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本文目錄
a. 如果確定是廣泛期，則可以選擇進一步的分期評估。然而，所有患者都應行腦成像檢查，MRI（首選）或增強CT。
b. 見小細胞肺癌的體徵和症狀（SCL-A）。
c. 見病理學檢查原則（SCL-B）。
d. 對於發現腦轉移，腦MRI比CT更敏感，優選於CT。
e. 如果沒有行PET/CT，行骨掃描可以用來識別轉移。對於PET/CT檢測到的改變分期的病灶，建議進行病理確認。
f. 不抽菸的廣泛期SCLC患者可以考慮做分子分型，不僅有助於明確診斷，而且有助於尋找合適的治療靶點。
g. 雖然大多數肺癌患者的胸腔積液都是由腫瘤引起的，但也有少數患者的胸水多次行細胞病理學檢查未發現腫瘤，且是非血性和非滲出性胸水。當這些因素和臨床判斷表明積液與腫瘤無關，應排除積液作為分期因素。心包積液的分類使用相同的標準。
h. 選擇標準包括：外周血塗片有核紅細胞、中性粒細胞減少、或血小板減少，提示骨髓浸潤。
i. 見手術切除原則（SCL-C）。
j. 縱膈分期方法包括縱隔鏡檢查、縱隔切開、支氣管內或食管超聲引導活檢、和電視胸腔鏡。如果內鏡淋巴結活檢陽性，則不需行其它的縱隔分期。
k. 如果患者不是手術切除候選者或如果是尋求非手術治療，則不需要病理縱隔分期。
i. 見手術切除原則（SCL-C）。
j. 縱膈分期方法包括縱隔鏡檢查、縱隔切開、支氣管內或食管超聲引導活檢、和電視胸腔鏡。如果內鏡淋巴結活檢陽性，則不需行其它的縱隔分期。
k. 如果患者不是手術切除候選者或如果是尋求非手術治療，則不需要病理縱隔分期。
l. 一些選擇性的患者，可能會接受「全身治療/放療」作為手術的替代方案。
m. 見系統性治療原則（SCL-E）。
n. 見放射治療原則（SCL-F）。
o. 對於接受輔助「全身治療±放療」 的患者，只有在輔助治療（SCL-6）完成後才應進行療效評估；在輔助治療期間不要為了評估療效重複掃描。
p. 對於接受「全身治療+同步放療」的患者，只有在初始治療（SCL-6）完成後才進行療效評估；在初始治療期間不要重複掃描以評估療效。對於單純接受全身治療或全身治療後序貫放療的患者，應在每2個周期全身治療後及治療結束時行胸/腹/盆腔增強CT以評估療效（SCL-6）。
m. 見系統性治療原則（SCL-E）。
n. 見放射治療原則（SCL-F）。
q. 見支持治療原則（SCL-D）。
r. 腦MRI（首選）或增強CT應在每2個周期的系統治療後重複進行，直到啟動腦放療或系統治療完成，以先到者為準（見 SCL-6）。如果在接受系統治療時腦轉移進展，應在系統治療完成前開始腦放療。見放射治療原則（SCL-F）。
s. 在全身治療期間，在每2–3個周期全身治療後以及在治療結束時進行胸/腹/盆腔增強CT以評估療效（SCL-6）。
b. 見小細胞肺癌的體徵和症狀（SCL-A）。
d. 對於發現腦轉移，腦MRI比CT更敏感，優選於CT。
n. 見放射治療原則（SCL-F）。
t.見NCCN癌症生存者指南。
u. 對於全身狀況差或神經認知功能受損的患者不推薦使用。在前瞻性試驗中觀察到，老年人（≥60歲）在接受PCI治療後認知功能下降的機率增加；與密切監測相比，PCI的風險和獲益應與這些患者仔細討論。
v. 在已經進行完全切除、病理分期為I-IIA（T1-2,N0,M0）的SCLC患者中，接受PCI的獲益情況尚不清楚。參見「手術切除原則」（SCL-C）。
w. 在一些經篩選的全身治療後緩解的患者（特別是殘留胸部病灶和小體積胸外轉移灶），序貫行胸部放療。
m. 見系統性治療原則（SCL-E）。
n.見放射治療原則（SCL-F）。
q.見支持治療原則（SCL-D）。
x.見NCCN姑息治療指南。
y. 在每2–3個周期的全身治療後，應該進行胸/腹/盆腔增強CT以評估療效。
a. 有使用順鉑的禁忌症或無法耐受順鉑。
b. 用PD-1/PD-L1抑制劑治療的禁忌症可能包括活動性或先前確診的自身免疫性疾病和/或同時使用免疫抑制劑。
c. 後續系統性治療指的是二線和二線以上治療。
d. 不推薦復發患者在復發時使用阿特珠單抗或度伐利尤單抗維持治療。
