乳腺葉狀惡性腫瘤術後快速復發一例_乳腺癌_葉狀惡性腫瘤_預後...

葉狀腫瘤在所有乳腺惡性腫瘤中僅佔不足 0.5%,由於該腫瘤較少見,目前尚缺乏流行病學方面的數據｡有關該腫瘤的病因學及高危因素尚未見文獻報導｡葉狀腫瘤最早表現為乳腺腫塊,活動度較大｡腫瘤大小差異大,可伴有乳頭內陷､潰瘍及胸壁固定｡現將本院收治的1例乳腺惡性葉狀腫瘤術後復發患者的診療經過報告如下｡

病案摘要

患者女性,43 歲｡ 2015 年 2 月因「右乳包塊伴局部疼痛」至當地醫院就診｡ 乳腺彩超示:右乳佔位,雙側腋窩可見淋巴結聲像圖｡ 2015 年 2 月 10 日在全麻下行「右乳腫塊切除術」｡ 術後病理示:右乳惡性分葉狀腫瘤,大小為 7.5 cm×7.5 cm×3.5 cm,右乳房乳腺惡性葉狀腫瘤｡免疫組化示:腫瘤細胞 CD34(-)､CD117(-)､CD10(-)､SMA(-)､p53(-)､CK(-)和 Ki⁃67(>40%)｡ 

2015 年 3 月 4 日在全麻下行「右乳惡性分葉狀腫瘤局部擴大切除術」｡ 術後病理示:右乳上､下､內側､外側切緣及基底部均未見腫瘤組織｡ 

2015 年 12 月中旬患者無明顯誘因下出現右側胸痛,活動時疼痛明顯,伴胸悶不適,後逐漸出現咳嗽､咳痰｡胸部 CT 示:( 1) 右側胸腔佔位性病變,考慮惡性;(2)縱隔內多發腫大淋巴結,胸 2椎體骨質破壞,考慮轉移;(3)左肺下葉小結節,轉移不能除外;(4)右肺下葉炎症,右側胸腔積液(圖 1)｡

2015 年 12 月25 日行右側胸腔穿刺活檢｡ 病理示:惡性梭形細胞腫瘤伴壞死｡ 免疫組化標記示:Vimentin(+++)､SMA(+)､CD34(血管+)､CK(-)､S⁃100(-)､CD117(-)､ER( -)､PR(-) 和 Ki⁃67(60%)(圖 2)｡ 結合病史及免疫組化結果,考慮乳腺惡性葉狀腫瘤(纖維肉瘤成分)轉移｡ 

2016年1月29日至6月12日予IAP方案(異環磷醯胺+表柔比星+順鉑) 化療3個周期,CT 引導下行經皮右肺腫塊局部氬氦刀冷凍消融術2次,治療期間複查CT顯示腫塊略縮小,療效評價為穩定｡

2016年7月21日在全麻下行右胸腔腫瘤切除､右上肺葉切除術｡術後病理提示:「肺+胸腔腫瘤」,梭形細胞惡性腫瘤伴壞死,考慮為乳腺惡性葉狀腫瘤(纖維肉瘤成分)復發,且未見淋巴結轉移(0/ 4)｡ 

2016年8月10日起患者自覺雙下肢麻木伴肌力下降,呈進行性加重,至8月15日麻木平面上升至胸骨柄,雙下肢肌力0級,大小便失禁｡MRI 檢查示:胸 1､2､3 椎體信號異常,並右上肺巨大團塊樣佔位,結合病史考慮多發轉移(圖1)｡2016年8月20日行病灶局部放療,2016年8月30日因病情進展,呼吸衰竭死亡｡

討論 

葉狀腫瘤最早於1838年由 Johannes Muller 提出,最初的 這種命名和描述,使 60 多種相似的腫瘤均歸於這個範疇,直至1981年世界衛生組織正式將其命名為「葉狀腫瘤」｡ 葉狀腫瘤在所有乳腺惡性腫瘤中僅佔不足0.5%,目前尚缺乏流行病學方面的數據｡葉狀腫瘤大多發生於女性,中位發病年齡為 43~ 45 歲｡ 

關於該腫瘤的病因學及高危因素尚無明確報導｡葉狀腫瘤最早表現為乳腺腫塊,活動度較大,腫瘤大小差異大(1~41cm),可伴有乳頭內陷､潰瘍及胸壁固定｡

葉狀腫瘤鉬靶片上的典型表現為光滑､多葉狀的佔位,與纖維腺瘤類似,因此具有疑似腫物的患者通常需要進一步超聲檢查。超聲下葉狀腫瘤通常表現為實性､低回聲的局限性腫塊,同時囊性成分的出現增加了對葉狀腫瘤的懷疑｡

MRI在葉狀腫瘤檢查和隨訪方面的價值尚不清楚｡一項關於30例活檢確診為葉狀腫瘤的回顧性分析顯示,惡性葉狀腫瘤MRI表現為邊界不規則的局限性腫塊,T1加權象高信號,T2加權象為低信號｡

值得注意的是,良性葉狀腫瘤較惡性葉狀腫瘤有更顯著的強化,這與乳腺腺癌不同｡當葉狀腫瘤的診斷在針芯活檢已經明確時,MRI檢查有助於確定腫瘤範圍及術前評估｡

顯微鏡下,葉狀腫瘤的細胞形態從類似良性纖維腺瘤至高級別的肉瘤不等,間質成分是與纖維腺瘤鑑別的關鍵成分,且可分辨葉狀腫瘤的良惡性。

大樣本分析顯示,50%以上的葉狀腫瘤屬於良性,大約25%的葉狀腫瘤為惡性｡良性葉狀腫瘤通常為間質細胞少量增生伴較小的細胞異型性,腫瘤邊界清晰,有絲分裂率≤4/10高倍鏡視野(highpowerfield,HPF),通常不伴有間質增生｡

