童朝暉在同濟醫院中法院區，與外面上一級大夫溝通患者病情。
3月17日，呼吸危重症專家、首都醫科大學附屬朝陽醫院副院長童朝暉教授走入了由 「智識學研社」 聯合騰訊基金會組織的系列科普公益直播活動「2020科學抗疫」的直播間，分享「新冠肺炎危重症的治療思考」，這是該科普直播系列活動的第四場。
2003年，童朝暉臨危受命，帶領43名醫務人員，建立了中國頂級的SARS病房，經他們治療的近百名病人無一例死亡。17年後的今天，作為第一批援助專家之一，這位抗擊過SARS的 「老兵」，以他對抗SARS的經驗和呼吸重症科數十年的積累，回到了湖北武漢——湖北是他的家鄉，武漢是他早年求學之地。
在武漢的金銀潭醫院，童朝暉身臨抗擊新冠的第一線，指導重症和危重患者的治療。這次直播，是疫情發生後，童朝暉第一次以視頻和網絡的形式分享自己的經驗，吸引了103萬觀眾的關注和踴躍參與。
本文第一部分為童朝暉對觀眾提問的回答，第二部分為童朝暉講座記錄。
童朝暉首都醫科大學附屬北京朝陽醫院副院長
講者 |童朝暉
整理 |王 爍
編輯 |李 娟 王冠琳
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「不管在哪個崗位，大家都在出力做貢獻」
一、新冠肺炎康復以後，肺功能會有損傷嗎？可以修復嗎？
童朝暉：2003年SARS的時候，很多SARS患者的肺損傷也非常明顯，出現纖維化、肺大泡和一些破壞性的損害。當時SARS我們第一次看見這種病毒性肺炎對肺的損害這麼嚴重，就在想，跟平時所見的肺損傷相比，這種肺損傷是不是不能恢復？因為平時的特發性肺纖維化是不能修復的。我們通過後期隨訪，有些患者我們目前還在隨訪，發現一年左右，快的半年，肺CT基本上完全正常。我印象中最嚴重的一個位患者，在一年隨訪的時候，肺的百分之九十幾基本上都修復了，只剩下一些條索影。SARS患者肺彌散功能受到影響，也就是說很多患者一年到兩年的時候，彌散功能還有輕度下降，但實際上不影響這些患者的日常生活。現在我們對這些患者已經隨訪十幾年了，他們的CT和肺功能基本上都恢復到了正常水平。這一次新冠肺炎也是冠狀病毒導致的，它跟SARS有85%的同源。按照我們SARS隨訪和康復的經驗，肺功能以及CT表現還是可以恢復的。
二、肺健康狀況不太理想的人，在疫情期間應該注意些什麼？
童朝暉：這個問題可能指的是本身肺就不太好，本身肺就存在著一些基礎疾病的人群。在疫情期間不管肺健不健康，都要注意個人防護。比如出門戴口罩，儘量減少外出，按照目前專家還有政府的一些要求來做，這樣的話不會影響到肺。肺狀況不太好的人群應該更加注意。
三、您是什麼時候知道新冠病毒肺炎疫情的？何時接到任務趕赴武漢？作為一名曾經經歷過SARS疫情的老兵，此行與17年前的感受有哪些不同？
童朝暉：我在2019年12月底2020年1月初的時候，看到了有關武漢的新冠肺炎的一些情況。網上也傳了一些情況，也有報導說就是SARS肺炎。我最初的判斷，如果是和SARS結構基本上相似的，應該是冠狀病毒肺炎。按照SARS的情況來推理，那麼應該是有傳染性的。我是1月18號接到任務到了武漢，19號就進到病房，進到金銀潭醫院，把這5、6、7三層樓的病人都看了一遍。
03年SARS的時候，我們是第一次接觸這種病，真是一無所知，覺得病得比較重，病毒肺炎不好治。 當時有人問我說SARS怎麼治？SARS是靠「扛」，那麼扛是什麼意思？扛是一個通俗的語言，實際上就是給患者呼吸支持和臟器保護，讓他自己能扛，讓他免疫功能得到恢復，然後就扛過去了，也就說沒有什麼特效藥。
這次來了以後，我們發現這一批病人比03年SARS還嚴重，為什麼？一個是大家知道，03年受累的一些患者都是青壯年，這一次很多都是60歲以上的。青壯年往往沒有什麼基礎疾病，這一次重病人往往都是有基礎疾病，比如高血壓、冠心病、糖尿病等很基礎疾病，年齡大、基礎疾病多。
