康愛管家-抗癌管家提示：與非小細胞肺癌相比，小細胞肺癌患者常常感覺自己「不被重視」。肺癌治療頻頻獲得突破，新藥頻出，但「熱鬧都是他們的」。小細胞肺癌在一眾肺癌中實在太特別了，以「惡性程度高、治療手段有限」著稱，治療進展緩慢。但這也絕不代表沒有進展。
近兩年來，多個小細胞肺癌免疫治療一線方案獲批。前段時間，小細胞肺癌二線用藥也時隔24年迎來了新藥Lurbinectin。中國臨床腫瘤學會(CSCO)更是發布了首個專門針對小細胞肺癌的診療指南，要知道，舊版指南中非小細胞肺癌和小細胞肺癌是混在一塊的，小細胞肺癌只佔很小的一部分。
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作為指導中國癌症臨床診療的權威指南，《CSCO小細胞肺診療指南》不但與時俱進地收錄了最新的免疫治療進展，還更新了許多非小細胞肺癌患者感興趣的內容，例如轉化性小細胞肺癌(也就是由非小細胞肺癌轉化為小細胞肺癌)、複合型小細胞肺癌等。趕快來一起看看吧~
一、為「同步放化療」正名，放療早用早好
對於超過T1-2N0的局限期小細胞肺癌患者，2019版指南中僅將同步放化療作為II級推薦，新版指南則正式將同步放化療作為標準治療。
最新III期隨機對照研究驗證，實行同步放化療優於序貫放化療。並且，加拿大一項研究比較在化療第 2 與第 6 周期開始放療的療效，發現早期放療可提高局部和全身控制率，獲得更長的生存期。
因此，胸部放療應在化療的第 1~2 個周期儘早介入，對於特殊的臨床情況，如腫瘤巨大、合併肺功能損害、阻塞性肺不張等，可考慮2個周期化療後進行放療。
二、一線治療迎來免疫方案，腦轉移也可用
廣泛期小細胞肺癌迎來了多個免疫治療一線方案：
對於無局部症狀無腦轉移患者，新增了「阿替利珠單抗+依託泊苷+卡鉑4周期後阿替利珠單抗維持治療「（I級推薦）和「度伐利尤單抗+依託泊苷+卡鉑或順鉑4周期後度伐利尤單抗維持治療」方案（III級推薦）。對於伴腦轉移無症狀患者，新增「先阿替利珠單抗+EC方案，後全腦放療」（I級推薦）和「先度伐利尤單抗+依託泊苷+卡鉑或順鉑方案，後全腦放療」（III期推薦）方案。對於伴腦轉移有症狀患者，新增「先全腦放療，症狀穩定後阿替利珠單抗+EC方案」（I級推薦）和「先全腦放療，後度伐利尤單抗+依託泊苷+卡鉑或順鉑方案」（III級推薦）。
靶向PD-1和PD-L1的免疫檢查點抑制劑在小細胞肺癌治療中顯示出良好的臨床活性。2020年2月我國國家藥品監督管理局(NMPA)基於IMpower133研究的結果，抗癌管家-康愛管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。正式批准PD-L1抑制劑阿替利珠單抗+依託泊苷/卡鉑一線治療廣泛期小細胞肺癌的適應證。
Impower133研究是一項阿替利珠單抗+依託泊苷/卡鉑對比安慰劑+依託泊苷/卡鉑一線治療廣泛期小細胞肺癌療效和安全性的III期研究。結果顯示，與標準治療相比，阿替利珠單抗+依託泊苷/卡鉑：
中位總生存期延長2個月(12.3個月 vs 10.3個月)；並顯著提高了12個月(51.9% vs 30.9%)和18個月(34.0% vs 21.0%)的總生存率；中位無進展生存期也從4.3個月延民到5.2個月，疾病進展風險降低23%；且兩組患者3/4級AE的發生率相似。
另外一種PD-L1抑制劑度伐利尤單抗聯合化療一線治療廣泛期小細胞肺癌的研究也同樣取得成功。
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三、小細胞肺癌的二線、三線治療
儘管小細胞肺癌對於初始治療非常敏感，但大多數的小細胞肺癌患者在初始治療後出現復發及耐藥。這些患者接受二線治療的有效率很大程度取決於初始治療結束至復發的時間間隔，但多數患者二線治療也能顯著緩解症狀。
