常規超聲及彈性成像在淺表淋巴結定性診斷中的研究進展
2017-04-24 來源：中國介入影像與治療學
作者：柯珂，張群霞，王志剛，重慶醫科大學超聲影像研究所
淋巴結是機體的防禦器官之一，淺表淋巴結主要指包括頸部、腋窩、腹股溝等部位的淋巴結，淺表淋巴結腫大是諸多全身疾病的局部表現，感染、藥物、腫瘤、免疫性疾病均可引起淺表淋巴結形態學及病理學改變，有效判定病變淋巴結的性質成為臨床診斷與治療的關鍵。臨床觸診對位置較深，肥胖患者或者腫大不明顯的淋巴結往往易漏診。超聲檢查具有實時、便捷、費用低廉等優點，對可疑淋巴結檢出率高，已成為目前診斷淺表淋巴結疾病的首選影像學檢查方法。近年來，超聲彈性成像技術的發展使其在在淺表淋巴結疾病的診斷及評估中應用愈發廣泛。本文對近年來常規超聲及彈性成像在淺表淋巴結定性診斷中的研究進展進行綜述。
1.灰階超聲
通過灰階超聲可觀察淺表淋巴結的大小、形態、淋巴結門、淋巴結實質的聲像圖表現及有無壞死、鈣化等，從而評估淋巴結疾病。
1.1淋巴結的大小及形態
正常淋巴結長徑常超過短徑的兩倍，在長徑<15mm的淋巴結中，短徑的增大是判斷可疑淋巴結較有價值的指標。也有學者認為病變淋巴結體積增大應以短徑>0.5 cm作為判斷指標，且當短徑>1 cm應懷疑為惡性。
正常淋巴結為卵圓形或扁圓形，頸部頦下、頜下淋巴結也可為類圓形或圓形。炎性反應性增生淋巴結體積均勻增大，惡性淋巴結多呈圓形及不規則形，結核性淋巴結則表現多樣，通常認為長徑與短徑的比值<1.8為診斷惡性淋巴結的標準。
1.2淋巴結門
淋巴結門包含血管、神經、輸出淋巴管。正常淋巴門較寬，聲像圖呈高回聲，位於淋巴結凹側。有學者認為惡性淋巴結淋巴門消失。但有研究報導，83%的惡性淋巴結門消失，而26%的結核性、28%的淋巴瘤及9%的反應性增生淋巴結門也消失。淋巴門的消失不能作為區分良惡性淋巴結的可靠指標。
1.3淋巴結實質
正常淋巴結實質位於周邊，聲像圖呈均勻而薄的低回聲區；反應增生性淋巴結實質回聲為均勻性對稱性增厚，其內淋巴濾泡增多，淋巴結呈向心性增寬，且淋巴結內的網狀纖維未被破壞，可維持正常淋巴結的實質及髓質結構；惡性淋巴結實質呈不對稱性增厚的低回聲區。
2.都卜勒超聲
2.1彩色都卜勒
正常淋巴結淋巴門有1個血管蒂，包括動脈和靜脈，均勻規律的由門部發出呈樹枝狀分布。應用彩色都卜勒超聲檢查正常淋巴結，60%~80%淋巴結門部可探及血流信號，而皮質或整體則無血流信號。反應性增生淋巴結聲像圖僅表現為門部血流增多，而皮質無血流信號。結核性淋巴結常以周邊血流多見，中間以壞死液化為主。多數惡性淋巴結門型血流破壞，超聲表現為周邊血流或混合血流，腫瘤細胞由被膜下侵入皮質，產生腫瘤血管，並分泌腫瘤壞死因子，從周邊呈向心性分布。血管密度高的惡性淋巴結常提示預後不良，表現為血管分布不均，紆曲、粗細不一，血管體積佔淋巴結總體積10%以上。通過淋巴結內部血流情況還可評估治療效果，淋巴瘤化療患者經治療後，腫瘤內部血供減少表明化療效果好，反之則提示化療效果較差。
2.2頻譜都卜勒
都卜勒超聲參數中的阻力指數（resistance index，RI）可用以反映血流的阻力。炎性淋巴結因血管擴張，阻力較低；惡性淋巴結因腫瘤細胞增殖，擠壓血管，使血管變細，阻力增高。研究報導，正常淋巴結RI<0.75，反應性增生和結核性淋巴結RI低於0.8，可通過RI區別結核性和惡性淋巴結，頸部淋巴結病變RI>0.8高度提示惡性。雖然惡性淋巴結阻力常高於良性，但也有重疊。
