曹雄，藺瑞江，李仁鵬，張瑜，韓彪
蘭州大學第一醫院 胸外科（蘭州 730000）
基金項目：甘肅省青年科學基金（1606RJYA283）
引用本文：曹雄, 藺瑞江, 李仁鵬, 張瑜, 韓彪. 多學科診療模式在非小細胞肺癌手術治療過程中的應用價值. 中國胸心血管外科臨床雜誌, 2019, 26(8): 780-783. doi: 10.7507/1007-4848.201811005
摘要
目的 探討多學科診療模式在非小細胞肺癌手術治療過程中的臨床應用價值。方法 回顧性分析蘭州大學第一醫院 2014 年 1 月至 2018 年 5 月收治的經胸腔鏡輔助下（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）行肺葉切除術的非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者 80 例的臨床資料，其中男 56 例、女 24 例，年齡（59±10）歲；經多學科討論（multidisclplinary team，MDT）後行手術患者 35 例，單一科室診治模式下手術患者 45 例。比較兩組患者臨床效果。結果 同單一科室診療模式相比，MDT 模式下行胸腔鏡下肺葉切除的非小細胞肺癌患者在手術時間、術中出血量、胸腔引流量、術後引流時間、住院天數、住院費用及肺不張、感染、術後胸腔出血等併發症發生率方面的差異有統計學意義（P<0.05），而在術中中轉開胸比例及切口延遲癒合、術後肺漏氣的發生率方面差異無統計學意義（P>0.05）。結論 MDT 模式能夠減輕非小細胞肺癌手術治療的患者手術創傷、促進患者快速康復，值得在臨床推廣應用。
正文
肺癌是全球發病率和死亡率最高的惡性腫瘤，其中非小細胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最常見的病理類型，約佔肺癌總數的 80%[1-2]。在NSCLC的治療中，手術治療、放化療、靶向治療是最常見的治療手段，根據以往治療經驗及相關文獻報導，患者的 5 年生存率仍然較低[3-5]。20 世紀 90 年代以來，多學科診療模式的興起，使得腫瘤治療有了新的進步。多學科協作討論（MDT）可在短時間內為患者提供高質量的診斷、臨床決策及治療方案[6-7]，從而最大限度發揮各學科專業技能，使患者得到最佳的治療策略[8]，促進患者康復，指導患者預後。本次研究通過比較常規單一學科治療模式下及 MDT 參與下 NSCLC 患者行胸腔鏡輔助下肺葉切除手術治療過程中患者的臨床資料，來探究 MDT 在 NSCLC 患者手術治療過程中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集蘭州大學第一醫院從 2014 年 1 月至 2018 年 5 月收治的 80 例行胸腔鏡下單孔肺葉切除的 NSCLC 患者 80 例，患者術前均經穿刺活檢或纖維支氣管鏡病理活檢證實，並行胸部增強 CT 提示鎖骨上及對側肺門及縱隔未發現腫大淋巴結，全身骨掃描、頭顱、腹部 CT 均未發現遠處轉移病灶。其中常規單一學科診療下手術治療患者 45 例，MDT 討論模式下行手術治療患者 35 例，男 56 例、女 24 例，平均年齡（59±10）歲；鱗癌 49 例，腺癌 31 例；病變部位左肺 37 例，右肺 43 例，患者一般情況差異無統計學意義（P>0.05）。患者納入標準：（1） 年齡 20～80 歲；（2）確診 NSCLC 患者；（3） 腫瘤直徑≥2 cm，腫瘤分期<Ⅲa 期；（4）均行電視胸腔鏡手術（VATS）下單孔肺葉切除加縱隔淋巴結清掃術。排除標準：（1） 排除心、腎、腦等重要臟器疾病且不能耐受手術者；（2）排除肺炎、肺良性腫瘤等疾病或其他腫瘤及遠處轉移等無手術適應證者。此研究經我院倫理審查委員會批准（LDYYLL 2019-210）。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
