新生兒疼痛評估與鎮痛管理專家共識

疼痛是機體受到損傷或潛在損傷時所引起的不愉快的情感體驗，是一種複雜的生理、心理活動。疼痛既可以是局部表現，也可以是全身性疾病的一種反應。從上世紀80年代開始，越來越多的證據表明，早產兒和足月兒均能感受到傷害性刺激帶來的疼痛並產生應激反應，除近期生理指標及血流動力學波動、行為改變、激素水平變化，還能導致遠期的痛覺敏感性改變、神經系統重塑、內分泌系統改變、免疫應答失衡、情感認知及行為障礙。

目前，新生兒的疼痛管理問題越來越受到臨床醫師的重視，為進一步規範疼痛評估和鎮痛管理，通過檢索、參考國內外相關文獻（包括PubMed、Embase、Cochrane、萬方資料庫等，檢索日期截止至2020年5月31日），中國醫師協會新生兒科醫師分會和中國當代兒科雜誌編輯委員會組織相關專家共同制定了本共識。本共識國際實踐指南註冊號：IPGRP-2019CN011。共識意見的證據和推薦級別依照GRADE標準。證據級別分為高、中、低和極低4級（表1）。根據對共識推薦意見的證據支持級別、效益、負擔、風險和費用的綜合判斷，推薦級別分為4種：推薦使用、建議使用、建議不使用、推薦不使用（表2）。GRADE推薦強度分類的優點在於它為患者、臨床醫生和決策者提供了明確的方向，尤其適用於缺乏高級別循證醫學證據的臨床情況。

1、疼痛評估

專家共識：疼痛評估方法的選擇取決於新生兒個體和疼痛的類型；而且，因新生兒處於被動狀態，動作少，面部表情不明顯，心率和呼吸率變異性低。評估方法推薦生理和行為等多項指標的綜合評估，即多維性評估；非緊急情況下，推薦聯合應用幾種量表評估；疼痛量表中的各種行為反應判定依賴於觀察者的主觀判斷，推薦測評者通過培訓以減少差異性；評估結果受中樞神經系統疾病或使用鎮靜藥物的影響；評估量表並不能充分評估新生兒持續性或慢性疼痛（如大手術、骨髓炎或壞死性小腸結腸炎術後造瘻）的強度，故臨床工作中不能完全依賴於疼痛評估量表，而忽視患兒自身的疼痛體驗。

常用新生兒疼痛評估量表有以下幾種（表3）。

（1）早產兒疼痛量表（PIPP）：先記錄胎齡得分，操作前後記錄經皮氧飽和度、心率等生理數值和面部表情。為多維疼痛評估工具，用於早產兒。總分為7項之和，最低為0分，最高為21分，分值大於6分表示存在疼痛，得分越高，疼痛越顯著。因PIPP需要醫護人員計算百分率，會一定程度影響臨床可行性。目前該表已經過改良，考慮到胎齡和行為狀態對測試結果的影響。修訂後的PIPP（PIPP-R）已推出，精確性及靈敏度得到進一步提高。

（2）新生兒疼痛/激惹與鎮靜量表（N-PASS）：為多維疼痛評估工具，包括哭鬧、行為狀態、面部表情、四肢肌張力、生命體徵5項。用於足月兒和早產兒疼痛和鎮靜水平評估。疼痛/躁動評分是在沒有任何幹預的情況下通過觀察進行評估，每項評分0~2分，總分0~10分；鎮靜評分通常用於使用鎮靜藥物的患兒，每項標準為-2~0分，總分-10~0分。疼痛總分>2分和鎮靜評分

（3）新生兒疼痛量表（NIPS）：為多維疼痛評估工具，用於早產兒和足月兒（出生至生後6周）操作性疼痛評估。NIPS包括面部表情、哭鬧、呼吸類型、上肢、腿部、覺醒狀態6項。最低為0分，最高為7分，分值愈高表示疼痛愈嚴重。其中哭鬧項，如果患兒插管哭不出聲音，但有明顯的嘴部活動也記錄為大哭。該量表較為簡單，醫護人員容易掌握，便於臨床操作，不需要額外的評估技能或工具。

（4）新生兒術後疼痛評估量表（CRIES）：為多維疼痛評估工具，包括啼哭、氧濃度、生命體徵、面部表情、睡眠5個方面，用於評估胎齡32周至糾正胎齡60周新生兒的術後疼痛，也可監測患兒對治療的反應或恢復情況。總分為10分，>3分為輕度疼痛，即應進行鎮痛治療；4~6分為中度疼痛；7~10分為重度疼痛。生命體徵在最後測量，以免驚醒患兒，幹擾結果。