•肺癌放射治療的一般原則——包括常用的縮略語，臨床標準和專業技能以及質量保證；放射治療模擬、計劃、實施的原則——這些都包含在NSCLC指南中（見NSCL-C）並且也都適用於SCLC的放射治療。•作為根治性或姑息性治療，在所有分期的非小細胞肺癌中放療均有一定地位。放射腫瘤學作為多學科評估或討論的一部分，對所有患者在確定治療決策的早期就應該加入考慮。•為了達到最大的腫瘤控制和最小的治療毒副反應，現代放療的最重要的內容包括：合適的模擬定位，精確的靶區勾畫，適形的放療計劃以及保證放療計劃的精確實施。放療實施至少應為CT引導下的三維適形治療。應該使用多靶區，所有靶區每天都要接受照射治療。•當需要達到足夠的腫瘤劑量而又要顧及正常組織的閾值時，就需要採用更先進的技術。這些技術包括（但不僅限於）：四維CT和/或PET-CT模擬定位，IMRT/VMAT，IGRT以及制動策略。在同步化療/放療的背景下，IMRT是比三維適形EBRT更為優先的選擇，因為毒副作用更少。質量保證措施是必不可少的，涵蓋於非小細胞肺癌指南當中（見NSCL-C）。●有用的參考文獻包括美國放射學會相應的標準：http://www.acr.org/quality-safety/appropriateness-criteria▸ I-IIA（T1-2，N0，M0）患者肺葉切除後發現累及局部淋巴結，病理分期為N2的建議行術後放療，N1的可以考慮術後放療，同步或序貫化療。NSCLC術後放療的原則包括靶區體積和劑量推薦。▸一些因全身狀況無法耐受手術或決定不進行手術的選擇性I-IIA期（T1-2,N0,M0）小細胞肺癌患者，可能適合行原發腫瘤立體定向消融放療（SABR），接著行輔助性全身治療。小細胞肺癌的SABR原則與非小細胞肺癌相似（參見NCCN非小細胞肺癌指南：NSCL-C）。▸時間：同步放化療是標準的推薦方案，優於續貫化放療，在化療1個周期或2個周期後應儘早開始放射治療（1類證據）。從任何治療開始後到放射治療結束的時間越短與生存率的提高是明顯相關的。▸靶區的確定：在制定放療計劃時，放療靶區體積的確定應該基於治療前的PET掃描和CT掃描而獲得。PET-CT圖像最好在治療前4周內或最晚不超過8周內獲得。理論上，PET/CT的體位應該與治療時的體位保持一致。▸傳統意義上臨床未被累及的縱隔淋巴結一直都包含在放療靶區內，而未受累及的鎖骨上淋巴結⼀般不包含在靶區中。對選擇性淋巴結照射的認識正在轉變。幾個大綜系列的研究，既包括回顧性又包括前瞻性研究，提示因選擇性淋巴結照射而遺漏的淋巴結導致孤立的淋巴結復發的機率是很低的（0-11%，大部分小於5%），尤其是當使⽤PET分期/靶區確定時（復發率為1.7%-3%）。在當今的前瞻性臨床試驗中選擇性淋巴結照射⼀直忽略（包括CALGB30610/RTOG0538和EORTC 08072 CONVERT試驗）。儘管不是所有試驗的目標靶區都包括同側肺門，但這些試驗間的差異是合理的。▸對於在放療前行全身化療的患者，腫瘤靶區（GTV）可局限為化療後殘留的腫瘤區域，這樣可以避免過多的毒性。治療前就受累及的淋巴結區域（但不必是化療前的整個體積）也應該包含在內。▸劑量和時間表：對於局限期的SCLC，最佳放療劑量和時間表一直沒有得到統一。基於隨機III期試驗，INT 0096，45 Gy在3周內完成（1.5 Gy每日兩次）相比於45Gy/5周（1.8Gy/1d）是更好的（1類證據）。當使用每天兩次的分割時，治療間隔時間至少大於6個小時，使得正常組織得以修復。如果行常規分割放療，就應該達到60-70Gy的高劑量。當前隨機試驗CALGB 30610/RTOG 0538正在比較3周45GY的標準方法與7周70Gy的方法。歐洲III期隨機對照試驗（CONVERT）因沒有顯示66Gy（每日一次）優於45Gy（BID），但總體存活率和毒性相當，已經關閉了。▸對某些化療有緩解的廣泛期小細胞肺癌患者，聯合胸部放療是有益的，尤其對於胸部殘留和胸外轉移體積較小的腫瘤。研究表明聯合胸部放療具有很好的耐受性，可減少胸部症狀的復發並在某些患者還可對提高長期生存期。荷蘭CREST隨機試驗顯示，對化療有緩解的廣泛期小細胞肺癌患者，接受中等劑量的胸部放療，2年總生存期和6個月無病進展期顯著提高，儘管方案確定的主要終點「1年總生存期」沒有顯著改善。隨後的探索性分析發現鞏固性胸腔放療的優點僅限於全身治療後有殘餘胸腔疾病的大多數患者。▸鞏固性胸部放療的劑量和分割應個體化，範圍在30Gy/10f(qd)-60Gy/30f(qd)，或在該範圍內的等效方案。▸基於兩個隨機試驗，化療期間和化療後的免疫治療是一線治療方法，但這些研究不包括鞏固的胸腔RT。然而，對於選定的患者，在維持免疫治療期間或之前，可以考慮在化療免疫治療後進行鞏固的胸腔RT(沒有關於最佳順序或安全性的數據)。