取 MDT 模式下手術治療患者為試驗組，常規單一學科診療下手術治療患者為對照組。兩組患者術前均霧化吸氧，指導心肺功能鍛鍊，控制基礎疾病，停止吸菸至少 1 周。術前常規完成胸部 CT 平掃及增強、頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、全身骨顯像、心臟彩超、心電圖、全腹部 CT 或彩超、常規肺功能及彌散功能、血氣分析等檢查，排除遠處轉移，評價心肺功能。術前均禁食 12 h，禁水 4 h，術前 30 min 常規使用抗生素靜滴及導尿處理。試驗組患者術前 3 d 經腫瘤內科、胸外科、呼吸科、麻醉科、影像科、等 MDT 討論小組進行討論，針對患者術前資料評估討論術中及術後可能發生的情況，包括患者一般狀況、麻醉意外、心腦血管系統及呼吸系統可能發生的併發症及術後併發症、是否需要轉入 ICU、置管情況、術後快速康復策略並指導術後後續治療，對照組進行常規術前準備及護理。
1.2.2 手術方式
手術麻醉均採取全身麻醉下氣管插管，試驗組手術切口位置、大小、淋巴結清掃範圍依據 MDT 討論結果決定，對照組患者均採取上、中腋前線第 4 肋間、下葉第 5 肋間單切口，兩組患者均行 VATS 下肺葉切除術加淋巴結清掃，術中給予常規液體量補充。
1.2.3 術後治療
術後均留置 12Fr 胸腔引流管；術後常規配置相同劑量 PCIA 鎮痛裝置；術後第 1 d、3 d、出院前 1 d 常規複查胸部 X 線片及胸腔積液超聲；術後均進行肺功能康復鍛鍊及機械輔助排痰；術後第 1 d 均囑進普食。同時，試驗組根據術前 MDT 對患者年齡、術前心臟超聲、肺功能、心肺病史、高血壓史、吸菸史等資料的分析，制定與指導個體化術後治療策略。
1.3 檢測及觀察指標
（1）手術時間；（2）術中中轉開胸比例；（3）術中出血量；（4）術後併發症發生率；（5）術後 3 d 胸腔積液量（以胸腔積液超聲為準）及拔管時間；（6）住院時間；（7）住院費用。
1.4 統計學分析
採用 SPSS 20.0 軟體進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較採用 t 檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較採用 χ2 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者基線資料比較
兩組患者基線資料如年齡、性別、吸菸史、病理類型、病變位置、病理分期等差別均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
2.2 兩組患者觀察資料對比
兩組患者均順利完成手術，無死亡。兩組患者手術時間、術中出血量、術後胸腔積液量、術後拔管時間、住院時間、住院費用差異均有統計學意義（P<0.05），試驗組均優於對照組，而兩組術中中轉開胸比例差異無統計學意義（P=0.45），見表 2。
2.3 兩組患者術後併發症發生情況比較
術後患者切口癒合等級為 Ⅱ/乙、Ⅱ/丙視為延遲癒合，術後胸腔引流血性液體>500 mL/d 視為胸腔出血，術後第 1 d 起囑患者屏氣引流管有明顯氣泡視為肺漏氣。在術後併發症的發生率方面，試驗組肺不張、感染、術後胸腔出血的發生率低於對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而在切口癒合、術後肺漏氣的發生率方面差異無統計學意義（P>0.05），見表 3。
3 討論