（5）新生兒面部編碼系統（NFCS）：根據新生兒面部動作變化評估疼痛，為單維疼痛評估工具。如果患兒有以下1項表現計為1分：皺眉；擠眼；鼻唇溝加深；張口；嘴垂直伸展；嘴水平伸展；舌呈杯狀；下頜顫動；嘴呈「O」形；伸舌（伸舌只用於評估早產兒）。NFCS的總分為以上10項得分之和，最低為0分，分值愈高表示疼痛愈嚴重。早產兒最高10分，足月兒最高9分。此評分不適用於面部表情破壞的操作，如氣管插管、早產兒視網膜病變（ROP）篩查。研究表明，NFCS用於評估足月兒急性操作性疼痛比PIPP更為敏感。

（6）新生兒急性疼痛評估量表（NIAPAS）：為多維疼痛評估量表。包括5個行為指標（警覺性、面部表情、哭鬧、肌張力和對操作的反應）、3個生理指標（心率、呼吸和血氧飽和度）和1個情境指標（胎齡）。胎齡、哭鬧0~3分、警覺性、面部表情、對操作的反應、心率、氧飽和度0~2分，肌張力和呼吸0~1分，總分0~18分。該量表信度、效度高，實用性和可行性較強。

（7）新生兒疼痛與不適量表（EDIN）：為單維評估量表。包括面部表情、肢體活動、睡眠質量、與護士接觸的反應、可安慰性5項，大於5分表示存在疼痛。用於評估早產兒和足月兒持續性（慢性）疼痛的評估，如機械通氣過程中疼痛的評估。該量表排除所有生理性指標和一些公認的疼痛影響因素，如行為狀態、疾病嚴重程度等，信度、效度高，具有較高的臨床實用性。

2、疼痛管理

2.1 輕度疼痛管理

專家共識：輕度疼痛管理，包括手指血及足跟血採樣。主要以環境措施為主（溫柔撫觸、母親親、餵），輔以非藥物措施（舒緩音樂療法、非營養吸吮聯合蔗糖水餵養）。

2.1.1 環境措施

（1）採血前溫暖足跟以增加局部血流的做法是無用的，不作推薦（4 B）。

（2）採用撫觸、輕聲安慰等方法分散新生兒的注意力，建立這些良性刺激阻止疼痛向大腦皮質傳導，達到良好的安慰（2 B）。一項納入16個研究的系統評價證據顯示，使用感覺刺激的所有方法比單用24%蔗糖水更能有效緩解操作性疼痛。

（3）儘可能讓嬰兒母親參與採血過程，可予母親抱餵或是母嬰間親密接觸（2 B）。

（4）選用自動針刺裝置，而非手動採血針（2 B）。

（5）不要擠壓灌注良好的足跟，且擠壓本身也會產生不必要的疼痛，故採血時擠壓不作推薦（4 B）。

2.1.2 非藥物性措施

（1）應用24%蔗糖水（0.2~0.5 ml/kg）、非營養吸吮或母親抱餵（1 A），也可選用25%葡萄糖液（0.5ml/kg）（2 B）。在疼痛操作前2 min給予蔗糖水，可最大程度降低生理性和行為性疼痛指標，效果可持續4 min。而一項納入51個非藥物治療減輕疼痛研究的Meta分析顯示，非營養性吸吮可緩解早產兒及足月兒足跟採血引起的疼痛。音樂對於足跟採血亦有良好鎮痛效果（2 B），音樂來源可採用父母親的輕柔話語聲、舒緩的歌曲聲，聲音強度不應超過75 dB，儘可能不要使用耳機，而應使用揚聲器在離患兒合適的距離播放（1 A）。另一項納入42例研究對象的隨機對照研究顯示音樂鎮痛有效，而若聯合口服蔗糖水效果更佳，但2018年的一項綜述對此亦有質疑，應慎重看待。