還有一個就是我們發現新冠肺炎病毒不僅僅攻擊肺，還攻擊患者的心臟，腎臟，包括能夠使凝血纖溶系統改變。也就是說，它損害的是一些年齡大基礎疾病多的病人，同時它不是讓患者一個器官受累，而是多器官受累。大家想一想，醫生面臨一個器官衰竭的時候都會覺得很頭疼很麻煩，當面對多器官衰竭的病人，同時還有基礎疾病，年齡還偏大，這個時候真是覺得壓力很大，治療難度很大。我們儘管是一個老兵，有時候看到病人沒有被救活的時候也覺得很絕望，就是這麼一個感受。
四、一線的重症患者救治過程中，有哪些讓您印象深刻的、感動的、難忘的事？
童朝暉：大家知道這次武漢來了4萬多醫務人員，300多支醫療隊，全國都在支援武漢。首先從我們醫療隊伍整體來說，每一次在國家有需要的時候，每一次在國家有危難的時候，我們這些醫務人員從來沒有讓大家失望，從來也沒有讓國家失望，總是站在第一線。這是第一個。
第二個，這些戰鬥在一線的醫護人員，我們這個年齡都經歷了SARS，但還有很多工作在一線的護士都是90後，他們在家裡可能連家務都不幹。在這裡因為病人呼吸衰竭，需要大的供氧量，我們看到這些90後小護士，在家裡估計都不做衛生，不洗衣服，搬著氧氣瓶，收拾垃圾，照顧病人大小便、翻身、撫慰、通氣，有的還親自病人餵飯等等。我覺得90後這一代通過這次新冠肺炎得到了考驗，也證明了自己。
在新冠肺炎疫情中，90後這一代證明了自己。圖為童朝暉與同事在同濟醫院中法院區。
五、武漢一線集中了大量的重症醫學專家，在前線你們是如何交流治療經驗的？
童朝暉：我們來武漢以後，大家只要進到病房，見到重症、危重症病人的時候，大家提出來的一些救治理念、策略都是一致的、共同的，這是在局部的小的交流。同時我們也去到各個醫院、各個醫療隊進行交流，分別去各個醫療隊參加他們對一些死亡病例、重症病例的討論。在討論病例的過程中，大家進行交流，分享經驗，大家熱情很高，而且也很容易達到共識。相同的理念、策略大家都接受，這樣對重病人的救治也是非常好。
六、您到武漢一線的主要任務是什麼？和您一起工作的專家團隊有多少人？您負責了30多家醫院重症患者的巡查，每天的工作狀態是怎樣的？
童朝暉：我們一起來的有三位專家，還有一些後期來的專家，主要專家大概有五六人，後來又增加了一些骨幹力量，大概有10多位專家。我們的任務分階段性。早期重點主要在武漢金銀潭醫院、武漢肺科和武大中南，主要是去查房，指導病人的救治。後來重症定點醫院變成6家，然後又變成了十幾家。這些醫院的重症病人收治增加，靠我們幾個人也查不過來。全國也來了很多整建制的醫療隊，我們就開始巡查，特別是對危重症的救治。比如救治策略怎麼樣，是不是到位，該處理的策略都處理到。這是對重症危重症救治情況的巡查，後來我們對重症危重的收治情況也要巡查，所以說不同階段有不同的任務。
因為近期病人明顯減少，就需要把一些醫院騰出來，恢復正常的醫療秩序，就要把一些後面定點醫院的普通病人情況以及重症危重症的情況摸清楚，再轉到原來的一些定點醫院。所以每天應該說從早上出去到晚上回來，都是一整天，不知道今天是多少號是星期幾，經常是這麼個狀態。
七、您如何看待新冠肺炎疫情期間大量的臨床試驗？對臨床醫生的救治是否有影響？怎樣評估真正有價值的臨床試驗？
童朝暉：這個問題大家可能也知道，武漢新冠肺炎的確臨床實驗太多，我看註冊的就200多項。說心裡話，臨床醫生有時候真是覺得為難。藥物太多，不知道用哪個藥好，這是一個。第二個，大家都在做臨床實驗，我是每次用一個還是用兩個，還是一起用。有的藥，甚至不做臨床實驗，直接在臨床上就讓用。所以我覺得這是很不科學的，是很不嚴謹的，我非常反對這種做法。 我覺得到目前為止，應該沒有發現有一個明顯治療效果的藥，特別是在重症。