•正常組織的閾值取決於腫瘤大小和位置。類似的放療處方劑量，正常組織的閾值同樣適用於非小細胞肺癌（見NSCL-C）•當執行加速放療方案時（如每天兩次），或低劑量放療（如45GY），就應該採用更加嚴格的放療劑量限制閾值。當使用超分割方案時（如3-5周），遵循CALGB 30610/RTOG0538中的脊髓限量作為指導：如對於3周內處方劑量為45GY/BID，最⼤脊髓劑量應該限定＜41Gy（包括散射）和對於更長的方案應該限定≤50Gy。預防性腦照射（ProphylacticCranial Irradiation，PCI）•對首次治療反應良好的局限期小細胞肺癌患者，PCI能夠降低腦轉移發生率以及提高總體生存率（1類證據）。對全身治療有效的廣泛期小細胞肺癌患者，PCI能降低腦轉移發生率。EORTC進行的一項隨機試驗發現PCI可以提高總體生存率。然而，日本的一項隨機試驗的初步結果發現，通過MRI確定無症狀腦轉移存在的患者，PCI總體生存率並沒有提高。所有患者應考慮通過腦影像學檢查來監測轉移瘤，不管是否接受PCI的。• PCI的首選劑量為25Gy/10f/每日1次。短程（例如，20Gy/5f）可能適用於部分選擇性的廣泛期患者。在一項大樣本量隨機臨床實驗PCI99-01中，與25Gy的劑量相比，接受36Gy照射的患者表現出更高的死亡率以及更高的慢性神經毒性反應。•神經認知功能：高齡和高劑量是影響神經系統毒性反應的重要預後預後不良因素。在RTOG 0212 試驗中年齡大於60歲的患者當中約有83%的患者在PCI後12個月後出現慢性神經毒性，對於年齡小於60歲的患者中卻只有56%（P=0.009）。對於接受PCI的患者，應避免同步化療和高劑量放療（總劑量＞30Gy）。•在初始治療的急性毒性反應後得到解決後進⾏PCI。不推薦在全身狀況差或神經認知功能受損的患者中使用PCI。•在給予PCI時，考慮在RT期間和之後加入美金剛，這已經被證明可以減少腦轉移瘤全腦放療（WBRT）後的神經認知損害。RTOG 0614研究中美金剛劑量如下：第1周（從WBRT的第一天開始），5mg，每天早晨；第2周，5mg，每天早晨和晚上，第3周開始每天早上10mg，每天晚上5mg；第4周⾄24周，每天早晨和晚上10mg。• 考慮使用IMRT保留海馬的PCI。
• 目前的隨機試驗正在評估在LS-SCLC和ES-SCLC中，單獨的MRI監測是否非劣於MRI監測加PCI對總生存率的影響，以及與全腦PCI相比，保留海馬的PCI是否能減少記憶損傷。
•腦轉移患者應接受全腦放射治療（WBRT），然而，腦轉移數量較少的患者可以考慮行立體定向放射治療/立體定向放射手術（SRT/SRS）。•WBRT的推薦劑量為30Gy/10f/每日1次。在放療期間和結束後考慮給予美金剛（參見預防性顱腦照射中美金剛的劑量推薦）。•既往接受過預防性腦照射（PCI）的患者，再次行全腦放療（WBRT）應謹慎選擇。假如有條件，首選 SRS。•對於預後較好（如≥4個月）的患者，考慮使用IMRT進行保護海馬的全腦放射治療。首選IMRT加美金剛，因為它比常規腦RT加美金剛產生更少的認知功能損傷。•其他實體瘤姑息性放療常用的劑量和分割方案（30Gy/10f，20Gy/5f，8Gy/1f），同樣適用於大多數小細胞肺癌轉移姑息治療。•適形放療技術，如調強放療（IMRT）、和/或更高劑量強度的放療（SABR/SRS）可能更適合某些特定患者（如，腫瘤與危險器官非常接近，再次放療、或預後較好）。為了推動肺癌規範化診治及創新研究，2019年12月底，由上海交通大學附屬胸科醫院、東部戰區總醫院、浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院等40餘家來自江、浙、滬、贛、閩、皖地區的醫療機構，共同成立「長三角肺癌協作組」。上海交通大學附屬胸科醫院腫瘤科陸舜教授說，臨床醫學的進步往往離不開創新研究，而在肺癌診治領域中，依然有很多問題亟待解決，其中就包括對非小細胞肺癌和小細胞肺癌的研究。成立協作組的目的，是通過設計、開展肺癌研究領域的多中心臨床試驗及轉化研究，特殊病例多中心會診等，為肺癌臨床實踐提供高級別的循證醫學證據，促進長三角地區肺癌的診療、轉化研究的創新性及前沿性，提高東部地區肺癌的診治水平和國際影響力。
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