（2）需要注意的是，出生2 d內反覆接受足跟採血的足月新生兒，單純口服蔗糖水的效果不理想（3 B）。因非營養性吸吮聯合蔗糖水有協同鎮痛效應，推薦儘可能採用（2 B）。一項隨機對照試驗（RCT）比較了口服蔗糖水、葡萄糖液及非營養性吸吮3種方法的效果，單獨應用時以非營養性吸吮的鎮痛效果最好，同時非營養性吸吮聯合口服蔗糖水或母乳有協同作用，對足跟採血鎮痛效果好，且無不良反應。可在操作不同階段（如足跟採血前2 min、採血時及採血後2 min）予以非藥物性措施，比單次應用更有效（2 B）。

2.1.3 藥物性措施

輕度疼痛一般不推薦藥物幹預，下述臨床措施已證明無效。

（1）足跟採血時局部麻醉低熔混合物（EMLA）不能減輕疼痛，不推薦使用於新生兒（4 C）。

（2）操作前提前應用對乙醯氨基酚類藥物鎮痛無效，不推薦使用（4 B）。

2.2 中度疼痛管理

專家共識：中度疼痛包括外周動靜脈穿刺、肌肉及皮下注射，蔗糖、母乳和非營養性吸吮雖對緩解中度疼痛有效，但不足以顯著緩解相關疼痛，選用合適套管針（24~26 G）、精準穿刺是減少疼痛的重要前提。另外，穿刺部位應用局麻類藥物亦有效，不推薦靜脈用藥。

2.2.1 靜脈穿刺、動脈穿刺

（1）環境措施：可應用上述足跟採血時所推薦的方法。儘可能選擇24~26 G的較小型套管針（1 A）。

（2）非藥物性措施：採用24%蔗糖水、穿刺前母親抱餵安撫和非營養性吸吮（2 B）。一項系統評價表明，母親抱餵同其他非藥物措施一樣，對於緩解靜脈穿刺疼痛有效。

（3）局部藥物性措施：如有可能做出計劃安排，穿刺前60 min局部用咬合繃帶覆蓋EMLA霜，這樣可以替代常用的醫用膠布，其黏性較低，以避免撕脫時產生疼痛（2 B）。如可能，應使用起效更快（30 min內）的麻醉劑（如40 g/L利多卡因脂質體霜）（2 B）；而像丁卡因霜等製劑對新生兒無效，不推薦使用（4 A）。

2.2.2 肌肉及皮下注射

（1）環境措施：可能情況下應優先選用靜脈給藥，疼痛程度小（1 A）。另外，可應用前述足跟採血的環境措施，同時儘可能選擇較小型號針頭（1 A）。

（2）非藥物性措施：可採用撫觸（包括皮膚接觸護理，skintoskin）、蔗糖水和非營養性吸吮（2 B）。一項涵蓋19項研究的系統綜述表明，皮膚接觸護理對於穿刺鎮痛有效。

（3）局部藥物性措施：操作前60 min應用0.5~1.0 gEMLA霜（2 B）。5%EMLA為2.5%利多卡因和2.5%普魯卡因混合物，對肌肉及皮下注射等操作均有良好的鎮痛作用。

2.3 中-重度疼痛管理

專家共識：中-重度疼痛包括各種穿刺（腰椎、胸腔、腹腔、側腦室穿刺）、各種置管（氣管插管、胸腔引流管、導尿管、經皮中心靜脈置管）、ROP篩查。除輕度疼痛所用措施外，操作前需擺好體位，做到精準穿刺，可局部應用麻醉藥物，而靜脈應用鎮靜藥物，如何權衡其利弊、目前證據不一。

2.3.1 腰椎、胸腔、腹腔、側腦室穿刺

（1）環境措施：良好的體位可緩解及預防疼痛，不良體位還可引起誤吸、低氧血症、心跳驟停，尤其是在危重患者（1 A）。同樣建議儘可能選用小號穿刺針，移去穿刺針管芯能提高成功率（2 B）。

（2）非藥物性措施：聯合應用24%蔗糖水、非營養性吸吮或母乳（2 C）。

（3）局部藥物性措施：操作前60 min穿刺部位應用EMLA霜（1 A）。由於新生兒α1-酸性糖蛋白、白蛋白濃度低而導致藥物血清游離濃度高，且肝酶系統發育不成熟，局麻藥半衰期延長，故要慎用局麻藥。因此，局麻藥物的使用（如0.5%~1.0%利多卡因皮下浸潤）並不推薦為一線用藥（4 A）。

