原創 華山感染
本期導讀
一切的結果，都不是偶然。
再小的疏漏，終將會作祟。
今天講個20年前一顆釘子的故事。
01
腿腳腫脹，長釘作祟
2018年3月29日，感染科金教授的診室迎來了一位令人印象深刻的病人-阿華。
正值不惑之年的阿華，卻是坐著輪椅進了診室，原來他的整個右下肢都明顯腫脹了起來，已經影響到了行走。阿華一見金教授便忙不迭地說：「醫生，我的腿腫了，在外面打了好幾天針卻一直不見好，您快幫忙看看吧！」
「您別急，先說說怎麼回事。」
「唉，說起來，我的右邊大腿外側從5年前開始就起了個小腫塊了。也不大，就跟雞蛋似的，但沒有那麼光滑，摸上去不軟不硬，也不紅，也不腫，更別說影響走路了。我這不是工作忙嗎，就也沒注意。結果3月15日那天，右邊膝蓋以上的地方突然就腫起來了，那個小包塊是腫得最明顯的。有一點點疼，但不影響走路。」
「發病之前有沒有受寒受涼，或是休息不好呢？」
阿華說道：「我是做餐飲的，要說疲勞，每天都很疲勞，凌晨兩、三點就要起床了，晚上十點多睡，每天也就休息三到四小時吧。很長時間都是這樣了。」
金教授點了點頭，追問道：「當時腫脹的地方有發熱或發紅嗎？您有沒有別的不舒服，比如怕冷、發熱，或者咳嗽、咳痰等等？」
「都沒有！但我還是有點擔心，就到醫院去做了檢查，您看看。」
血常規：白細胞：13.3×10^9/L，中性粒細胞：77.6%；紅細胞：4.58×10^12/L；血小板：403×10^9/L；
B超檢查：右大腿外側見無回聲區，大小約157×44mm，內透聲欠佳。
「我知道了，後來你是怎麼治療的？」金教授耐心詢問。
「唉，外面醫院給我開了紅黴素和止痛片，但我吃了沒啥效果，我就自己跑到小診所裡吊了1周的頭孢呋辛。結果啊，這個腫非但沒有消，反而越來越厲害，而且開始發紅髮痛了，一抬腿就疼得難以忍受，後來路也沒法走。我又到外面醫院拍了個片子，結果他們說我骨髓炎，還說是我以前骨折打的鋼釘引起的，讓我做手術呢。」
「您因為骨折打過鋼釘嗎？是什麼時候的事呢？」金教授一邊詢問，一邊查看外院報告。3月21日患者右股骨正側位及右膝關節正側位平片示:右股骨骨折術後，股骨頭密度不均勻，股骨大粗隆旁斑片狀緻密影。
「那真的還挺早了。」阿華回憶道，「二十五年前，我還是個大小夥子呢，因為打球把腿摔骨折了，當時植入了鋼釘。可是過了一年去複查的時候，醫生說我骨折還沒癒合，讓我過陣子再去看。結果我後面忘記了，鋼釘就這樣一直放著，沒有拿出來。也不影響我生活，漸漸地也就不重視了。」
「別的毛病還有嗎？高血壓、糖尿病這一類的？」
「高血壓10年了，以前最高的時候有170/110mmHg呢，現在每天吃一片氨氯地平，控制得還不錯。」
金教授意識到，阿華的病情比較嚴重，需要住院進行詳細體檢和規範用藥。由於是手術植入，目前考慮陽性球菌感染可能性大，經驗性地換用萬古黴素1.0g 靜滴q12h。幾天後，阿華覺得腫脹稍有改善，但皮膚仍有發紅，皮溫仍較高，體溫高峰升高至39.5℃，伴有畏寒、寒戰。復行B超示：右大腿股骨中段骨質破壞，右股骨周圍巨大囊性包塊，建議進一步檢查。於是在4月4日，阿華被收治我科住院，高巖醫生時任主治醫生。
圖1. 入院時阿華下肢圖片
右下肢腫脹明顯，無法屈膝及行走
入院後詳細體格檢查及輔助檢查如下：
體格檢查：
T：38.2℃，P：92次/分，R：16次/分，BP：123/86mmHg，身高(cm)：175，
神志清楚，發育正常，對答切題，輪椅推入病房，皮膚鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清晰。心率90次/分，律齊；腹平坦，腹壁軟，全腹無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎臟無叩擊痛，左側下肢無水腫，右側下肢腫脹明顯，右側大腿中段外側，及右側小腿皮溫升高，皮膚張力高，伴活動受限，右足腫脹明顯。
輔助檢查：
血常規：
2018.03.26：白細胞：23.59×10^9/L、中性粒細胞%90.1%、血紅蛋白123g/L、血小板370×10^9/L。
