縱隔腫物一例,答案揭曉!

患者：男性，31歲

主訴：查體發現縱隔腫物，無咳嗽、咳痰，無眼瞼下垂、視物重影、胸悶、胸痛、四肢無力、聲音嘶啞、發熱等不適

實驗室檢查：無特殊

影像學檢查

答案

【問題】

1.該病變定位於（D）

A 前縱隔

B 中縱隔

C 後縱隔

D 前、中縱隔

2.該病變影像學特徵包括（ABCD）

A 不均勻明顯強化

B 可見多發低強化索條狀影，內有多結節樣強化

C 橢圓形，分葉狀，邊界較清

D 推壓雙側頭臂靜脈及右頭臂幹

3.本例可能的診斷主要包括（AB）

A 胸腺瘤

B 巨大淋巴結增生

C 淋巴瘤

D 胸內甲狀腺腫

E 生殖細胞腫瘤

【術後病理】

胸腺瘤，AB型。未侵透包膜。周圍可見少許胸腺組織。pTNM分期：pT1a。

解析

1.縱隔常見病變及好發部位：

2.縱隔腫物特徵性表現：

3.本病例分析思路：

本例為青年男性患者；腫物跨越前、中縱隔生長；不均勻明顯強化，且內有多結節樣強化特點；邊界較清，推壓鄰近血管；向上不與甲狀腺相連。綜合患者年齡及以上影像特點，本例主要需考慮胸腺瘤和巨大淋巴結增生。患者相對年輕，腫物跨越前、中縱隔生長，且不均勻明顯強化，就這三點而言較符合巨大淋巴結增生。而腫物內見多發低強化索條狀影，且有多結節樣強化特點，這一特徵符合AB型胸腺瘤；此外，該腫物部分位於前縱隔內，胸腺瘤是前縱隔最常見的原發腫瘤，故本例應考慮到胸腺瘤。本例與胸腺瘤不相符的特徵主要包括：其一、患者較年輕；其二、胸腺瘤多位於前縱隔，伸入中縱隔者較為少見。故在臨床實際工作中，綜合本例患者年齡及影像表現，胸腺瘤和巨大淋巴結增生均應考慮到。最終手術病理結果為胸腺瘤，AB型。

【胸腺瘤—相關臨床】

胸腺瘤是指起源於胸腺上皮細胞或向胸腺上皮細胞分化的腫瘤，由胸腺上皮細胞和淋巴細胞混合組成，且不論非腫瘤性成分的淋巴細胞是否存在及其相對數量的多少。胸腺上皮腫瘤形態多樣、成分複雜、其分類變化較大，根據WHO（2015）組織學分類胸腺瘤主要分為：A型（包括非典型變異型）、AB型、B1型、B2型和B3型。多數胸腺瘤具有完整的纖維包膜，約34%腫瘤可侵透包膜、侵犯周圍結構。可經橫膈侵入腹腔或轉移至同側胸膜及心包。很少發生淋巴轉移和血行轉移。

胸腺瘤主要發生於成年人，好發年齡為40~60歲，無性別差異，20歲以下少見，兒童罕見。約1/3~1/2胸腺瘤患者伴有重症肌無力，而僅10%~20%重症肌無力患者合併胸腺瘤。重症肌無力多見於AB、B2和B3型胸腺瘤。約10%胸腺瘤患者伴有低丙種球蛋白血症。約5%~10%胸腺瘤患者可出現純紅細胞再生不良。胸腺瘤的預後主要與組織學分型、腫瘤分期和手術是否切除徹底有關。

【胸腺瘤—影像學診斷要點】

1.位置：腫塊多位於前縱隔心臟大血管連接處附近。

2.形態、大小：多呈圓形、橢圓形或分葉狀腫塊，貼鄰心包及大血管前外側緣表面。大小可自1-2cm至10cm以上。小的胸腺瘤多位於中線一側，大者可位於中線兩側，甚至伸入中後縱隔。

3.密度、強化：大多呈軟組織密度，CT增強掃描呈輕至中度均勻強化，當出現低密度區時代表出血、壞死或囊變。個別以囊變為主的腫塊，有時被誤診為囊腫。少數可見包膜（或邊緣）或瘤內的弧形、斑點狀或粗大鈣化。

4.MR信號特點：T1WI：中等或略低信號；T2WI：中高信號；囊變壞死區長T1長T2；出血則短T1長T2；纖維分隔呈線狀或網狀長T1短T2。

5.周圍侵犯：約1/3的胸腺瘤可不同程度侵犯腫瘤包膜、鄰近縱隔脂肪及周圍結構。若腫塊邊界銳利，與周圍結構間由完整、規則的脂肪間隙則提示為非侵襲性，但亦不能完全排除有鏡下包膜侵犯的可能。若腫塊邊緣呈條索狀伸入脂肪內、楔入其他縱隔結構之間、直接侵入或包埋鄰近結構超過3/4周、與鄰近肺組織界面不規則、胸膜或心包面上檢出種植結節、穿透橫膈進入腹腔等徵象則提示腫瘤為侵襲性。腫瘤與周圍結構的脂肪間隙消失可能只是由於擠壓或與周圍結構發生了纖維粘連，不能作為判斷有無侵襲性的可靠依據，應以病理鏡下診斷為標準。

6.轉移：侵襲性胸腺瘤可沿胸膜、心包膜種植轉移，常累及後縱隔角、膈腳部，甚至經橫膈裂孔進入腹腔。胸腔積液很少見。肺轉移亦少見。

【參考書籍】

腫瘤影像診斷圖譜.周純武,趙心明. 2018.

來源： 中國醫科院腫瘤醫院影像診斷科

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