（4）全身性藥物性措施：對於已插管的患兒，若極不配合，可應用鎮痛鎮靜類藥物，如靜脈緩慢注入阿片類藥物。一項納入45例新生兒的RCT顯示，新生兒腰椎穿刺前使用芬太尼（每次0.5~3.0 μg/kg）能有效降低操作性疼痛，僅少數病例出現嘔吐和輕微暫時的氧飽和度降低。對於未插管、煩躁的足月兒，可以使用咪達唑侖類鎮靜藥，但應注意監測生命體徵變化（2 B）。

2.3.2 氣管插管

（1）環境措施：對於選擇性氣管插管，良好的體位、溫和的環境、充分的術前準備仍是十分必要的（1 A）。

（2）非藥物性措施：推薦術前30~60 min聯合應用24%蔗糖水（0.2~0.5 ml/kg，不可過晚或過多給予以免插管時誤吸）、非營養性吸吮及音樂療法（2 B）。在高級氣道管理中，快速引導插管可以預防誤吸及氣道損傷，同時可以減少疼痛刺激（2 B）。另外，關於插管後痰液吸引疼痛，目前研究不多。開放式吸痰疼痛感強於密閉式吸痰。而Fatollahzade等研究表明，溫柔撫觸對氣管內吸引疼痛有緩解作用。

（3）局部藥物性措施：氣管插管時應用適當的鎮痛或鎮靜藥物可使操作變得容易（減少操作次數和縮短時間），減少潛在的、有害的應激反應生理波動和疼痛（1 A）。而有關新生兒選擇性氣管插管術前用藥，可採用不同途徑給藥，多種藥物單獨或聯合應用。在經鼻插管前，國內臨床常用小劑量（0.3 ml/kg）的利多卡因凝膠滴鼻或潤滑氣管導管，可能有效（2 B）。

（4）全身性藥物性措施：可採用阿片類藥或阿片類藥物聯合肌松劑，如嗎啡0.05~0.1 mg/kg肌肉注射或靜脈推注（2 C）、芬太尼（1~3 μg/kg）聯合咪達唑侖（0.05~0.1 mg/kg）（2 C）。值得注意的是，2012年的一項系統評價顯示，在NICU中輸注咪達唑侖鎮靜或可增加患兒神經毒性。靜脈推注芬太尼要持續至少2 min，以減少胸壁強直的不良反應。

2.3.3 胸腔引流管、導尿管置入和經外周靜脈穿刺中心靜脈置管

（1）非藥物性措施：選擇合適的行為性疼痛控制措施，如良好的體位、術前撫觸、非營養性吸吮（2 B）。

（2）局部藥物性措施：非緊急狀態下，可在穿刺點塗EMLA霜（1A）；時間允許也可聯用非藥物措施及局部藥物措施；緊急情況下，可直接行0.5%~1.0%利多卡因（2~4 mg/kg）皮下浸潤（2 B）。

（3）全身性藥物性措施：對於非氣管插管機械通氣狀態患兒，前述非藥物措施及局部藥物措施多可滿足鎮痛需要；而對於已行氣管插管機械通氣患兒，可靜脈緩注阿片類藥物，如嗎啡0.05~0.1 mg/kg靜脈推注（2 B）；操作後，繼續使用靜脈注射或持續靜脈滴注阿片類藥物，監測疼痛級別（2 B）。

2.3.4 ROP篩查

（1）環境和非藥物性措施：檢查時間應與餵養時間有一定間隔，最好30 min以上。採取適宜的環境性疼痛控制措施如音樂療法，以及24%蔗糖水聯合非營養性吸吮或母親抱餵（2 A）。但口服蔗糖水需要間隔多次使用，以維持持續的鎮痛效果。

（2）藥物性措施：這是臨床使用最多的有效措施，多可滿足鎮痛的需要。行ROP時，可於篩查前半小時選擇4 g/L奧布卡因或10 g/L丁卡因或5 g/L鹽酸丙美卡因1~2滴滴眼局麻（1 A）。國外有局麻藥物聯合緩慢靜脈注射阿片類或氯胺酮，但因潛在的不良反應，國內不作推薦（3 C）。

2.4 重度疼痛管理

專家共識：對於重度疼痛刺激，多需使用局部及靜脈聯合鎮靜、鎮痛、肌松藥物，如EMLA霜、咪達唑侖、芬太尼、對乙醯氨基酚、嗎啡，但目前我國尚缺少全國性大樣本的多中心研究，更多的是一些單中心的經驗性應用。

