王瑞，姚烽，陳春基，方文濤
上海市胸科醫院 上海交通大學附屬胸科醫院 胸外科（上海 200030）
通信作者：方文濤，Email：vwtfang@hotmail.com
關鍵詞：中華醫學會；指南；肺癌；外科治療
引用本文：王瑞，姚烽，陳春基，方文濤. 《中華醫學會肺癌臨床診療指南（2019 版）》外科治療解讀. 中國胸心血管外科臨床雜誌, 2020, 27(11): 1267-1270. doi: 10.7507/1007-4848.202009027
摘要
隨著胸部螺旋 CT 體檢篩查的日益普及，我國肺癌的檢出率不斷增長。《中華醫學會肺癌臨床診療指南》結合我國肺癌的特點以及國內外肺癌研究的進展，每年做一次更新。這對規範及提高胸外科醫生的臨床診治工作有極大的指導意義。指南中有關肺癌外科診治的內容主要包括：（1）Ⅰ～Ⅱ 期非小細胞肺癌的外科治療；（2）可切除的 Ⅲ 期非小細胞肺癌的外科治療模式；（3）多原發肺癌的外科治療；（4）局部可切除的小細胞肺癌的外科治療。本文基於《中華醫學會肺癌臨床診療指南（ 2019 版）》，對肺癌外科治療相關的熱點問題進行解讀。
正文
近年來，隨著胸部螺旋 CT 體檢篩查的日益普及，肺癌的檢出率呈現明顯上升趨勢。與此同時，國內外針對肺癌的治療策略在不斷更新，肺癌的病理分子特徵、診治手段的可及性以及治療效果在不同國家以及人種之間有著顯著差異。鑑於此，制定符合中國國情和中國患者特點的指南十分關鍵，這同時也對規範和提高我國各級臨床醫生的肺癌診治水平有著極大的指導性。
《中華醫學會肺癌臨床診療指南（2019 版）》[1]（簡稱 2019 版指南）是由中華醫學會雜誌社、中華醫學會腫瘤學分會、中華肺癌學院牽頭組織多學科專家完成，是對《中華醫學會肺癌臨床診療指南（2018 版）》[2]（簡稱 2018 版指南）的更新。2019 版指南整合了 1 年來國內外關於肺癌病理分子和治療手段等方面的進展，並整合學術界對 2018 版指南反饋意見，旨在為我國肺癌患者的診治提供依據和原則，幫助臨床醫師做出醫療決策。為幫助胸外科臨床醫生更好地了解最新指南內容，本文針對指南中有關肺癌外科治療部分進行解讀，內容包括：（1）Ⅰ～Ⅱ 期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的外科治療；（2）可切除的 Ⅲ 期 NSCLC 的外科治療模式；（3）多原發肺癌的外科治療；（4）局部可切除的小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）的外科治療。
1 Ⅰ～Ⅱ 期 NSCLC 的外科治療
隨著體檢中胸部螺旋 CT 的普及，越來越多的肺小結節被檢出，這改變了肺癌的疾病譜。根據美國胸部螺旋 CT 肺癌篩查研究[3]顯示，通過 CT 篩查出 Ⅰ～Ⅱ 期 NSCLC 的比例高達 62%。來自於美國 SEER（Surveillance，Epidemiology，and End Results）資料庫的研究[4-5]顯示 Ⅰ～Ⅱ 期 NSCLC 佔 19%。 CT 篩查提高了早期肺癌的檢出率，顯著降低了肺癌相關死亡率。外科手術根治性切除是 Ⅰ～Ⅱ 期 NSCLC 的首選治療手段。若患者無法耐受根治性手術，應由包括胸外科醫生在內的多學科團隊進行綜合評估最佳局部治療模式，如立體定向放療、冷凍或射頻消融等。