3.彈性成像
彈性成像是超聲檢查的_種新技術，和觸診的作用類似，可用以評估不同組織的硬度，有助於鑑別淋巴結良惡性。1991年Ophr等首先提出彈性成像的概念，利用探頭加壓使組織產生應變，組織的硬度大，相同作用力下引起的應變相對較小。近年來，彈性成像技術發展迅速，已應用於甲狀腺、乳腺、前列腺、肝臟、胰腺、淋巴結、脾臟、腎臟等的實驗與臨床研究中。目前檢查淺表淋巴結的常用超聲彈性成像方法包括應變彈性成像，聲輻射力脈衝彈性成像（acoustic radiation force impulse，ARFI）及剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）。
3.1應變彈性成像
應變彈性成像屬準靜態成像，通過超聲探頭手動施壓或者利用被檢者呼吸或心臟搏動等生理運動施壓使組織產生一個微小形變，利用位移來推算出組織的彈性係數。Lyshchik等應用彈性灰階圖評價淋巴結硬度，依據淋巴結的可見度、與鄰近肌肉組織比較的明暗程度、輪廓是否規則分為4級，其中1、2級傾向良性，3、4級傾向惡性。而後隨著彈性成像技術的發展，出現了將偽彩色編碼圖覆蓋於二維灰階圖之上評估組織硬度的方法，紅色代表組織軟，藍色代表組織硬，綠色、黃色代表組織硬度適中。對淋巴結的評分方法較多，最常用的是Furukawa 4分法。Furukawa等的淋巴結4分法中，紅色或綠色大於淋巴結的80%為1分；紅色或綠色佔淋巴結的50%~80%為2分；藍色佔淋巴結的50%~80%為3分；藍色大於淋巴結的80%為4分；其中Furukawa3、4分僅出現在惡性淋巴結中，而良性及惡性淋巴結均可表現為Furukawa1或2分。Furukawa4分法較為簡便、實用，應變彈性成像有助於區分反應性增生和惡性淋巴結，但對淋巴瘤和結核性淋巴結鑑別較為困難，淋巴瘤較軟，有纖維瘢痕、鈣化或壞死的結核性淋巴結可質地較硬或表現為混合硬度。
應變彈性成像為定性分析，具有_定的局限性：①主觀性強，受操作者經驗影響較大；②ROI的確定不明確，ROI應包含耙組織周圍至少5mm的對照組織，另有學者認為ROI包含的周圍組織面積與耙組織面積應近似；③可重複性差，檢查過程中探頭手動施壓的壓力難以準確掌控，影響其可重複性。
為使彈性圖的信息更為客觀，有學者提出一種半定量評估法，即應變比值法，通過計算耙組織與鄰近組織的應變比進行評估。Lyshchk等應用頸部肌肉與淋巴結的應變比評估淋巴結良惡性，選擇淋巴結同一水平的頸部肌肉，每個ROI的半徑範圍5~10mm，為避免壓力隨深度衰減，兩個感興趣的深度距離不超過10mm，應變比>1.5為最佳截斷值，診斷惡性淋巴結的敏感度、特異度分別為85%、98%。Choi等計算皮下脂肪組織與淋巴結的應變比，結果顯示應變比值>2.3為最佳截斷值時，對惡性淋巴結的診斷敏感度、特異度分別為82.8%、52.3%。Tan等認為脂肪組織的應變較肌肉組織大，應用脂肪組織與淋巴結進行比較可能更有助於定性診斷。
3.2ARFI
