原創 卞聰 檢驗醫學網
作者：卞聰
單位：長沙市中醫醫院檢驗科
扎堆的門診標本中突遇一例這樣的結果：
WBC計數：11.04×109/L
E#：9.19×109/L
E%：83.2%。
嗜酸性粒細胞異常增高，白細胞所有參數均標*號，散點圖出現異常。IPU數據瀏覽器界面提示Action Review 說明發生通道間差異，需確認測定結果，遇此情況推片復檢無疑，鏡檢結果與儀器結果完全不符：
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鏡下提示中性粒細胞比例增高，嗜酸性粒細胞少見，與儀器分類結果完全不符，其形態無特殊異常，白細胞分布情況與WNR通道值是相符的。為什麼儀器會出現這樣的錯誤呢？是偶然誤差嗎？因此更換儀器檢測，希森美康800i結果如下：
儀器提示散點圖異常，分類未出數據，白細胞計數標*且與B4存在較大差異。
從800i的散點圖來看，在嗜酸的位置仍然是有一大群密集的散點。
進入800i維修參數界面提示：
WBC#(DIFFch)：5.05×109/L；
WBC#（FSC）：10.53×109/L
此白細胞結果與XNB4WNR通道的結果是相符的，且與鏡下白細胞的數量分布也是相符的。更換儀器後分類仍然出現嗜酸性粒細胞假性增高，白細胞計數錯誤，顯然不像是儀器的偶然誤差，於是乎我們決定將該標本再次更換希森美康XN2000A1儀器檢測，結果顯示如下：
儀器結果無例外仍然顯示嗜酸性粒細胞異常增高，散點圖異常，儀器報警提示信息與B4一致。最後以手工計數驗證和手工分類報告結果（儀器的檢測原理可能存在一定的局限性，所以任何時候覆檢規則是貫穿我們血液分析的靈魂）。到底是什麼原因引起了該病人的血液在不同的儀器上，白細胞計數、分類均錯誤，仔細觀察發現血液呈一種特殊的深藍紫色，是以往從未見過的，與其他原因引起的缺氧發黑的外觀完全不同（非常遺憾的是當時沒有拍照記錄），當時只是猜測該病人是否嚴重缺氧？
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結合三臺儀器散點圖可以看出同樣的結論：WDF通道白細胞SSC（側向角散射光）增強，淋巴、單核、中性粒散點均稍向右移，SFL（側向角螢光）減弱，散點下沉，所有細胞散點融合，大部分集中在嗜酸區域，所以造成了嗜酸性粒細胞的假性增高。再來仔細看三臺儀器各通道的白細胞值：
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那又是什麼原因造成白細胞計數各通道的結果存在顯著的差異呢？塗片鏡檢細胞無明顯異常，那是否血液內存在某種肉眼看不到化學物質，幹擾到了儀器的計數與分類？
帶著疑問與急診科醫生溝通，了解病人入院時的初步情況如下：
2020年1月21日，張某，女，49歲，早餐後兩小時內發病，於上午10時左右120急救車送入我院急診科。入院時已神志不清，伴有嘔吐，急診予以心電監護，其指脈氧無法測出，雙手、顏面部、頸部、唇發紺，且呼吸較弱，急診予以經口氣插管接呼吸機輔助呼吸。經家屬對其所食食物描述和症狀推斷，高度疑似亞硝酸鹽中毒，並注射亞甲藍解毒劑。
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亞硝酸鹽中毒！說明血液中也是存在亞硝酸鹽的，這應該就是幹擾白細胞計數與分類的元兇，那麼它是如何幹擾儀器檢測的呢？首先我們要了解希森美康血球儀的白細胞計數與分類原理（這裡不做過多介紹）。
