作者：郝雲霞，崔立剛，北京大學第三醫院超聲診斷科
星狀神經節（stellate ganglion，SG）又稱為頸胸交感神經節。1883年，Liverpool和Alexzander在實施椎動脈結紮治療癌症時誤傷了SG，卻意外獲得鎮痛的效果，從而引起人們對SG的關注。此後，外科醫師常採用頸交感神經節切除術緩解癌症患者的疼痛。1920年，人們逐漸使用藥物注射至SG周圍的疏鬆結締組織進行區域阻滯，代替手術切除，這一微創治療疼痛的方法即為星狀神經節阻滯（stellate ganglion block，SGB）。
隨著高頻超聲的發展，Kapral等於1995年在超聲引導下首次成功實施SGB，與盲探法SGB和X線、CT引導下SGB相比，超聲引導下SGB技術定位更為精準，極大地減少了併發症，迅速得以推廣。
1.SG的解剖位置及生理功能
頸部交感神經鏈包括頸上、頸中和頸下交感神經節，約80%的頸下交感神經節與T1交感神經節融合，稱為頸胸交感神經節，其外形酷似星星，又稱為SG。根據局部解剖學研究結果，將SG的大體形態分為紡錘型（31.9%）、啞鈴型（23.2%）、截斷型（21.7%）、篩孔型（14.5%）和倒L型（8.7%），其中截斷型及篩孔型與椎動脈關係密切，前者與椎動脈平行走行，後者則被椎動脈穿行而過。了解和識別這種特定的解剖形態，對於超聲引導下精準、安全的SGB具有重要的參考意義。頸胸交感神經節多位於C7~T1椎體橫突水平，大小為2.5 cm×1.0 cm×0.5 cm，其下緣不會低於T2椎體下緣。
SG位於椎前筋膜深方，其外側為前斜角肌，內側為頸長肌、食管、氣管及走行於其中的喉返神經，後方為頸椎橫突，下方為鎖骨下動脈和胸膜頂。然而，人體頸交感鏈的解剖位置和形態常發生變異，如果超聲能夠識別SG自身，而不僅單純依賴其周圍的解剖結構，則能最大限度地減少SGB併發症的出現。SG是頸部交感神經鏈中的重要部分，其節前纖維來自T1和T2的中間和外側細胞柱，在頸交感鏈神經元換元後，發出節後纖維，主要包括：隨臂叢走行分布於血管、汗腺、骨和關節的灰交通支；加入心交感叢分支；椎動脈、頸內動脈和鎖骨下動脈叢。因此，施行SGB後可以抑制其支配範圍內的交感神經活動，從而診斷和治療其支配區域的頭、頸和上肢的交感神經相關的疼痛。近年來，隨著SGB機制研究的深入，發現其對於全身性疾病的治療同樣有意義，但SGB對於具體疾病的治療機制、操作方法及有效性尚處於探索階段。
2.超聲引導下SGB的穿刺入路及藥物用量
根據頸部交感神經節的解剖位置，目前超聲引導下SGB多在C6或C7水平，穿刺路徑分為氣管旁入路和側方入路兩種。這些方式的優劣目前尚無足夠的循證醫學證據支持，但臨床上多傾向使用側方入路。進針水平：分別在C6和C7水平盲法注入美藍染料時，SG被染色的機率分別為45%和63%。
目前，超聲引導下SGB時，擇優選擇兩者之一進行穿刺，以儘可能避免發生相關併發症。進針路徑：氣管溝旁前路法：患者去枕平臥，保持頭部中立位或側臥位，並將薄枕墊於雙肩下，使頸部處於輕度過伸位，嘴微張以使頸前肌群放鬆。採用高頻線陣探頭（6~13MHz）橫斷面掃查顯示出C6橫突前結節（前結節與後結節中間有C6頸神經根穿出）或者C7橫突，並觀察確定甲狀腺、頸動脈鞘、椎動脈、甲狀腺下動脈、氣管和食管等結構。向外側儘可能推開頸動脈鞘，在氣管旁溝進針，針尖經甲狀腺外側緣進入頸長肌表面的椎前筋膜深方，回抽無血液、腦脊液或氣體後，即可注入藥物。該穿刺路徑容易損傷甲狀腺下動脈、椎動脈和食管。