ARFI為動態成像，利用調製的聚焦超聲波束在生物粘彈性組織內產生聲剪切波，以特定的電子系統採集組織內剪切波信號，通過檢測剪切波速度（shear wave velocity，SWV）進行組織彈性模量評估。ARFI包括聲觸診組織量（virtual tough tissues quantification，VTQ）和聲觸診組織成像（virtual touch tissue imaging，VTI）。ARFI技術的優點在於掃查期間無需手動加壓，可重複性好，對操作者依賴少，可進行定量診斷。Fujlwara等收集42個頸部腫大淋巴結進行超聲彈性成像，發現以SWV>1.9m/s鑑別頸部腫大淋巴結良惡性的敏感度為95%，特異度為82%，準確率為88%。鄭寶群等應用ARFI技術對41例全身淺表淋巴結腫大患者共50個淋巴結進行檢查，並描繪ROC曲線，發現SWV值2.755m/s為最佳界值，VTQ技術鑑別診斷淺表腫大淋巴結良惡性的敏感度為80.0%，特異度為92.0%，準確率為86.0%，陽性預測值為90.9%，陰性預測值為82.1%。不同研究間ARFI的診斷效能不同可能由於選取的淋巴結部位不一致所致。
與應變彈性成像相比，通過ARFI技術可定量評估淋巴結的硬度，其結果更具客觀性。但ARFI取樣框固定，對耙組織的選取有一定局限性。對一些較大的淋巴結，常因取樣框固定且取樣面積較小，只能顯示其中一部分感興趣的彈性值，對淋巴結整體的彈性值評價較為困難。此外，ARFI技術還受組織深度的限制，只能評估淺表組織的彈性值。
3.3SWE
SWE通過超脈衝波追蹤技術獲得縱向剪切波速度，後處理換算為彈性模量（kPa），SWE取樣框可調，可直觀以偽彩色編碼圖顯示組織硬度，紅色表示組織硬度大，藍色表示組織硬度小，並可直接獲得目標的最大、平均、最小彈性值。SWE技術具有實時性、重複性強的優點。Bhatia等對55個頸部腫大淋巴結進行SWE鑑別，結果顯示鑑別淋巴結良惡性的最佳截斷值為30.2kPa，診斷敏感度、特異度、準確率分別為41.9%、100%、61.8%。程慧芳等分別收集頸部和腋窩惡性及正常淺表淋巴結各100個（其中頸部淋巴結各60個、腋窩淋巴結各40個），於術前進行實時SWE，應用頸部淋巴結彈性模量平均值診斷惡性淋巴結，以19.15kPa為診斷界值時，敏感度為93.3%，特異度為65.0%。應用腋窩淋巴結彈性模量平均值診斷惡性淋巴結，以13.95kPa為診斷界值時，敏感度為97.5%，特異度為87.50%。Desmots等應用SWE技術檢測62個頭頸部腫大淋巴結，結果顯示惡性淋巴結最大硬度值為（72.4±59.0）kPa，良性淋巴結最大硬度值為（23.3±25.3）kPa，惡性淋巴結較良性淋巴結的硬度更大（P<0.05）。
4.小結與展望
彈性成像技術作為一種超聲新技術，可在一定程度上彌補常規超聲的不足。由於淺表淋巴結疾病有病理學改變的同時硬度也會有相應變化，評估其硬度，不僅可為診斷淋巴結疾病提供方向，更有可能通過評估治療前後的淋巴結硬度變化來評價惡性淋巴結疾病的治療效果。但目前彈性成像技術仍存在其局限性，與常規超聲聯合應用有助於能更全面地診斷、鑑別淺表淋巴結疾病。
來源：中國介入影像與治療學2016年第13卷第6期
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