八、武漢、湖北和中國的疫情正在收尾，但是國際上新冠肺炎疫情正在快速蔓延，有的國家像義大利的形勢已經非常嚴峻。您認為在武漢一線，重症醫學的救治實踐和經驗，有哪些是可以給國際上提供借鑑的？
童朝暉：實際上我們這幾天也在跟包括美國、歐洲的科學家進行交流，他們也會主動來問一些新冠肺炎病人的特點。據我了解，在義大利也好，美國也好，他們新冠肺炎患者也是老年人多，60歲以上有基礎疾病的容易得，我們在這些病人的特點上跟他們有交流，能夠達到共識，在救治上面還是按照ARDS的救治策略。這些發達國家的救治策略理念是沒有問題的，處置也沒有問題，所以我覺得也比較容易達到共識。
九、作為湖北人，多年後回到自己求學的武漢參與抗疫，是否有一種特殊的使命感？疫情終將結束，當那天到來，您最想做的是什麼？對和您一起馳援武漢的醫生同事，最想說什麼？
童朝暉：我覺得不管是我是什麼地方的人，不管這回的疫情在不在武漢，我覺得我都會去，也會義不容辭去抗擊疫情。
我們作為湖北人，回到武漢當年上學的地方，肯定是有一種既熟悉又陌生的感覺。武漢變化很大，這幾年發展的也非常好，我當時覺得這種疫情不應該發生在武漢。突然遭到這個打擊，不管是對國家經濟，還是對個人，影響都是非常大，所以說我是義不容辭把自己掌握的這些專業知識、理念，儘可能奉獻出來，推薦給大家。不管是否能夠接受，是否能夠起到一個好的作用，我覺得我應該要做到。
目前武漢，包括整個湖北省，疫情已經得到了有效的控制，接近尾聲。我最想對我們的同事們說，大家都非常辛苦，不管你在武漢在哪個崗位做的是什麼事情，大家都在出力、都在做貢獻，都在為武漢和湖北做貢獻，是在為國家做貢獻。在普通的崗位貢獻自己的一份力量，我覺得就值得。這是我最想說的。
童朝暉說，每次國家有難，醫務人員從沒有讓大家失望。圖為童朝暉（左四）與北京三院醫療隊在同濟醫院中法院區。圖中左五為北醫三院副院長沈寧教授，左六為北京協和醫院重症醫學科（ICU）主任杜斌。
新冠肺炎危重症的治療思考
今天的講座並不是介紹新冠肺炎的診療方案和診療指南，我將根據自己的一些體會，結合一些證據，分享新冠肺炎特別是危重型應該怎麼處置，主要有以下八個方面。
一、危重型COVID-19患者呼吸支持治療策略
既然是肺炎、呼吸衰竭，患者會表現為呼吸窘迫和頑固性低氧血症，那麼我們如何進行呼吸支持，這至關重要。我們的呼吸支持策略是什麼？應該怎麼做才讓患者不會缺氧？
當患者接受到標準的氧療後，呼吸窘迫或者是低氧無法緩解，要考慮經鼻高流量和無創通氣。如果在1~2小時內病情沒有改善，甚至加重惡化，應該及時進行氣管插管和有創通氣。行有創通氣的患者，採取了比較高的PEEP以及相應的肺保護性通氣策略，同時也進行了合理規範的肺復張，每天則應該進行12小時以上俯臥位通氣。
那是不是做到了這一點，病人就好轉？實際上，我們前期看到，危重型COVID-19患者延遲氣管插管患者預後較差。
這裡面有兩個難點，首先就是插管的時機應該怎麼把握？我們說經鼻高流量氧療的患者也好，無創通氣的患者也好，要按照國際通行指標——ROX指數把握插管時機。當高流量氧療12小時ROX指數小於3.85的患者，要給予氣管插管，進行有創通氣。
為什麼在無創通氣高流量兩小時後，建議大家要積極及時插管？因為在早期肺炎導致的輕度ARDS患者的前瞻性多中心RCT研究中，無創正壓通氣未能降低氣管插管率，並且無創在早期肺炎通氣量48小時仍然大於11 L/min是醫生治療失敗的獨立危險因素。實際上還有很多國際多中心研究發現，用無創通氣來治療ARDS（急性呼吸窘迫症候群）特別是重度ARDS患者，不會降低病死率，也不降低插管率。所以，我們建議經鼻高流量氧療或者無創兩小時以後，氧合指數小於150的患者，應該儘早給予氣管插管和有創通氣。