2.4.1 切開式中心靜脈置管

多用於普通臍靜脈置管、經外周靜脈穿刺中心靜脈置管、經皮穿刺中心靜脈置管、輸液港等置管困難而又需長期輸液者，臨床已很少使用。

（1）非藥物性措施：在準備階段，儘可能應用24%蔗糖水聯合非營養性吸吮或母親抱餵（2 B）。注意，如計劃進一步使用全身性藥物措施，所有餵養均應暫停，須禁食禁飲4 h，防止誤吸。

（2）局部藥物性措施：操作前60 min應用EMLA霜（2 B），或0.5%~1.0%的利多卡因（2~4 mg/kg），以1:10稀釋於84 g/L碳酸氫鈉溶液中，直接皮下浸潤（2 B）。

（3）全身性藥物性措施：包括兩個方案。方案一：緩慢靜脈注射芬太尼（每次0.5~3.0 μg/kg）（2 B）和咪達唑侖[胎齡24~26周：0.02~0.03 mg/（kg·h）；27~29周：0.03~0.04 mg/（kg·h）；≥30周：0.03~0.06 mg/（kg·h）]（2 B）。方案二：緩慢靜脈注射芬太尼（每次0.5~3.0 μg/kg）和肌松劑，如泮庫溴銨（2 C）。

2.4.2 圍手術期鎮痛

指手術前（原發病）、手術中（組織器官創傷）、手術後（痊癒期）引起的疼痛。術後後遺症期及併發症引起的疼痛多為慢性疼痛，不屬於此範疇。

（1）非藥物性措施：在準備階段，儘可能安撫，無腸道餵養禁忌證者可於術前4~6 h應用24%蔗糖水聯合非營養性吸吮或母乳（2 B），4~6 h後禁食禁飲。

（2）局部藥物性措施：需行手術的患兒多不採用。

（3）全身性藥物性措施：包括兩個方案。方案一：緩慢靜脈注射芬太尼（2 B）和咪達唑侖（2 B）。方案二：術後通過口服或直腸應用撲熱息痛似可減少聯合嗎啡的用量，如對乙醯氨基酚，其劑量和用法依據出生胎齡/日齡而定：胎齡28~32周早產兒，每6~8 h 1次，每次10~12 mg/kg，最大量40 mg/（kg·d）；胎齡33~37周早產兒或日齡

2.5 長期慢性疼痛的管理

專家共識：長期慢性疼痛包括長期機械通氣、各種深靜脈置管、動脈導管、引流管、導尿管置管、手術切口、術後組織損傷、術後併發症期（如壞死性小腸結腸炎術後造瘻）等引起的慢性疼痛。加強各種切口和管路的護理，避免感染，可以應用鎮靜鎮痛藥物如嗎啡、芬太尼、咪達唑侖，但有一定成癮性，且總體而言目前尚缺乏有效且不良反應較少的舉措。另外，因慢性疼痛長期使用鎮痛鎮靜藥物，應注意藥物不良反應的產生。

（1）非藥物性措施：應用袋鼠式護理、24%蔗糖水聯合非營養性吸吮及母親抱餵可能有效（2C）。

（2）局部藥物性措施：針對慢性疼痛多無有效局部應用辦法。

（3）全身性藥物性措施：美沙酮鎮痛在國外的應用相對廣泛，而在國內目前是禁用的（3 C）；非甾體抗炎藥如對乙醯氨基酚可能有效，該藥物屬於非甾體抗炎藥，有胃腸道不良反應（2 C）。機械通氣鎮痛類藥物因可能延長機械通氣時間，有成癮性，目前不推薦常規使用，相關鎮痛可使用嗎啡（早產兒禁用），如口服嗎啡：每次0.08 mg/kg，每4~6 h 1次；肌肉注射或靜脈推注嗎啡：每次0.05~0.10 mg/kg，每4~6 h 1次；持續靜脈輸注嗎啡：0.01 mg/（kg·h），最大劑量0.03 mg/（kg·h）。也可使用芬太尼鎮痛，其負荷量為1~2 μg/kg，隨後0.5~1 μg/（kg·h）維持，效果良好，心率下降、胸壁強直、藥物依賴等不良反應發生率較低（2 B）。

2.6 緊急情況疼痛管理

專家共識：對於緊急情況下新生兒疼痛，尚缺乏足夠的研究證據及評估有效手段，處理以救治為第一原則。

2.7 新生兒鎮痛管理階梯方案

新生兒鎮痛階梯方案管理見圖1。

來源：中國當代兒科雜誌

圍術期醫學論壇（zhwsyxlt）