消化專題|超聲內鏡與經內鏡逆行胰膽管造影術的融合及創新

金震東

撰寫 | 海軍軍醫大學第一附屬醫院（上海長海醫院）消化內科 孫力祺 金震東

超聲內鏡（e n d o s c o p i c ultrasonography，EUS）和經內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）兩項技術的融合改變了以前對膽胰疾病的常規處理方式，為複雜膽胰疾病的處理提供了新的思路。筆者就近年來這兩項技術的融合、互補以及創新研究方面的進展進行概述。

惡性梗阻的引流和病理獲取

根據目前國內外的指南，對於惡性梗阻的患者在放置膽道金屬支架以前都需要獲得病理，但獲取病理困難重重。既往對於先行ERCP解除梗阻或先行EUS引導下細針穿刺活檢術（EUS-FNA）有爭議，根據我院的經驗除有明確遠處轉移證據的患者外，推薦先行進行ERCP細胞刷檢並同時進行塑料支架的引流，如刷檢結果為陰性且影像學提示有明確腫塊的患者再考慮行EUSFNA。近期也有報導提示膽管支架的放置可能不影響EUS-FNA的陽性率。同時，在行ERCP時可選用膽道鏡活檢、導管內超聲活檢等方法以增加陽性率，但是僅減黃無病理的ERCP時代已經過去。

膽管引流

傳統的膽管引流方法為ERCP經乳頭引流，近年來EUS引導下膽管引流（EUS-BD）在臨床的應用取得了良好的效果。EUS-BD可分為經肝經胃途徑（適合膽管上段梗阻）和經十二指腸途徑（適合膽管下段梗阻），儘管有少量的研究提示首選EUS-BD進行引流同首選ERCP經乳頭引流相比，兩者具有相近的成功率和安全性，但是，對於EUS-BD的臨床地位，目前的指南仍然推薦EUS-BD應當作為ERCP失敗患者的補充，這主要是由於EUS-BD的安全性仍然存在疑問，容易出現出血、膽漏、支架移位、氣腹症等併發症，因此目前對於EUS-BD推薦採用金屬支架以降低併發症的發生率。

對於進行過Roux-en-Y手術的患者如何進行膽管引流也是臨床的一個難點。儘管短小腸鏡、腹腔鏡輔助的膽管引流也有了報導，但是引流成功率和併發症發生率不能令人滿意。近期，對於進行過Roux-en-Y手術的患者，有研究通過EUS引導在近端胃和遠端胃或十二指腸之間穿刺，並在兩者之間放置雙蘑菇頭支架，從而達到縮短從口到十二指腸乳頭間的距離，易於找到十二指腸乳頭以及減少鏡子的彎折度的目的，隨後通過雙蘑菇頭支架採用十二指腸鏡和ERCP器械進行取石、刷檢等ERCP常規操作，總體技術成功率達到98%以上，但是圍手術期的併發症發生率也達到了15%以上。該項技術為臨床提供了新的思路，但是仍然需要進一步前瞻性的研究。

膽囊引流

急性化膿性膽囊炎需要早期對膽囊進行切除或對膽汁進行引流。既往對於膽囊引流主要採用經皮引流，但是近年來經乳頭的膽囊引流和EUS引導下經體腔膽囊引流（EUS-GBD）有了報導。綜合目前的數據，相對於經皮和經乳頭的膽囊引流，EUS-GBD的臨床有效率明顯高於ERCP，併發症發生率3種方式相近；EUS-GBD同經皮引流相比還可以改善生活質量，減少因膽汁丟失造成的營養不良。同時，比較急診腹腔鏡手術膽囊引流和EUS-GBD，2種方法治療急性膽囊炎方面療效相近，併發症發生率亦相近，因此，EUS-GBD尤其適合一般情況差、不適合急診手術的老年患者。

胰管引流

傳統的ERCP主要通過向胰管內放置支架來進行胰管引流，對於ERCP失敗或者單純ERCP引流效果不佳的患者，可聯合或單獨採用EUS引導下胰管引流（EUS-PD）作為替代方法，但是由於EUS-PD操作難度大、併發症發生率高，目前並不提倡廣泛應用，同時EUSPD需要嚴格把握適應證（主要為胰管>7 mm以上）。

胰周積液的引流

EUS引導的胰周積液引流是目前治療胰周積液的一線方法，但是需要嚴格掌握適應證，以減少併發症的發生，X線輔助可以增加成功率。在支架的選擇上，無論是塑料支架還是金屬支架，對於積液的引流都有明確的療效，但是金屬支架有利於包裹性壞死的清創，因此應當根據囊內實行成分的情況來選擇支架的種類。對於有胰管斷裂、胰瘻等情況的胰周積液，可以增加ERCP胰管支架置入以增加引流的效果。

編輯：孫陽鵬

排版：高 冀

《中華醫學信息導報》2020年24期第19版