第二個難點是插管的防護。我們知道，插管時，醫護人員可能會擔心應該怎麼辦？防護插管以後感染的風險是高還是低？那我告訴大家，在插管的時間中，就插的操作過程中可能會有風險，但是如果做好正確的防護，應該也是安全的。我們對進行插管的患者應該進行三方面防護，比如我們避免反覆的氣管食管嘗試，儘可能一次成功，減少暴露；要進行三級防護，佩戴個人防護裝置；再一個我們推薦快速誘導氣管插管，並聯合應用鎮靜藥、鎮痛藥和肌松藥，麻醉充分，減少患者嗆咳和飛沫擴散危及操作者。
實際上，在插管以後連上呼吸機管路，形成一個密閉系統，這樣的話它相比較無創和高流量療法是更安全的。
當進行有創通氣以後，患者如果還不改善怎麼辦？也就是說，我們進行了規範的ARDS的治療，比方說高PEEP規範的俯臥位通氣還是改善不了氧合，這個時候我們不希望因為缺氧造成多器官的損害，所以說在這之前要考慮啟動體外膜肺氧合（ECMO）。當我們評估患者死亡的風險超過和達到50%的時候，要考慮ECMO，當患者死亡風險達到或超過80%的時候，要啟動 ECMO。
因此我們在這裡也可以告訴大家一些具體的參數，在最優的通氣條件下（FiO2≥0.8，潮氣量為6 ml/kg，PEEP≥10 cmH2O），如果無禁忌證，且滿足以下條件之一即可啟動ECMO：
（1）PaO2/FiO2 （2）PaO2/FiO2＜80 mmHg 超過6h（3）FiO2=1.0，PaO2/FiO2動脈血pH值60mmHg 超過6h，且呼吸頻率>35次 /min（5）呼吸頻率>35次/min時，血pH值30 cmH2O（6）嚴重漏氣症候群（7）合併心源性休克或者心臟驟停
結合上面情況，滿足七條之一就應該考慮啟動ECOM。
二、COVID-19機械通氣患者鎮靜鎮痛及肌松藥物的使用問題
在機械通氣過程中，如何進行鎮靜鎮痛和肌松？
我們前期發現，在救治過程中，很多患者是深鎮靜狀態，患者完全喪失了自主呼吸，甚至吸痰刺激也沒有反應，這種情況下，對患者的氣道管理、住ICU時間、機械通氣時間以及後期的康復都是不利的。當然ARDS患者是需要鎮靜鎮痛，甚至肌松，以改善人機協調，防止相關的肺損傷。
有研究表明，完全控制通氣可致重力依賴區肺通氣不良、膈肌萎縮。我們過去在ARDS治療過程中也提倡自主呼吸，因為自主呼吸通氣可以改善通氣血流比、降低肺硬變。但是，過強的自主呼吸會造成人機不協調，吸氣末的跨肺壓高，自身誘發的肺損傷的風險增高，所以說ARDS機械通氣的患者是否保留自主呼吸頗有爭議。輕中度ARDS保留患者自主呼吸可能有益，重度ARDS患者早期需限制過強的自主呼吸驅動。也就是說，我們在做機械通氣的時候，要觀察患者驅動自己呼吸的情況，這很重要。
大家可能會有疑問，如果說病人就做了鼻導管吸氧，並沒有做高流量，也沒有做無創有創，為什麼還會出現氣壓傷？他的自主呼吸驅動很強，而且潮氣量很大，這種患者普通鼻導管照樣會形成氣壓傷。
我們看到，早期神經肌肉阻滯劑是有助於限制患者過強的自主呼吸驅動的，但是要在充分鎮痛鎮靜的基礎上應用。
那麼，我們在ARDS上的應用應該有什麼樣的結論？2010年發表的《新格蘭醫學雜誌》（NEJM）的研究發現，重症ARDS患者早期使用肌松劑，既可以改善90天的病死率，增加脫離呼吸的時間，並且不減弱肌肉力量。 但是，2019年《新格蘭醫學雜誌》（NEJM）發表了一個 ROSE研究，發現接受高PEEP治療中重度ARDS患者使用肌松劑並不顯著改善90天病死率。這兩個研究差了9年，但是結論是不一樣的。
對於新冠肺炎患者，神經肌肉阻滯劑的應用還是非常謹慎的。對於中重度ARDS患者氧合指數小於150的時候（PaO2/FiO2＜150mmHg），不推薦為常規用藥。在機械通氣的患者中，需要結合呼吸衰竭的嚴重程度、人機協調等因素，選擇合理的鎮痛鎮靜策略。
器官功能相對穩定或者恢復期的患者可給予淺鎮靜，保留自主呼吸，以減少機械通氣的時間和住ICU的時間。那麼對於應激急性期或者是器官功能不穩定的患者，通常要建議給予較深的鎮靜以保護器官功能。