1.1 手術方式
2019 版指南強調根治性切除病灶，這是保證手術治療效果、準確病理分期、給患者帶來長期生存獲益的關鍵。鑑於肺葉切除的 T1 期 NSCLC 患者生存率顯著優於亞肺葉切除，解剖性肺葉切除是 Ⅰ～Ⅱ 期 NSCLC 優先推薦的標準手術方式[6-7]。對於部分中央型肺癌，在保證足夠切緣的前提下，也推薦優先行根治性袖式肺葉切除[8-9]。
近年來，亞肺葉切除越來越多地用於早期肺癌的手術治療，包括肺段切除和楔形切除，但其最佳適用人群仍處於探索當中。鑑於亞肺葉切除患者復發率及生存均差於肺葉切除，因而亞肺葉切除被推薦應用於高選擇患者人群：心肺功能無法耐受標準肺葉切除的患者；肺結節的磨玻璃成分比例>50%；惰性腫瘤（病灶的倍增時間>400 d）；浸潤前病灶（原位腺癌或微浸潤腺癌）。腫瘤細胞可通過肺泡和毛細支氣管播散到鄰近肺組織，若病灶距離切緣過近，會增加患者術後復發轉移風險。2019 版指南推薦腫瘤距離手術切緣≥2 cm 或者>病灶直徑。如果可以選擇的話，儘可能選擇肺段切除，降低患者的復發轉移風險。對於接受亞肺葉切除的患者，在心肺等功能允許的前提下，建議對患者進行肺門及縱隔淋巴結採樣，以便準確分期，方便指導術後輔助治療。
1.2 手術路徑選擇
根據手術切口可分為傳統的開胸手術、保留肌肉的微創開胸術和以胸腔鏡/機器人系統輔助的微創手術。鑑於以胸腔鏡為代表的微創手術在圍手術期併發症及術後恢復方面較開放手術具有一定的優勢，且術後長期生存方面和開胸手術相似[10-11]，因而指南推薦在不犧牲腫瘤學原則、滿足根治性切除的前提下優先推薦微創手術。另外，考慮到我國各個地區醫療技術水平發展的不均衡性，建議外科醫生可以根據自己的習慣和手術熟練程度選擇具體的手術方式。
1.3 手術切除標準
完整切除病灶是保證早期肺癌患者治療效果和提高生存率的前提。肺葉/肺段切除聯合淋巴結清掃/採樣需要達到完整切除胸腔內病灶的目的。完整切除是指包括支氣管、動靜脈切緣及病灶附近組織無任何腫瘤殘留，包括鏡下及肉眼，並且系統性清掃縱隔內各組淋巴結。若行淋巴結採樣術，最上縱隔淋巴結需為陰性。不完整切除指胸腔內存在殘留腫瘤，包括手術切緣陽性、殘留轉移的淋巴結、胸膜腔和心包轉移。另外，2019 版指南將鏡下切緣陰性以及雖行縱隔淋巴結清掃，但未達到清掃標準或最上縱隔淋巴結陽性定義為不完整切除（Rx）。
1.4 淋巴結清掃標準
規範的淋巴結採樣或清掃一方面能保證手術根治性的切除，另一方面也是準確分期，為 NSCLC 患者提供術後合理輔助治療的依據，改善患者生存。縱隔淋巴結採樣或清掃範圍是根據肺部淋巴引流規律制定的。左肺對應的縱隔淋巴結引流範圍主要包括第 4、5、6、7、8、9 組，右肺為第 2、4、7、8、9 組。肺門及肺內的淋巴結包括第 10、11、12、13、14 組。2019 版指南推薦強調應完整切除或系統性採樣縱隔內至少 3 組淋巴結。而且縱隔和肺內淋巴結清掃或採樣數量至少達到 12 個以上。正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）、超聲支氣管鏡引導下的經支氣管針吸活檢術（EBUS-TBNA）或縱隔鏡在發現縱隔淋巴結轉移方面具有較高的準確度。若術前 PET-CT、EBUS-TBNA 或縱隔鏡檢查未發現淋巴結陽性，淋巴結清掃則不能提高患者的生存率。但患者術前未行 PET-CT、EBUS-TBNA 或縱隔鏡檢查進行縱隔淋巴結分期，2019 版指南建議行系統性淋巴結清掃。影像學上肺結節表現為磨玻璃成分為主，且術中冰凍病理為貼壁生長為主的浸潤型肺腺癌，患者縱隔淋巴結轉移的可能極低，可選擇性縱隔淋巴結採樣（左側第 4、5 和 7 組，右側第 2、4 和 7 組）。
