作者：馬曉雨，張睿，張雅珊，張夢琪，宋春雨，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院麻醉科
乳腺癌是全球和中國女性發病率最高的惡性腫瘤，發病率逐年增加，我國增長率居世界首位。其病因與遺傳因素和心理因素等有關，但仍未明確。乳腺癌的治療方式多樣，如放療和化療等。自19世紀以來手術治療的應用越來越廣泛。隨著初級保健意識的提高，手術治療已成為早期乳腺癌最有效的手段之一。乳腺癌根治和改良根治術是最常用的術式。近年來腔鏡技術也應用於乳腺癌手術當中。
臨床上乳腺癌手術麻醉主要以全麻為主，因經濟原因及臨床習慣所致，國內多數醫院術後均不採取相應的鎮痛措施，故術後很多患者反映疼痛較明顯，視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）較高，患者對圍術期鎮痛滿意度不高，所以應該對乳腺癌術後疼痛管理的方式進行更加深入的研究。目前常用的鎮痛方式主要包括靜脈鎮痛、局部鎮痛、區域鎮痛和椎管內鎮痛。本文對區域鎮痛的應用進展進行綜述。目前常見的區域鎮痛包括胸部神經阻滯、肋間神經阻滯、椎旁神經阻滯、臂叢神經阻滯和星狀神經阻滯。
1.解剖基礎
理想的區域阻滯應充分了解乳腺手術相關區域的解剖和神經支配，乳房皮膚絕大部分由肋間神經支配，鎖骨上神經支配很小部分。肋間神經來源於胸椎神經，胸椎神經在離開椎間孔時分為背側支和腹側支，背側支支配背部內側的皮膚和肌肉，腹側支穿過椎旁空間並成為肋間神經，肋間神經在肋骨下緣下方的肋間隙內走行，在胸腹壁側面，穿出肌肉，形成外側皮支，分布於胸腹側壁皮膚，乳房皮膚的內側主要是由T2～T5肋間神經支配，而T1和T6的支配有個體差異，與此同時T2～T5肋間神經的外側支還能支配乳房外側，T1、T6和T7的支配也有個體變異。
乳房組織和皮膚除了受到來自肋間神經的神經支配外，上部乳房皮膚的一小部分可能受鎖骨上神經的支配，鎖骨上神經起源於頸叢淺支並在胸鎖乳突肌後緣中點穿出越過鎖骨併到達乳房的上方。
手術過程中還經常涉及乳腺周圍的肌肉組織，大部分乳房組織緊鄰胸大肌前方而胸大肌的上半部分由胸外側神經（lateral pectoral nerve，LPN）支配，而胸內側神經（medial pectoral nerve，MPN）支配胸小肌和胸大肌的下部，這些神經均由臂叢神經分支而來。
區域阻滯麻醉的選擇與手術區域的選擇息息相關，例如：（1）乳腺腫瘤切除術，根據手術是在乳頭內側還是外側進行，確定手術區域是由肋間神經的前支還是外側支支配；（2）全乳房切除術包括切除整個皮下乳房組織和不同大小的覆蓋皮膚，胸大肌的下方筋膜未被破壞，所以手術區域主要由肋間神經負責支配；（3）當要進行腋窩淋巴結清掃或前哨淋巴結活檢時，手術區域主要由肋間臂神經（T2的外側皮支）支配，可能需要追加臂叢神經阻滯。
2.神經阻滯方法
2.1 胸部神經阻滯
胸部神經阻滯可分為Ⅰ型胸神經（pectoralnervesⅠ，PecsⅠ）阻滯、Ⅱ型胸神經（pectoral nervesⅡ,PecsⅡ）阻滯、肋間臂神經（intercostal brachial nerve block，ICBN）阻滯、前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block,SAPB）和豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block,ESPB）。2018年，Kumar等研究顯示，患者接受胸神經阻滯（pectoral nerves block，PECS）複合全身麻醉能有效降低術後上肢外展時VAS評分，並減少術後鎮痛藥物曲馬多的24h使用量。另一項研究表明，PecsⅡ阻滯在第1個12h阿片類藥物消耗減少，噁心和嘔吐減少，鎮靜時間減少，24h疼痛評分降低，麻醉後護理時間和住院時間縮短。
肋間臂神經阻滯應用並不廣泛，但可減輕乳腺癌術後的長期疼痛。2017年以來，豎脊肌平面阻滯和前鋸肌平面阻滯由於鎮痛效果顯著成為臨床研究的新熱點。2016年，Forero等提出豎脊肌平面阻滯的概念並得到廣泛的應用。乳腺癌手術後，使用嗎啡進行靜脈患者自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）疼痛管理的患者中，聯合應用超聲引導下T4水平的豎脊肌平面阻滯（0.25%布比卡因20mL）能減少術後24h內嗎啡用量。