三、COVID-19呼吸衰竭患者譫妄（急性腦症候群）的管理
日常住ICU的患者往往會有譫妄的情況，這通常是因為 ICU 患者常晝夜節律顛倒、緊張焦慮情緒、潛在的神經精神疾病、缺氧、恐懼等。新冠肺炎加劇了患者的恐懼，導致患者譫妄狀態，這在我們救治危重症新冠肺炎患者中並不少見。所以說我們要重視在ICU的譫妄的處理。
譫妄又稱為急性腦病症候群，是由多種原因導致的臨床症候群，主要表現為注意力無法集中和認知功能障礙，通常起病急、病情波動明顯。
譫妄應該怎麼管理？
譫妄在ICU患者中發病率約30%-50%，接受機械通氣的患者該比例可高達50%-75% ，比例是非常高的。高齡、痴呆、昏迷史、入ICU前手術或創傷史、疾病的嚴重程度等均為譫妄發生的危險因素。和沒有譫妄的患者相比，譫妄患者機械通氣及住院時間更長、病死率更高、長期認知損害風險更高，所以說合理的非藥物和藥物的幹預是很關鍵的。
首先是非藥物幹預。
2018年PADIS指南推薦使用多元非藥物幹預措施，比方說認知刺激，使用鬧鐘調節生物節律，儘量減少光和噪音，改善睡眠，該幹預認為主要是關注，當然也不限於要降低危險因素，改善認知，優化睡眠，活動，聽覺和視覺，多項研究也評估了這些幹預措施可改善患者預後。
其次是藥物對譫妄的幹預。
指南也同樣指出，不常規推薦使用氟哌啶醇（一種非典型的抗精神病藥）或HMG-CoA還原酶抑制劑（例如他汀類藥物）治療譫妄，有一些研究推薦使用右美託咪定治療成人機械通氣患者的譫妄。
另外，我們再看看2018年AJRCCM研究：夜間給予小劑量鎮靜藥物右美託咪定可以預防ICU患者的譫妄；又有MIND-USA研究顯示：與安慰劑相比，氟哌啶醇及齊拉西酮均不能為ICU譫妄患者提供明顯獲益，2018年的JAMA發表的一項研究同樣認為氟哌啶醇不能降低危重患者發生譫妄的風險，且沒有提高患者28天的存活率。
所以，使用抗精神病藥預防或治療譫妄尚無確切證據。
對於危重型新冠肺炎患者，譫妄的管理也是不能忽視的重要治療，是一個重要環節。
四、早期腎臟替代治療能否緩解COVID-19患者細胞因子風暴
在新冠肺炎的治療過程中，有人在提腎臟替代治療，也有其他的一些相應的治療。那麼腎臟替代治療（CRRT）能否緩解新冠肺炎患者的細胞因子風暴？早期用和晚期用哪一個更好呢？
我們看到，和非ICU患者比較，入住ICU的患者的細胞因子，血漿IL-2、MCP-1、TNF-α等炎症因子水平顯著提高。還有一些新冠的近期臨床資料也發現，白細胞介素-2受體（IL-2R）、IL-6表達水平顯著升高，於是就有人在鼓吹細胞因子風暴。
實際上，細胞因子風暴只是一個炒作的概念，在臨床上它指的就是一個炎症反應，只不過體現炎症反應是強還是弱，它體現在疾病發生的病理生理過程之中。
細胞因子風暴是指機體感染微生物後引起體內多種細胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-12、IFN-α、IFN-β、IFN-γ、MCP-1和IL-8等迅速大量產生的現象，是引起急性呼吸窘迫症候群和多器官衰竭的重要原因之一。
大家不要過分炒作細胞因子風暴的概念，為什麼？因為在SARS、甲流、禽流感、伊波拉、MERS中都有細胞因子風暴出現，它不是僅僅出現在新冠病毒肺炎。而且在其他一些炎症反應過程中、在微生物感染的過程中，也會有細胞因子或者炎症因子的產生，引起比較強烈的炎症反應。所以，細胞因子風暴在這些病毒導致的ARDS中都有重要作用，不是新冠病毒所特有。實際上它引起的是過激的免疫反應，然後免疫調控網的失衡，導致多器官供的衰竭。
童朝暉和同事在同濟醫院中法院區。
我們回過來再看看，在臨床上，早期腎臟替代治療能否緩解新冠患者細胞因子風暴？