1.5 術後輔助治療
Ⅰ～Ⅱ 期 NSCLC 患者術後根據病理分期、病理亞型及高危因素，選擇是否接受輔助治療。對於 Ⅱ 期 NSCLC 患者，以鉑類為基礎的輔助化療是 2019 版指南推薦方案。對於接受根治性切除的 ⅠA 期 NSCLC 患者，術後輔助化療無生存獲益，2019 版指南建議術後定期隨訪即可。ⅠB 期 NSCLC 患者是否接受術後輔助化療目前存在一定爭議，經多學科評估輔助治療風險及獲益的患者人群，包括分化程度低、腫瘤較大（>4 cm）、胸膜侵犯等，指南建議選擇術後輔助化療。
肺腺癌組織形態上可分為腺泡、貼壁、乳頭、微乳頭、實體及黏液腺癌等病理亞型[12]。貼壁亞型為主患者預後最佳，Ⅰ 期患者術後 5 年無復發生存率超過 90%。微乳頭和實體亞型腺癌屬於復發高危因素，即使 Ⅰ 期患者，術後 5 年無復發生存僅 40%～50%[12-13]。鑑於以實體型或微乳頭為主的 ⅠB 期肺腺癌患者復發轉移風險較大，2019 版指南也建議應考慮進行輔助化療。
1.6 切緣陽性 Ⅰ～Ⅱ 期 NSCLC 的後續治療
Ⅰ～ⅡA 期的 NSCLC，無論鏡下（R1 切除）或肉眼（R2 切除）腫瘤殘留，如果患者情況允許，2019 版指南均建議再次手術達到根治目的；若無法再次手術，也可以選擇放療。再次手術聯合術後輔助化療是 ⅡB 期 NSCLC 鏡下腫瘤殘留的推薦治療手段，可以選擇同步或序貫放化療。若肉眼下可見腫瘤殘留，ⅡB 期 NSCLC 患者可選擇再次手術，術後進行輔助化療或者同步放化療。
2 可切除 Ⅲ 期 NSCLC 患者的外科治療
Ⅲ 期 NSCLC 的異質性很高，國際抗癌聯盟（UICC）第 8 版肺癌 TNM 分期將 Ⅲ 期 NSCLC 分為 ⅢA、ⅢB、ⅢC 期。指南推薦手術為主的多學科治療只限於可切除的 ⅢA 期和少部分 ⅢB 期的 NSCLC。可切除的 Ⅲ 期 NSCLC 屬於局部晚期疾病，病灶局部侵犯或淋巴結轉移，但還未擴散至全身。2019 版指南推薦的治療模式是根治性手術切除後聯合輔助治療的綜合治療體系。手術的基本原則是在完整切除腫瘤的基礎上儘可能保留肺組織。這裡主要解讀可切除類 Ⅲ 期 NSCLC。
指南推薦可切除類 Ⅲ 期 NSCLC 主要指 T3N1、T4N0～1、部分 T1～2N2 和部分 ⅢB 期（T3N2，其中 N2 為單一淋巴結轉移且直徑<3 cm）。對這部分患者，應著重評估臨床分期（可切除性評估）、手術耐受性及手術時機和方式。
2.1 臨床分期
術前臨床分期是制定可切除類 Ⅲ 期 NSCLC 治療方案的基礎，系統全身檢查及詳細評價淋巴結是否有轉移是指南重點強調的部分。胸部高分辨增強 CT 和 PET-CT（推薦有條件的患者）是評價縱隔及遠處淋巴結是否存在轉移的檢查手段。鑑於我國各個地區經濟發展水平不同，PET-CT 僅推薦用於有條件（患者個人經濟條件及當地醫療水平）的患者。增強 CT 和 PET-CT 發現的任何可疑陽性淋巴結，均建議 EBUS-TBNA 或縱隔鏡活檢確認是否有轉移，以便明確病理分期。另外，腦轉移也是術前準確分期的重點之一，目前優先推薦腦部增強磁共振成像（MRI）檢查。若無條件進行 MRI 檢查，腦部增強 CT 可作為替代檢查。