交界性腫瘤細胞異形性更大,顯微鏡下邊界浸潤,有絲分裂率為5~9/10HPF,缺乏間質增生｡惡性葉狀腫瘤具有顯著的間質細胞增生,腫瘤邊緣浸潤,有絲分裂率更高(≥10/HPF),且伴有間質的過度增生｡

由於惡性間質成分是腫瘤的主要組成,因此間質的過度增生常伴隨著侵襲性行為,許多臨床報導中惡性轉移性葉狀腫瘤具有多於一種肉瘤樣成分的過度增生,包括脂肪肉瘤､橫紋肌肉瘤､軟骨肉瘤及其他未明確分類的肉瘤｡

本例患者復發術後病理顯示伴有纖維肉瘤成分,且細胞異型性更大,符合轉移的規律｡腫瘤的組織學分級與其生物學特性密切相關,良性葉狀腫瘤術後有局部復發的可能｡交界性腫瘤不但易局部復發,還有較小的遠處轉移風險;而惡性腫瘤遠處轉移概率更高｡

據文獻報導,良性､交界性及惡性葉狀腫瘤在亞洲人群的復發率分別為10.9%､14.4%及21.6%左右,而惡性腫瘤的遠處轉移率約9%,最常轉移至肺､骨､腦等器官｡

由於葉狀腫瘤較為少見,治療原則基本上是基於回顧性分析及短篇報導,治療方式更傾向於乳腺肉瘤而不是浸潤性導管癌｡

外科完全切除是葉狀腫瘤的標準治療手段,多項研究建議切緣至少1cm,寬切緣可使良性葉狀腫瘤的局部復發率降低8%,使交界性和惡性腫瘤降低21%~36%｡

當未達到理想的切緣時,復發率會明顯增高｡由於腋窩淋巴結很少受累,因此手術中腋窩淋巴結通常不做常規切除｡

對於一部分即使全乳腺切除也達不到1cm的寬切緣病例,建議行術後輔助放療,能夠一定程度上減少復發率｡但放療的指徵需要更多的研究數據支持｡

本例患者採用以手術為主的治療方式,兩次手術切除淋巴結均為陰性,初次及再次手術時,腫塊均較大且與周圍組織粘連,初次手術後未行任何輔助治療,短期內(10個月)發生復發,且再次手術後1個月內復發｡

輔助化療的作用存在很大爭議,目前尚沒有隨機對照研究顯示輔助化療在葉狀腫瘤中的作用｡一項包含28例惡性葉狀腫瘤的觀察性研究比較了術後輔助多西他賽+達卡巴嗪化療和術後觀察組的生存情況｡

結果顯示,兩組的無復發生存期不存在顯著差異｡然而,由於樣本量太小,因此研究存在一定偏倚｡

本例患者復發時採取了IAP方案化療及經皮右肺腫塊局部氬氦刀冷凍消融術,期間腫塊稍縮小,但未達到部分緩解的標準｡儘管在一部分腫瘤的上皮成分中內分泌受體表達陽性｡但總體上,內分泌治療在葉狀腫瘤中無效｡

大部分良性和交界性葉狀腫瘤可通過外科手術治癒,而惡性葉狀腫瘤的5年生存率僅為60%~80%｡

研究顯示,惡性葉狀腫瘤的局部復發時間比良性或交界性腫瘤更短｡局部復發的最佳治療方法是再次保證寬切緣的局部手術切除或是乳腺切除術,術後可行輔助放療防止再次復發｡對於無法行局部切除的腫瘤,可選擇姑息性放療｡

13%~40%的惡性葉狀腫瘤可發生遠處轉移,最常見的轉移部位是肺和骨骼｡發生遠處轉移後,中位總生存期在30個月左右｡參照肉瘤的治療,發生肺轉移時,在技術可行的情況下可行肺部病灶切除｡

對於不可切除的病灶,則基於軟組織肉瘤相關指南行全身化療｡鑑於本例患者的特點及預後,筆者認為當惡性葉狀腫瘤手術切緣不夠或無法手術切盡時,術後高危區域的放療至關重要,以儘可能減少局部復發｡

惡性葉狀腫瘤侵襲性較大,倍增時間短,術後需密切隨訪｡對於局部復發的腫瘤,局部治療顯示出一定效果,在腫瘤可控制時期,可採用再次手術､局部氬氦刀及立體定向放療等治療方式,儘可能控制腫瘤進展並延長生存期｡

總的來說,葉狀腫瘤按不同分類,生物學行為及預後存在很大差異;治療方面,手術是主要治療手段,復發及遠處轉移的惡性葉狀腫瘤預後較差,放療及化療效果甚微,希望今後有更多的臨床研究可供參考｡

來源：汪洋,張群. 乳腺惡性腫瘤術後復發1例, 臨床腫瘤學雜誌.

(本網站所有內容，凡註明來源為「醫脈通」，版權均歸醫脈通所有，未經授權，任何媒體、網站或個人不得轉載，否則將追究法律責任，授權轉載時須註明「來源：醫脈通」。本網註明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯繫我們。)