針對細胞因子風暴的治療，除了像我們說激素、免疫製劑等藥物之外，危重症患者的綜合管理尤為重要。也有學者認為，通過早期的CRRT可以清除患者體內的炎症因子，減輕細胞因子風暴。也有研究表明在膿毒症和膿毒症休克患者中應用CRRT可降低血漿IL-8水平並改善微灌注。但是我們看一看2018年《新英格蘭醫學雜誌》發表的一個研究：合併嚴重急性腎功能損傷的膿毒性休克患者早期使用腎臟替代治療和推遲使用腎臟替代治療的患者在90天病死率上無顯著差異。
同樣，另外一個RCT研究將急性腎損傷患者隨機分為早期CRRT組和標準CRRT啟動組進行比較，發現兩組患者90天生存率和CRRT相關併發症方面無明顯差異。2016年的ELAIN的研究顯示，早期組90天病死率顯著降低。這方面沒有一個統一的結論。即關於腎臟替代治療也就是CRRT的最佳時機，以及它能否降低病死率，能否清除細胞因子，現在還沒有定論。
另外，高通量CRRT是嚴重膿毒症患者治療的一個熱點，其效果目前也沒有定論。專為膿毒症患者設計的特殊濾器如高截留膜（high cut-off membrane—HCO membrane）及配對血漿濾過吸附（coupled plasma filtration adsorption，CPFA）等新型血液淨化方式也未使患者明顯獲益。所以說，我們在重症新冠患者腎臟替代治療效果是好還是不好，是早上還是晚上？現在也有待於進一步的臨床研究證實。
五、危重型COVID-19患者合理應用血管收縮藥物
新冠肺炎危重型患者基本上都或多或少用了血管活性藥物，有的是用一種，有的是兩種三種，劑量都非常大。有時候患者四肢都紫了，還在用血管活性藥物，而相反，血管藥物控血壓的效果並不好。為什麼？
在ICU裡也好，在面對新冠肺炎的患者也好，一看血壓低，尤其是插管以後血壓還低，就馬上把血管活性藥物用上。大家可以分析一下患者的病情，這一類患者往往住院前已經發病有幾天，有的時間更長，攝入量不足，同時又發熱，導致出汗、液體的丟失，會存在容量的不足。
所以，這類患者到ICU以後，我們不是先給血管活性藥物來升血壓，而是先保證給他足夠的容量，容量足夠以後再考慮使用血管活性藥物。
第二個問題是鎮痛鎮靜的藥物可抑制交感神經興奮，然後導致低血壓。要及時調整藥物的劑量。再就是新冠肺炎患者往往合併心肌酶、肌鈣蛋白BNP等指標的升高，這一類患者往往合併心功能受損，那麼我們就要考慮心功能的因素會不會導致血壓的降低？再就是在一些重症感染的情況，往往臨床判斷會有膿毒症休克的可能。所以，我們要把這些容量不足或者是血壓偏低的原因分清楚。
下面是血壓的目標，如果液體復甦沒有反應，我們看看血壓，給予升壓藥以維持平均動脈壓≥ 65 mmHg。這是我們進行容量復甦、血管活性藥物的使用需要保證的一個平均壓力。
常見的用藥包括甲腎上腺素、腎上腺素、血管加壓素、多巴胺及多巴酚丁胺等，我們推薦首選去甲腎上腺素，深靜脈導管泵入，以防止藥物外滲導致皮膚壞死等併發症。同時我們要密切監測腎功能及尿量、尿色的變化。我剛才前面也提到了，用藥前要判斷腎灌注不足導致的腎前性腎功能不全。
對於這些血管活性藥物的使用，包括容量的復甦，在目前這種特殊的情況下，通常不推薦在床邊進行很複雜的有創的血流動力檢查。我們推薦使用超聲都卜勒檢測等無創便捷的手段。當然在臨床上也用了不少超聲的檢測，幫助我們來處理不同類型的休克，有助於合理選用血管活性藥物。
六、COVID-19患者靜脈血栓栓塞症的預防
還有一個問題也是臨床上很容易被大家忽略但卻是非常重要的問題，就是靜脈血栓栓塞症的預防。
我們在臨床上發現很多新冠患者會出現凝血功能障礙，比如血小板很低，其它的一些指標也會出現異常，所以重型危重型的患者會存在凝血功能紊亂。當患者的生命體徵很好，但突然出現氧合的惡化、呼吸窘迫、血壓下降這些臨床表現、甚至出現猝死的時候，我們要注意血栓導致的肺栓塞的發生。