2.2 手術耐受性評估
Ⅲ 期 NSCLC 患者腫瘤侵犯範圍廣，部分患者需要進行全肺切除或袖式肺葉切除。另外，有淋巴結轉移的患者淋巴結腫大，侵犯周圍組織，手術創傷大，患者術後併發症多。因此，術前應進行全身系統性檢查，包括心肺功能評估、既往其它器官合併症（近 6 個月內有無心腦血管事件、心力衰竭等情況）。高齡患者普遍存在器官功能的衰退，目前報導的高齡肺癌患者手術數據不多，高齡患者手術應謹慎施行。
2.3 手術時機和方式
患者經過全身系統性檢查排除遠處轉移，全身器官功能能耐受手術，外科醫師可決定進行手術。推薦進行標準的肺癌根治術，包括徹底的縱隔淋巴結清掃。另外，2019 版指南強調整塊切除淋巴結。
3 同期多原發肺癌的外科治療
隨著胸部螺旋 CT 解析度的提高，同期多原發肺癌的檢出率也越來越高。體檢篩查發現的肺結節中約 20% 肺內存在多發病灶。2019 版指南對同期多原發肺癌從診斷、分期及治療方面分別做出了相應的闡述。同期多原發肺癌診斷方面為排除轉移瘤可能強調多發的病灶病理組織類型不同，或者多發病灶為原位癌。如果病理類型一致，腫瘤位於不同的肺葉上也可定義為多原發肺癌。另外縱隔淋巴結不能有轉移。考慮多原發肺癌每一處病灶的獨立性，建議針對每個病灶進行單獨的 TNM 分期。
外科手術是同期多原發肺癌的首選治療手段。外科手術要兼顧切除病灶和保留患者肺功能。在不影響患者生存的前提下，儘可能地進行亞肺葉切除，從而保留患者肺功能。若患者心肺功能較差，無法全部切除所有病灶，且病灶影像學上表現為純磨玻璃結節，建議 6～12 個月隨訪 1 次，若無變化，每 2 年隨訪 1 次。
4 SCLC 的外科治療
經過全身系統性的分期檢查明確為 T1～2N0 局限期 SCLC 患者，2019 版指南推薦手術聯合術後系統性全身治療。肺葉切除和縱隔淋巴結清掃術是推薦的手術方式。術後輔助治療包括化療（依託泊苷＋順鉑/卡鉑）和放療。術後淋巴結（N1/N2）轉移者，除了行輔助化療外，還應該行胸部放療和預防性全腦放療。
5 總結與展望
《中華醫學會肺癌臨床診療指南》結合了我國肺癌的特點和國內外肺癌研究的進展。對於 Ⅰ～Ⅲ 期可切除的 NSCLC 外科處理策略，2019 版指南相較於 2018 版指南沒有明顯更新[1-2]。本指南未來還將每年進行發布，意向性亞肺葉切除是否可以作為更多早期肺癌選擇的手術方式、新輔助靶向或免疫治療是否可以成為更為有效的 Ⅲ 期 NSCLC 的治療手段、表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑是否可以作為可切除 Ⅲ 期 NSCLC 術後輔助治療的選擇[14-15]、多原發肺癌的射頻消融治療是否可以作為外科治療的補充手段，我們期待這些胸外科醫生關注的問題會在未來的診療指南中得以回答，並希望越來越多的胸外科醫生能從本指南中受益，從而造福更多肺癌患者。
利益衝突：無。
作者貢獻：王瑞、陳春基負責論文撰寫和論文設計；姚烽負責論文內容調整、語言修改及潤色；方文濤負責論文總體設想和設計。