距離一線治療結束6個月內復發或進展者，推薦二線治療選擇拓撲替康(I級推薦)，或者伊立替康、吉西他濱、紫杉醇或長春瑞濱寄(II級推薦)。距離一線治療結束＞6個月復發或進展者，可選擇初始治療方案。但對於既往阿替利珠單抗或度伐利尤單抗維持治療>6個月後復發的患者，不推薦重新使用PD-L1抑制劑+化療的聯合方案，建議可使用卡鉑+依託泊苷或順鉑+依託泊苷方案。
對於三線治療，安羅替尼由II級推薦變為I級推薦，同時新增帕博利珠單抗單藥方案(II級推薦)。
四、轉化性小細胞肺癌的治療
在非小細胞肺癌疾病進程中，組織學類型可轉化為小細胞肺癌，統稱為轉化性小細胞肺癌。前不久，我們就出過一篇文章專門講這一類肺癌（可怕！非小細胞肺癌竟會轉化為小細胞肺癌！）。
轉化性小細胞肺癌是EGFR突變患者耐藥機制之一，主要發生在攜帶EGFR敏感突變經EGFR抑制劑治療之後耐藥的肺腺癌患者，發生率5%~14%，一般發生在靶向治療後的14~26個月。抗癌管家-康愛管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。大部分轉化性小細胞肺癌保留了原有肺腺癌的基因突變(約佔83.3%)和小細胞肺癌的基因特徵，如TP53和RB1的缺失突變及P1K3CA突變等。
患者一旦發生小細胞肺癌轉化，疾病往往進展較快，總體預後欠佳，中位生存期6.0-10.9個月。目前最佳的治療策略仍在探索中，可根據EGFR抑制劑治療後進展模式選擇相應治療策略：
對於EGFR抑制劑耐藥後出現系統性快速進展的轉化性小細胞肺癌，選擇標準的小細胞肺癌化療方案；孤立病灶進展的轉化性小細胞肺癌可採用原EGFR抑制劑或標準的小細胞肺癌化療方案和局部治療；系統性緩慢進展的轉化性小細胞肺癌，可採用標準的小細胞肺癌化療方案±原EGFR抑制劑治療。
五、複合型小細胞肺癌的治療
複合型小細胞肺癌，即小細胞肺癌和非小細胞肺癌的成分混合，其中非小細胞肺癌成分可以為鱗狀細胞癌、腺癌、大細胞癌等等，混合成分可以是一種也可以是多種。
複合型小細胞肺癌的治療方案參照純小細胞肺癌。同時，
對於治療後病灶縮小者，建議進行多學科團隊討論，臨床判斷可完全切除者，可考慮手術治療；對於合併腺癌成分的，建議進行基因檢測，伴有驅動基因突變者，可考慮靶向治療；治療耐藥後建議積極活檢。
六、NCCN指南關於小細胞肺癌的更新
雖然CSCO頒布了首個小細胞肺癌診療指南，但僅限於國內；國際NCCN指南更新日新月異，下面我們來看看2020 年版NCCN指南針對小細胞肺癌有哪些更新呢？
完全切除術的患者應接受術後系統治療，無淋巴結轉移的患者僅接受系統治療即可；有淋巴結轉移的患者，N1淋巴結轉移的患者，術後可考慮行縱隔放療；N2或N3淋巴結轉移的患者，應接受術後同步或序貫系統性治療和縱隔放療；廣泛期小細胞肺癌伴無症狀腦轉移患者：首先進行系統治療，完成初始的系統治療後進行全腦放療；進行全腦放療前，應每2個周期系統治療後以及在治療結束後均進行腦部MRI(首選)或CT掃描評估腦部轉移灶情況，如果在系統性治療期間出現疾病進展，則立即開始行全腦放療；廣泛期小細胞肺癌新增一線治療首選方案：度伐利尤單抗聯合化療(依託泊苷+順鉑/卡鉑)，隨後度伐利尤單抗維持治療。
總體來說，CSCO指南與NCCN指南如出一轍，只是度伐利尤單抗聯合化療治療廣泛期小細胞肺癌尚未在中國獲批。相信在不久地將來，我們就會見證度伐利尤單抗在國內的上市。
免疫治療的迅猛發展拉開了小細胞肺癌治療的新篇章，抗癌管家-康愛管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。顯著延長了小細胞肺癌患者的生存時間；CSCO關於小細胞肺癌指南的頒布更是對國內各地區小細胞肺癌患者提出了全面細緻的實踐指導。小細胞肺癌，未來可期！
本文轉自肺癌康復圈（由「抗癌管家網站-康愛管家」轉載分享）
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