映病灶最硬處的情況而在乳腺囊實性病變中應用受限。2D-SWE根據病灶和/或周圍約3mm組織處最大硬度值判定其良惡性，LEE等報導，將Emax值界定為108.5kPa時，其判定乳腺良惡性囊實性病變的敏感度為86.7%，特異度為97.3%，並推薦以之作為BI-RADS 4A類病變降至3類病變的標準。
BARR等以2.6、4.5和5.2m/s作為剪切波速度的截斷值，用於預測良性、可疑良性和高度惡性病變。針對各種機型的參數不盡相同，且相關報導較少，有待進一步研究。另外，SWE有時會遭遇剪切波未產生或難以準確評估病變硬度的情況，使其敏感度較低。彈性成像可彌補常規超聲的不足，二者聯合不僅能顯示病灶形態學信息，揭示囊實性病變的流體成分及評估病灶硬度，且可對常規超聲BI-RADS分類的乳腺病變進行升降級，提高BI-RADS分類的診斷效能。
3.3 超聲造影
超聲造影為能夠準確顯示腫瘤內部及其周圍組織微血流灌注情況的純血池顯像技術，現已越來越多地應用於診斷乳腺疾病。根據LEE等報導，超聲造影可通過評估血管結構而鑑別病變的囊性和實性成分。當乳腺囊實性病變存在出血或沉積物，常規超聲表現為不均質回聲而難以區分實性或液性成分時，超聲造影可使囊實性病變中真正的實性成分得到增強，從而鑑別出無增強的非實性成分，由此簡化了病變的形態學評估。LIU 等發現囊實性浸潤性導管癌造影后範圍較二維聲像圖所示增大，提示周圍組織已受到侵犯，由此可判定疾病嚴重程度。鄭豔玲等指出，囊實性病變超聲造影多呈不均勻性增強，內部可見灌注缺損區。
惡性病變出現灌注缺損的病理基礎如下：①微小血管不足以供應腫瘤所需營養，使之發生缺血壞死；②部分新生微小血管尚處於閉塞狀態；③腫瘤細胞之間存在大量纖維化組織等。VRAKA等認為組織學分級高的腫瘤更易出現灌注缺損，可能因其組織學分級越高，侵襲性越強，生長速度越快，當血管生成不能滿足腫瘤快速生長所需時，腫瘤內部即發生液化、壞死。超聲造影對於鑑別診斷乳腺囊實性病變具有重要臨床價值。一方面，良性病變可因出血、積乳、脂肪壞死等原因而表現為完全無灌注，造影后應對病變進行降級，定期隨訪觀察，以減少不必要的穿刺活檢；另一方面，對於超聲造影顯示不均勻增強、且範圍較二維聲像圖擴大的病變，應重新評估其惡性風險，給予臨床更明確的建議。
3.4 三維超聲成像
三維超聲成像是對二維圖像進行存儲和重建後獲得三維立體圖像的技術，可顯示常規二維超聲所不能顯示的冠狀面信息，能多角度、多方位觀察病灶形態學特點及與周邊組織的關係；其特有的冠狀面「匯聚徵」或「太陽徵」等特點有助於評估良惡性病變，提高診斷準確率。近年來用於乳腺的超聲自動乳腺容積掃描（automated breast volume scanning，ABVS）對於鑑別乳腺良惡性病變具有重要作用。
ZANOTEL等指出，應用ABVS掃查乳腺不僅可提高檢查的可重複性，減少對操作員的依賴性，而且能節省醫師診斷時間，提高工作效率。WANG等報導，ABVS診斷囊性病變的敏感度為90.8%，特異度為82.2%，AUC為0.93，具有較高診斷價值。常規超聲橫、縱切面僅能顯示1~2條導管內囊性病變的部分切面。ABVS冠狀面不僅能同時顯示多條導管內囊性病變，顯示完整病灶，還能顯示病灶周圍導管形狀及其空間位置關係。值得注意的是，惡性病變出現「匯聚徵」的病理基礎是腫瘤細胞向周圍組織浸潤和擴散致周圍組織扭曲變形。
非浸潤性癌如導管原位癌，即使存在不同程度導管擴張，但因基底膜未受侵犯，在ABVS上可不出現「匯聚徵」，即冠狀面上出現「匯聚徵」時應高度懷疑惡性，但未出現此徵象時亦不能完全排除惡性可能。ABVS對於乳腺囊實性病變中的導管內病變的應用價值更高，有助於判定病變的惡性風險，為臨床處理提供更明確的指導。
4.小結
常規超聲及近年來發展的超聲新技術對於乳腺囊實性病變具有重要應用價值。聯合成像有助於提高診斷效能。常規超聲聯合彈性成像有助於鑑別良惡性病變，並對病灶進行升降級；聯合超聲造影有助於明確病變血流灌注，鑑別囊性和實性成分及其增強範圍，並對病灶進行升降級；聯合三維超聲成像有助於更好地顯示受累病變導管的數目、病變侵及範圍及其與周圍組織的關係，對乳腺囊實性病變進行合理的BI-RADS分類，從而指導臨床制定治療方案。
來源：晉春春,貢雪灝,周鵬,徐立峰,盧江浩.超聲診斷乳腺囊實性病變現狀及新技術應用進展[J].中國醫學影像技術,2020,36(05):772-775.
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