胸鎖乳突肌後緣側入法和肌間溝側入法：體位、掃查設備和阻滯前準備同前，顯示出C6或C7橫突後，穿刺針經相應穿刺入路同樣到達椎前筋膜深方。該穿刺入路可以避免損傷甲狀腺、食管，儘可能避開血管和神經。但有時會由於頸內靜脈與C6或C7橫突距離過近而損傷靜脈，出現血腫，甚至難以進針。藥物種類及用量：目前SGB的經典藥物為局部麻醉藥物，如0.5%~2.0%利多卡因和0.2%~0.5%布比卡因、羅哌卡因或甲哌卡因。與盲探法SGB和X線或CT引導下SGB相比，超聲引導下SGB局部麻醉藥物的用量更少，Horner症候群出現更快。但是對於每種局部麻醉藥物的最佳和最少用量並無明確共識，有多種臨床應用方法。因對於SGB缺乏明確的理論或臨床依據，目前不推薦使用糖皮質激素、非甾體類抗炎藥物等。
3.超聲引導下SGB的適應證及禁忌證
適應證：文獻報導顯示，使用SGB術治療的病種高達120多種，但不同研究得到的有效率差別較大，可能與適應證選擇不恰當有關。目前較廣泛認可的適應證包括：
①交感神經相關的疼痛性疾病：偏頭痛、帶狀皰疹或帶狀皰疹後遺神經痛、外周動脈性疼痛（雷諾病、Burger病、糖尿病血管病變、動脈栓塞等）、腫瘤性疼痛（乳腺癌切除後疼痛）、I型和II型區域性複雜性疼痛（complex regional pain syndrome，CRPS）等。儘管第4版美國CRPS診療指南將SGB作為一線診療手段，但是缺乏高質量的隨機對照實驗證實其有效性。
②心臟疾病：室性心律失常（如先天性長QT症候群、兒茶酚胺依賴性多形性室速、心房顫動、竇性心動過速）、缺血性心肌病，但多作為輔助性治療手段，僅在藥物不良反應難以耐受時謹慎選擇。
③全身自主神經系統相關性疾病：如多汗症。其他尚有爭議的適應證包括突發性耳聾、更年期潮熱或乳腺癌術後雌激素缺乏患者出現的潮熱、創傷後應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）、原發性痛經、視網膜動脈痙攣等。禁忌證：包括目前正在接受抗凝治療或凝血功能障礙者、局部皮膚破潰感染者，與其機制有關的禁忌證包括對側氣胸或肺葉切除、嚴重慢性阻塞性肺疾病、近期發生的急性心肌梗死、房室傳導阻滯及青光眼。
4.超聲引導下SGB的療效判定
SGB術後效果的判定主要包括患者疼痛緩解程度評估和交感神經功能測定。（1）疼痛緩解程度評估包括疼痛改變百分率、休斯頓疼痛情況調查表、視覺模擬評分量表等。（2）交感神經功能評定：Malmqvist等界定了一個嚴格的SGB術成功標準，包括：①Horner症候群（同側瞳孔縮小、上瞼下垂、眼球內陷和同側面部少汗）是SG阻滯成功的重要標誌，也是最常用的標誌；②掌側皮溫升高至≥34℃；③皮膚血流量測定≥50%（雷射都卜勒血流儀）；④尺側皮膚阻抗反應消失；⑤橈側皮膚阻抗反應消失。其中符合4項視為阻滯成功。
Yamazaki等以脈搏血氧儀測定的灌注指數（perfusion index，PI）作為評估SGB術成功與否的標準，21例SGB成功的患者均出現耳垂與指間PI增加，而對側無此表現，而且PI增加與疼痛程度緩解和皮膚微循環血流量的改變成正比，提示PI可以作為評估SGB術療效的指標。Doytchinova等研究表明，皮膚交感神經活動可以正確反映SG發出的交感神經活性，使用高濾波的心電圖儀可以測量皮膚表面的交感神經活動。由於對Horner症候群的判斷較為主觀，使用PI或皮膚交感神經活動等客觀指標作為SGB術是否成功的標準是目前研究的熱點，也是臨床需求所在。
5.超聲引導下SGB的優勢及不足