2019年，Altiparmak等研究不同濃度的布比卡因應用於豎脊肌平面阻滯對乳房切除術後鎮痛的影響，雖然不同濃度鎮痛效果均十分理想，但更高濃度（0.375%）布比卡因能更顯著降低術後24h曲馬多用量。然而Altiparmak等在2019年的另一項研究認為，與豎脊肌平面阻滯比較，改良胸肌神經阻滯（PecsⅡ）鎮痛效果更好，能更有效降低疼痛評分和曲馬多用量，並認為原因可能是未找到豎脊肌平面阻滯的最佳用藥濃度和劑量。前鋸肌平面阻滯也被證實能有效緩解患者術後急慢性疼痛，尤其是前胸壁及乳房手術，與單純傷口浸潤麻醉比較效果更明顯，但若存在放療導致前鋸肌平面硬化或腋窩淋巴結清掃中將背闊肌從前鋸肌筋膜上剝離造成的瘢痕可能會影響鎮痛效果。
聯合應用PecsI型阻滯可強化前鋸肌平面阻滯的鎮痛作用，減輕術後疼痛，減少術後24h內芬太尼和嗎啡用量和不良反應的發生率。胸部神經阻滯作為近幾年乳腺癌術後鎮痛的研究熱點，因其含有較多的阻滯方式，其最佳的阻滯方式或阻滯方式的組合還有待於進一步研究討論。
2.2 椎旁神經阻滯
椎旁神經阻滯在乳腺癌術後疼痛管理中的應用已經得到廣泛認可，超聲引導下的椎旁神經阻滯複合全麻與單純全麻比較，能夠減輕乳腺癌患者的術後疼痛和術後鎮痛藥物的使用量，減少術後不良反應，還有助於維持術中血流動力學穩定。胸椎旁神經對乳腺癌術後慢性疼痛的治療也有明顯作用。
2014年，Karmakar等對乳腺癌手術後1年的患者進行隨訪發現，應用椎旁神經阻滯儘管不能減少術後3～6個月疼痛的發生率，但能減輕術後疼痛的程度，提高患者生活質量。然而另一些學者認為，椎旁神經阻滯能減少乳腺癌患者術後急性疼痛和慢性疼痛的發生率。同時還有研究顯示，椎旁神經阻滯能通過減少阿片類藥物引起的免疫抑制作用和局麻藥本身的抗炎、抗轉移作用預防乳腺癌的術後轉移。
2.3 肋間神經阻滯
肋間神經阻滯將局麻藥物注射於肋間神經附近，以提供針對特定皮膚區域的鎮痛，因此需要多點注射才能滿足需要。腋中線水平注藥能在非重建性乳房手術和腋窩手術術中和術後提供有效的鎮痛，能減少阿片類藥物的術後用量，但當手術範圍擴大時單純應用肋間神經阻滯鎮痛效果需要進一步討論。在術後疼痛管理中聯合其他鎮痛措施應用肋間神經阻滯效果明顯，國內研究證實，超聲引導下的肋間神經阻滯複合全麻顯著提高術後鎮痛效果、降低術後不良反應發生率和術後鎮痛藥物使用率。
2.4 臂叢神經阻滯
臂叢神經通過胸外側神經、胸內側神經、胸長神經（long thoracic nerve，LTN）和胸背神經（thoraco dorsal nerve，TDN）支配乳房的感覺。鎖骨下入路和肌間溝入路的臂叢神經阻滯均能應用於乳腺癌術後鎮痛，鎖骨下入路的效果更完全，且能提供腋窩鎮痛，但在加大給藥劑量時，單純應用肌間溝入路也能達到較好效果。
2.5 星狀神經節阻滯
星狀神經節又名頸下神經節，與頸中神經節和頸上神經節共同組成頸部交感神經幹。星狀神經節阻滯已廣泛應用於三叉神經痛等疾病的疼痛治療。術前單純進行星狀神經節阻滯或聯合應用臂叢神經阻滯能有效減輕患者乳腺癌術後的神經病理性疼痛並減少併發症。星狀神經節阻滯對失眠有一定治療作用，與藥物治療比較，更能減少併發症。這一特點可用於減少乳腺癌患者術後輔助藥物治療引起的睡眠障礙，且不影響術中腦氧飽和度。
2.6 硬膜外阻滯
頸段和胸段硬膜外阻滯均可用於乳腺癌術後鎮痛，某些病例中頸段硬膜外阻滯甚至能替代全身麻醉滿足手術需要。應用於疼痛管理時，硬膜外阻滯的優勢在於能持續鎮痛。連續應用硬膜外鎮痛能減輕疼痛且減少術後鎮痛藥物用量，減少術後併發症的發生。隨著全身麻醉技術的發展，椎管內麻醉的使用頻率越來越低，因此有關椎管內麻醉用於術後鎮痛的研究仍需進一步完善，以達到最佳的臨床效果。
3.結語
術後疼痛，尤其是急性疼痛是乳腺癌的術後主要併發症之一，引起術後的慢性疼痛可嚴重影響患者的康復和生活質量。隨著國家經濟水平的提升，患者對圍術期生活質量的要求越來越高，快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念被提出。目前部分醫療中心開始採取一定鎮痛手段來處理，而其中神經阻滯鎮痛效果最為明確，但不同的神經阻滯方法均有各自利弊。
神經阻滯在提高患者生存質量的方面有獨特的優勢，將其應用於多模式鎮痛中更能發揮重要的作用，應用前景廣泛。但現階段對乳腺癌術後神經阻滯鎮痛的研究多數局限於椎旁神經阻滯和胸部神經阻滯，而對臂叢神經阻滯、星狀神經阻滯和硬膜外腔阻滯的研究相對缺少，因此神經阻滯應用於乳腺癌術後疼痛管理仍需要進一步探索和研究。
來源：馬曉雨,張睿,張雅珊,張夢琪,宋春雨.神經阻滯鎮痛在乳腺癌術後疼痛管理中的應用研究進展[J].實用腫瘤雜誌,2020,35(03):283-286.
(本網站所有內容，凡註明來源為「醫脈通」，版權均歸醫脈通所有，未經授權，任何媒體、網站或個人不得轉載，否則將追究法律責任，授權轉載時須註明「來源：醫脈通」。本網註明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯繫我們。)