亞硝酸鹽在血液中呈鹼性，XN系列WDF通道和800iDiff通道的的溶血素都是呈弱酸性，內含大分子有機酸，由於亞硝酸鹽中毒可能導致細胞內容物發生變化，細胞內鹼性增強導致溶血素內大分子有機酸進入細胞內與之粘附結合，增強了細胞的複雜程度，SSC（側向角散射光）增強，散點右移。
同時由於呈鹼性的血液與弱酸性的溶血素混合，中和削弱了溶血素對白細胞膜的打孔能力，使得進入細胞內的核酸螢光染料大大減少，原本含中等強度核酸的淋巴和單核的SFL（側向角螢光）減弱，所以呈現了散點圖下沉的現象，細胞散點的右移與下沉，使得整個白細胞分類都是錯誤的，大部分散點集中在嗜酸區域，所以其假性增高特別明顯！並且由於溶血素對白細胞膜的打孔能力大大減弱，部分白細胞膜未被打空，染料未能進入，造成XN的WDF通道白細胞計數和800i的DIFFch白細胞計數均低於真實值。
但是由於XN的WNR通道的溶血素是強酸性的溶液，亞硝酸鹽中毒的鹼性血液對其影響較小，該通道的白細胞計數未受到幹擾，所以儀器出現報警：存在通道間差異，需確認結果。
亞硝酸鹽中毒知識點
亞硝酸鹽為工業鹽，主要用於工業染料，亦有用作肉品發色劑，醃製肉類、新鮮醃製的鹹菜或變質陳腐蔬菜含較多亞硝酸鹽，醫療上主要用作氰化物中毒的解毒劑及血管擴張劑。亞硝酸鹽是一種強氧化劑，一般攝入0.3~0.5g即可引起中毒，攝入3g可致死，誤食後進入血液使正常的Fe2+氧化為Fe3+形成高鐵血紅蛋白，失去攜氧能力；亞硝酸鹽同時還阻止正常氧合血紅蛋白釋放氧，因而造成各種組織的缺氧。
臨床表現：
皮膚、黏膜呈青紫色，嚴重者呼吸困難，發紺與呼吸困難不成比例；消化道症狀：噁心，嘔吐，腹痛，無腹脹腹瀉，這是區別於細菌性食物中毒的特點；神經系統症狀：頭暈、頭痛、抽搐、暈厥、意識障礙，嚴重者昏迷；心血管系統症狀：輕者周圍血管擴張，面部潮紅、頭部脹痛並有搏動感，眼睛發黑、心悸等，重者血壓下降、四肢厥冷，嚴重心律失常、休克。
實驗室診斷：
剩餘食物、嘔吐物或胃內容物的亞硝酸鹽定量測定；
血液高鐵血紅蛋白含量測定。
亞硝酸鹽中毒特效拮抗劑——亞甲藍。
病人轉入病房後下午的血常規，白細胞計數與分類均無技術上的錯誤，經亞甲藍解毒，對症治療後病人情況良好。
使用亞甲藍解毒後尿液的顏色出現特殊的藍色！
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與此同時無意間拿出之前那管藍紫色血液，發現呈現出鮮紅色，與先前的藍紫色成鮮明對比，再次上機後計數與分類也無錯誤報警，散點圖完全正常。
原來亞硝酸鹽極不穩定，可被氧化成硝酸鹽，硝酸鹽呈中性。該管血液經過開蓋塗片，多次開蓋上機復檢，所以久置的血液與空氣充分接觸後，亞硝酸鹽被氧化成硝酸鹽。紅細胞內含氧量增高血液變成鮮紅色，細胞內酸鹼物質也隨之變化，之前對白細胞計數和分類的影響也隨之解除！
是否可以利用亞硝酸鹽在空氣中易氧化的特性，將深藍紫色的血液與空氣充分接觸，如能使藍紫色消退，以此對亞硝酸鹽中毒做出初步判斷，並再上機取得正確的結果，還有待以後工作中的驗證。
此案例的分析可能還存在許多不足之處，但希望能給同行在以後的工作中提供些許幫助。首先從血液的顏色及其變化入手，如遇到同類原理的儀器同樣問題時，我們可與臨床溝通，結合病人症狀給其提示，在沒有亞硝酸鹽檢測項目和高鐵血紅蛋白檢測的時候，一個血常規或許也能協助醫生快速做出診斷！
另外我們應該熟練掌握儀器的性能與原理，重視儀器的各類報警提示信息，復檢規則的運用與實施是我們血液分析的靈魂，任何時候它都是支撐我們結果可靠性必不可少的環節。
編輯：小冉 審校：Rose
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