超聲引導下SGB的優勢：①在椎前筋膜與頸長肌之間注射藥物，穿刺針的定位更加準確，局部麻醉藥的用量更少，避免了椎前筋膜淺方注射藥物所致迷走神經阻滯；②可以直接觀察到穿刺路徑上的所有結構，提高了操作安全性，避免損傷周圍重要結構，減少了由於各種解剖變異帶來的損傷；③避免操作者和患者受到放射輻射。超聲引導下SGB的局限性在於目前尚無超聲聲像圖直接顯示SG並引導靶向SGB的報導。此外，初學者需要掌握相關解剖結構和超聲引導下穿刺的技術，需要一定的時間和實踐經驗。
6.超聲引導下SGB可能的併發症
①超聲引導下SGB的併發症發生率較盲探法和X線引導下SGB低，但是由於SG周圍毗鄰結構複雜，本身變異較多，而且超聲引導下穿刺本身具有一定的危險性，因此仍會發生穿刺併發症。感染：非常少見。
②食管、氣管、胸膜頂損傷：氣管旁入路時更易損傷，會導致食管憩室，甚至出現縱隔炎或縱隔氣腫。胸膜頂位於SG的後方，誤傷後會導致氣胸，尤其在慢性阻塞性肺疾病患者中更易發生。
③血管損傷：穿刺針誤入血管出現血腫，多發生於SGB後2h，嚴重者會壓迫氣道導致呼吸困難；麻醉藥進入血液，引起抽搐、心臟驟停。常見的血管損傷見於椎動脈，SGB不僅容易損傷穿刺靶點位置的椎動脈，椎間孔段的椎動脈也易受到損傷。超聲引導下SGB發生椎動脈損傷引起血腫的機率為1/10萬。另外，甲狀腺下動脈走行紆曲、位置變異較大。除常見的上述2支血管，C6和C7椎體淺方還有頸升動脈、頸深動脈。
④膈神經：SGB術患者幾乎100%會出現膈神經阻滯，但正常人出現暫時性一側膈神經阻滯、膈肌癱瘓並不會出現明顯症狀，因此對於SGB阻滯膈神經的報導較少。然而，當嚴重慢性阻塞性肺疾病或其他呼吸功能不全患者（如對側肺切除或對側膈肌癱瘓者）出現膈神經阻滯後，會導致呼吸困難等嚴重後果，因此禁止行SGB術。Joeng等分別研究了仰臥位與側臥位下膈神經的位置變化，建議在施行SGB時注意膈神經的位置，並且認為側臥位施行SGB不易損傷膈神經，其效果有待更多隨機對照研究結果的驗證。
⑤迷走神經：迷走神經位於頸動脈鞘內，頸總動脈和頸內靜脈後方。超聲引導下SGB可清楚觀察到迷走神經的結構，防止其損傷。
⑥喉返神經：損傷機率為50%，若出現短暫性的聲嘶，持續數小時後好轉，可能為喉返神經阻滯。若損傷喉返神經，可表現為持續聲嘶。若患者出現異物感，通常是由於阻滯喉上神經外支或喉返神經所致。
⑦臂叢神經：部分或者完全阻滯會出現上肢麻木無力。
⑧高位硬膜外阻滯和蛛網膜下腔阻滯：高位硬膜外阻滯脊神經根，會出現雙上肢運動障礙，而局部麻醉藥誤入蛛網膜下腔時會導致全脊髓麻醉，患者出現呼吸困難、意識喪失和血壓下降，甚至呼吸停止。
7.超聲引導下SGB的前景
超聲引導下SGB技術的優勢在於監測進針路徑上的全部軟組織，避免出現穿刺併發症，同時引導穿刺進入SG所在的解剖區域。由於聲像圖沒有確認顯示SG的位置、大小、形態，超聲引導下SGB並非SG的靶向阻滯技術。Shin等報導了頸中交感神經節的聲像圖特徵，頸中神經節95%位於C6水平，與甲狀腺下動脈關係密切。既往進行的SGB是否實際為頸中神經節阻滯所帶來的治療效果，如何在超聲引導下進行更精確的SG及其節後纖維的阻滯，如何使用超聲這項可視化技術避免在頸部介入性操作中損傷SG，值得進一步研究。
來源：郝雲霞,崔立剛.超聲引導下星狀神經節阻滯技術的臨床應用[J].中國醫學影像學雜誌,2018,26(04):308-311.
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