2018.03.27：白細胞23.99×10^/L、中性粒細胞%91.2%、血紅蛋白119g/L、血小板373×10^9/L。
2018.03.29：白細胞17.27×10^9//L、中性粒細胞%84.6%、血紅蛋白119g/L、血小板468×10^9/L。
2018.04.01：白細胞14.0×10^9//L、中性粒細胞%85.2%、血紅蛋白111g/L、血小板437×10^9/L。
2018.03.26：ESR121mm/h。CRP：414 mg/L、血沉:121mm/h
2018.03.29：CRP: 448mg/L, 2018.04.01：CRP: 70mg/L
2018.3.16:患者於上海市嘉定中心醫院行彩超檢查：右大腿外側見無回聲區，大小約157×44mm，內透聲欠佳。
2018.3.21.上海市第六人民醫院:右股骨正側位及右膝關節正側位平片示:右股骨骨折術後，股骨頭密度不均勻，股骨大粗隆旁斑片狀緻密影。
2018.04.03：超聲：右大腿股骨中段骨質破壞，右股骨周圍巨大囊性包塊，建議進一步檢查。
02
明確病菌，針對用藥
阿華的診斷並不複雜，骨髓炎和右下肢感染都是明確的，但目前的問題在於，阿華用了半個月的抗生素，症狀一直沒有好轉，因此亟需明確病原菌及其藥敏情況，否則若抗感染效果不佳，則面臨著截肢可能，造成終身殘疾。
基於初試萬古黴素有效，入院後，繼續予萬古黴素並聯合美羅培南加強抗感染治療。入院後B超提示右大腿、小腿囊性佔位，伴感染可能，故4月4日於B超引導行右側大腿穿刺置管引流，引流出黃色膿液，膿液送細菌培養（需氧+厭氧）及真菌培養和二代測序。高醫生告訴阿華，病灶部位膿液的充分引流對感染的控制也至關重要，因此，4月5日我們再次在阿華右小腿穿刺置管引流，引流液為血性膿液，無明顯異味。
圖2. 阿華右下肢抽取的膿液
圖3. 阿華引流袋中的膿液
4月7日，阿華的膿液二代測序報告回報，檢出路鄧葡萄球菌。根據經驗，萬古黴素治療路鄧葡萄球菌有效，且阿華感染在控制中，故未調整抗生素方案。同時與細菌室溝通，告知二代測序結果，請細菌室老師關注培養情況。
4月11日，細菌室也傳來消息：培養瓶中見菌落生長，與常見金黃色葡萄球菌等陽性球菌相比生長較緩慢，且菌落形態略不同。結合二代測序結果，細菌室老師鑑定確為「路鄧葡萄球菌」。
圖4. 阿華右下肢膿液的二代測序報告
4月13日膿液細菌培養及藥敏結果回報：路鄧葡萄球菌，且對慶大黴素、苯唑西林、紅黴素、克林黴素、複方SMZ、左氧氟沙星均敏感。根據藥敏結果，調整抗菌藥方案為青黴素鈉640萬單位 靜滴 q8h聯合阿米卡星0.6g 靜滴qd。截止4月23日，右大腿引流量2548ml，右小腿引流量1756ml，總計4304ml。之後3天，阿華右腿無引流管無膿液流出，下肢腫脹、疼痛明顯緩解，可屈膝活動，無發熱等不適。
圖5. 抗感染治療及膿液引流後右下肢紅腫明顯緩解
考慮到阿華體溫正常，白細胞回復至正常範圍，血沉、CRP等相關炎症指標恢復正常或接近正常，便為阿華拔除了引流管。這一切有效的治療都為阿華取出髓內釘創造了最好的條件。
圖6. 阿華的藥敏報告結果
03
取出鋼釘，根除感染
感染控制後，阿華特別開心，開始考慮出院回家，高醫生見狀馬上攔住了他，對他強調：「你腿裡的髓內釘放了20多年了，這次引起了感染，還好治療及時才沒導致更嚴重的後果。如果繼續這樣放任不管，日後難免會病情反覆，最終釀成惡果。髓內釘的取出是清除病原菌的關鍵。」
然而，這顆釘子卻並不是那麼容易能取出的。由於阿華的髓內釘已經植入了20餘年，在大部分醫院的骨科已經無相應的器械取出該型號的髓內釘。因此待阿華體溫控制平穩後，金教授聯繫到上海市第六人民醫院骨科會診，專家建議通過擇期手術取出髓內釘。4月25日， 阿華便出院轉至上海市第六人民醫院骨科住院，維持原抗感染方案，於4月26日終於取出了植入20年的髓內釘（圖8），並於股骨缺損部位予抗菌骨髓泥填塞固定治療。
圖7. 阿華右下肢正、側位平片
圖8. 術中所見病灶及鋼釘