那麼應該怎麼預防呢？
D-二聚體是VTE血管血栓的最常見的監測指標，一些研究發現，D-二聚體和病死率高度相關，我們也發現新患肺癌患者D-二聚體比平時要高得多，血小板非常低，所以說D-二聚體和病情的嚴重程度相關，是造成患者死亡的獨立危險因素。在臨床上，很多醫生也都注意到了這個問題，那麼就需要對患者進行動態評估、調整實施策略、減少危機的發生，防止致死性肺栓塞的發生。
除了這些因素之外，我們還發現新冠肺炎的患者往往攝入食物不夠，吃喝少，同時臥床的時間長，從而導致血液粘滯度高，容易形成血栓。
七、COVID-19患者的營養支持
另一個重要的問題就是危重型新冠患者的營養支持。
我們發現新冠患者尤其是重型的新冠肺炎患者，血紅蛋白含量非常低，白蛋白也低，有些病人每天補充白蛋白，但補也上不去，血紅蛋白持續五六克的情況也不少見。那我們就需要監測評估營養風險，設定營養支持目標，比如無禁忌症情況下，24到48 h內開始早期腸內營養支持。
我們使用的常用營養風險評估工具包括營養風險篩查（NRS 2002）、危重症患者營養風險評分（NUTRIC評分）等。對一些有高誤吸風險的患者，比如一些高齡患者意識水平下降，氣道保護能力比較差，口腔護理較差、俯臥位、胃食管反流等給予腸內營養時可首選幽門後餵養。對一些新冠患者來說，一些平時不常見到異常指標，包括明顯的低血紅蛋白和難以糾正的白蛋白水平等，營養支持是基礎的治療，也是綜合治療措施的核心內容之一。
營養支持過程需要注意個體差異，密切觀察不良反應，評估治療效果，動態調整治療方案，保證能量供給，同時要減輕代謝性的應激反應，改善預後。能量供給目標一般是每公斤體重每天攝入20到30千卡。對於危重症患者，由於初期高熱導致食慾下降，往往存在著攝入不足的問題，所以要先恰當補液，蛋白的供給量為每公斤體重1.2到2.0克。
八、COVID-19患者恢復期血漿治療問題
恢復期血漿治療是大眾非常感興趣的話題。那它到底有沒有效，到底應該怎麼做？
恢復期血漿治療是指採集康復期患者富含抗體的血液後，經過特殊處理再輸注給其他患者的一種被動免疫治療方法，其核心就是產生的抗體。在SARS期間，患者產生抗體在4個月可達到峰值，然後迅速下降。11%的患者在隨訪兩年後就測不出抗體，一般來說，SARS患者6個月左右還存在明顯的抗體。
恢復期血漿已經被用在一些感染性疾病的治療中，但是它的療效和安全性還存在爭議。2006年的一項對1703例H5N1禽流感患者的薈萃分析發現，恢復期血漿治療可能是一種有效、及時和廣泛可用的治療方法，應在臨床試驗中進行研究。2011年一個重症甲型H1N1研究發現，恢復期血漿治療可降低患者呼吸道病毒載量、減少血清中細胞因子反應和降低病死率。2015年納入32個恢復期血漿治療SARS/流感研究的meta分析結果同樣提示恢復期血漿可能可以降低病死率並且是安全的。
但是，另外兩個研究卻給出了不同的結果。2016年發表在《新英格蘭醫學雜誌》上一項研究研究指出，500ml恢復期血漿治療並未改善伊波拉病毒感染患者的生存率，其效果可能受到血漿抗體滴度較低的影響，而含有較高滴度抗體的血漿治療是否有效仍有待研究。2019年最新發表在《柳葉刀》子刊上的一項隨機雙盲三期臨床研究發現，高滴度抗流感免疫血漿（滴度≥1:80）相比非免疫血漿（滴度≤ 1:10）在治療重症流感時無顯著差異。
目前，武漢有一些病人使用了恢復期血漿治療的方法，但目前還處於臨床研究階段，不是在臨床廣泛應用的階段，恢復期血漿供者需滿足一些條件：
1）康復者身體條件符合採漿標準，經嚴格檢測後證明體內B肝表面抗原、C肝抗體、愛滋病抗體、梅毒螺旋體抗體呈陰性；2）康復者需籤署知情同意書並自願捐獻血漿；3）康復者（供體）體內應該有足夠量的抗體滴度，有條件的機構可以進行採集血漿的抗體效價測量或富集，以製備出更加有效的免疫血清製品。