20 世紀 90 年代以來美國安德森腫瘤中心率先提出多學科診療模式，並逐漸成為惡性腫瘤治療的國際趨勢[1, 9]。相比單一學科的診療模式，MDT 模式可有效解決傳統診療模式中治療隨意性強、過程單一、時機把控不準確等問題，提高治療效率[10]。2009 年美國臨床腫瘤學會首次提出針對晚期 NSCLC 的 MDT 綜合診療模式，而在國內，關於 NSCLC 早期手術治療過程中 MDT 模式的應用還不甚廣泛，相關文獻報導也較少，但已有學者曾報導 MDT 可延長肺癌患者生存周期[11]。近年以來，隨著快速康復外科（fast track surgery，FTS）理念的興起，手術創傷得到進一步減輕，胸外科微創技術更加進步[12-15]。在此基礎之上，MDT 模式的理念下減輕患者創傷、促進更好的醫療手段等目的同樣符合 FTS 加速患者康復的理念。因此，在當代 NSCLC 的外科治療中，MDT 的作用是不可忽視的。本次研究在胸部微創外科治療的基礎上分析了術前 MDT 在 NSCLC 手術治療過程中的作用與影響，對 MDT 在肺癌外科治療過程中的應用療效進行研究與討論。
在住院資料的對比方面，術前經 MDT 討論後的患者手術時間明顯縮短。術前 MDT 討論是在內外科的不同角度由相關專家綜合考慮做出的治療選擇，對麻醉方式、手術入路、切除方式、切除範圍等進行探討，理智地將各種治療手段結合與互補，使患者得到最高效的治療策略，達到準確切除病變，同時創傷最小的目的，有效縮短手術時間。同樣，術前病情的準確評估與手術時間的縮短，可使手術醫師做到減少無效與低效操作，減少出血量，此研究MDT 組術中出血量同樣少於對照組。在術後臨床資料方面，胸腔積液量與拔管時間的對比方面，MDT 組同樣優於對照組。MDT 術前討論不但涉及到手術治療，同樣在術前根據患者心臟超聲、基礎疾病、吸菸史、高血壓史等對術後治療進行個體化指導，在術後用藥的選擇、術後液體量補充、基礎疾病的控制等方面進行綜合考慮與決定。這樣既達到了快速康復的目的，又使患者得到了最有效的治療，節省了醫療成本。本次研究中，在住院天數和住院費用方面，MDT 組同樣優於對照組。
在術中中轉開胸的比例方面，兩組差異無統計學意義（P=0.45）。曾有學者報導，VATS 下肺葉切除術中轉開胸的比例為 2%～23%[16-17]，其中淋巴結因素仍是最常見的原因[18-19]。淋巴結與血管、支氣管的粘連導致游離不暢常需中轉開胸以保證手術安全。在本次研究中，MDT 組 2 例患者術中轉開胸原因均為淋巴結粘連，而對照組 6 例中轉開胸中，3 例為淋巴結粘連，2 例為不可控出血因素，1 例為胸膜腔粘連因素。在 8 例中轉開胸的患者裡，淋巴結因素佔比最高（63%）。在 VATS 下的手術過程中，肺門淋巴結的清掃仍是操作難點之一。如何在 FTS 理念的基礎上聯合多學科診療模式，進一步減輕創傷，同時有效做到肺門疑難淋巴結清掃，需胸外科醫師進一步探討和研究。
而在術後併發症的發生率方面，MDT 組在術後肺不張或感染、術後胸腔出血方面的發生率低於對照組（P<0.05），但在切口延遲癒合及肺漏氣的發生率方面差異無統計學意義（P>0.05）。術後併發症的發生原因是多樣的。曾有學者報導，高齡、術前併發症、手術時間、術中出血量、住院時間等均是其獨立危險因素[20]。在 VATS 下肺癌根治術中，過長的手術時間、術後放置引流管、術後胸腔積液等均是導致術後感染或肺不張的危險因素，而術中胸腔內創傷的大小、術中止血的程度則與術後出血有關。本次研究顯示，MDT 在手術時間、住院時間、術中出血量、胸腔積液量、拔管時間等方面均優於單一學科診療模式，因此相關併發症的發生率也低於對照組。術後肺漏氣的發生常因術中對正常肺組織牽拉破壞過多、術中切割肺裂結紮不徹底導致，而術後切口癒合則有關營養狀況、年齡、感染、切口大小等因素。在本次研究中，兩組該兩項發生率差異暫無統計學意義。受樣本量及住院資料的限制，該兩項併發症可待後續學者進一步研究。
綜上，相比單一學科診療模式，MDT 模式下對 NSCLC 手術治療的患者，能夠有效減輕手術創傷、促進患者術後康復、節約醫療資源、達到快速康復的目的，值得在臨床推廣應用。
參考文獻：略。