手術並不是終點，足夠的抗菌療程是徹底剷除遺留細菌的關鍵。術後阿華返回我院繼續抗感染治療，總療程3個月後停藥。歷時數月，阿華終於又能獨立行走、行動自如了。半年後，阿華於六院骨科隨訪右下肢手術後情況，傷口癒合好，無感染復發。
背景知識
路鄧葡萄球菌
本段為醫學專業知識，非醫療圈的小夥伴可以劃至頁面底部直接看採訪哦~
路鄧(登)葡萄球菌（S. lugdunensis）是葡萄球菌屬中凝固酶陰性葡萄球菌成員，凝固酶陰性葡萄球菌作為人體皮膚表面正常寄居菌群之一，被認為是無侵襲性的低毒力的條件致病菌，路鄧葡萄球菌是1988年法國的Lyon通過DNA分析分化後首次描述的，其菌落通常為溶血性，粘性的，黃色或棕褐色的。48小時培養後直徑約2-4mm。也可以具特有的乾草樣氣味。常被認為是汙染菌，因此實驗室一般只將其鑑定到凝固酶呈陰性葡萄球菌水平上，而不再作為進一步鑑定。
在血瓊脂平板上，35℃培養18-24小時可出現直徑1-4mm的菌落，有β溶血現象，色澤變異較大，有黃色、金色、在血瓊脂平板上，35℃培養18-24小時可出現直徑1-4mm的菌落，有β溶血現象，色澤變異較大，有黃色、金色、乳白色或無色，菌落光滑有光澤或粗糙暗淡。藥敏實驗與金黃色葡萄球菌相似，對多粘菌素B/黏菌素、萘啶酸和氨曲南天然耐藥。
圖9. 光鏡下的路鄧葡萄球菌
圖10. 電鏡下的路鄧葡萄球菌
路鄧葡萄球菌與多種感染密切相關，包括膿腫、心內膜炎、腹膜炎、中樞神經系統感染、骨髓炎、關節炎、腹膜炎、眼內炎、尿路感染等。路鄧葡萄球菌主要定植於腹股溝區域，因此主要引起皮膚軟組織感染。可引起醫療操作相關性感染，最常見的是感染性心內膜炎，人工換瓣膜術後和起搏器相關的感染；骨關節感染中也有相關報導；法國學者對醫院4年培養到的凝固酶陰性葡萄球菌分類，其中1.8%為路鄧葡萄球菌168例感染患者中67例（39.9%）來源於骨和關節感染，其中64.1%感染來源於假體或植入物。
路鄧葡萄球菌是較其他凝固酶陰性葡萄球菌更有侵襲性，易導致局部感染；治療療程目前無足夠的數據，主要根據感染部位，侵襲範圍，治療療效等綜合判斷文獻報導：抗感染總療程6周至3個月不等。
熱病治療方案：首選：苯唑西林/萘夫西林或青黴素G；次選：注射用一代頭孢或萬古黴素或替考拉寧；其他：75%對青黴素敏感；療程：長骨內固定未提及療程，脊柱內固定3個月。我們根據患者病情，給予患者3個月療程治療。
女神說
高巖 副主任醫師
參考文獻
1. Klotchko A, Wallace MR, Licitra C, et al. Staphylococcus lugdunensis: An Emerging Pathogen[J]. Southern medical journal. 2011,104(7):509-514
2. Eliazbeth babu and John Oropello. Staphylococcus lugdunensis: the coagulase-negative staphylococcus you don't want to ignore[J]. Expert Rev Anti Infect Ther, 2011,9(10), 901-907
3. Douiri N, Hansmann Y, Lefebvre N, et al. Staphylococcus lugdunensis: A Virulent Pathogen Causing Bone and Joint Infections[J]. Clinical Microbiology and Infection. 2016, 22(8):747-748
4. Becker K et al. Coagulase-negative staphylococci[J]. Clin Microbiol Rev,2014,27(4):870-926
5. 周庭銀，章強強，臨床微生物學診斷與圖解[M]，第4版，上海科學技術出版社，2017。
編選自《翁心華疑難感染病和發熱病例2019》
病例原作者｜高巖 邵凌雲 金嘉琳 張文宏
病例編寫｜謝亦然
圖文編輯｜謝亦然 李發紅
視頻拍攝及剪輯｜謝亦然 李發紅
統籌｜李發紅
審核｜高巖
閱讀原文