那麼，對於血漿接受者來講需要滿足什麼條件？研究表明，早期接受免疫血清治療的患者臨床結局優於晚接受的。但是恢復期血漿製備過程複雜，標準化困難，血清抗體存在時間較短，且本次疫情需要血漿量大，所以其治療的適應症要更加嚴格。對於病情進展快並伴有基礎疾病的重症患者可以嘗試使用。世衛組織還沒有針對新冠肺炎出版相關的恢復期全血或者血漿的治療指南，所以只能依據既往的一些經驗和文獻來進行恢復期血漿的治療。
此外，輸血前需明確患者是否有過輸血史以及輸血過敏史，在籤署知情同意書後進行輸血。成人每次輸血總量為500 ml左右，分2次輸入每次輸血持續20min，並根據患者自身條件進行調節，速度不宜過快。兩次輸入間隔時間應該在15分鐘以上，必要時需要一小時以上間隔。輸血後要根據患者的症狀、體徵、實驗室檢查、影像學、評估治療效果，由臨床醫生決定是否再次輸入恢復期血漿。在新冠肺炎的治療過程中，還需要高質量大樣本隨機評估，並根據患者的個人情況進行調整。
九、總 結
今天我的講座交流不是教科書式的，也不是指南式的，也不是講診療方案，而是把我們在臨床發現的一些問題專門拿出來分享。
比如最佳的呼吸支持的方式、時機，這是在前期臨床發現這個問題以後提出來的。我們需要把握好插管的時機，延遲插管肯定會導致患者的愈後不良。
在鎮靜鎮痛肌松的過程中，我們在前期發現很多患者鎮靜比較深，吸痰都沒有反應，這樣的話不利於VAP（呼吸機相關性肺炎）的控制，不利於患者的拔管撤機，住ICU的時間也要延長。
同時也要注意由於藥物的應用，患者的譫妄以及後期的精神心理問題。
關於CRRT的治療，尤其是把它用在細胞因子風暴的治療、炎症反應的治療上到底是早好還是晚好，以及到底是否有效，還值得去進一步的驗證。
在血管活性藥物方面，我們發現用的種類比較多、比較泛，劑量比較大，沒有在充分擴容的情況下就用，這也是我們大家需要注意的。
血栓問題和肺栓塞問題是在日常的ICU治療工作中就要注意的，這一次在新冠肺炎的患者身上發生，並且導致患者預後不好，需要動態評估，實時調整策略，減少VET的發生，防止它致死性的PT的發生。
營養支持是治療新冠肺炎患者的基礎和核心手段之一。
而大家關心的另一個熱點問題，恢復期血漿的療效到底怎麼樣？我們應不應該上？怎麼上？在國際上有很多研究，從SARS到禽流感，到H1N1到MERS、到伊波拉都有研究，包括2019年《柳葉刀》子刊裡最新研究。這些研究的結論正反兩方面都有，在新冠肺炎患者的治療中，還需要臨床多中心的研究來證實。很多藥物，恢復期血漿治療，包括疫苗，都像開發一個新藥一樣，需要一個漫長的時間來完成臨床實驗，證實它的安全性和療效，然後再應用於臨床。
任何一個診療的建議，不能代替我們臨床醫生的辯證思維，不能替代我們對患者的病情、生命體徵、關鍵指標變化的的密切觀察。在臨床上我們對患者的每一項診療都要有充分依據，根據我們觀察的一些指標的變化，及時調整治療策略，只有這樣才能改善患者的預後。
附1：童朝暉診療筆記
SARS老將、新冠前線童朝暉：來自一線的臨床筆記（一）
SARS老兵、新冠前線童朝暉：重症患者如何救治？| 一線診療筆記（二）
ICU 重症患者的譫妄問題：武漢前線北京專家童朝暉診療筆記（三）
氯喹抗病毒活性的研究基礎與禁忌：童朝暉診療筆記（四）
評新冠屍體解剖出現痰栓：童朝暉診療筆記（五）
附2：2020科學抗疫系列講座
復旦袁正宏：病毒為何經常光顧人類？
武漢病毒所石正麗：一直提醒預防，沒想到疫情就發生在自己生活的城市
清華醫學院董晨：新冠病毒的六大免疫學問題亟待研究
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