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撰文丨頓 頓
責編丨戴 威
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抑鬱症、焦慮症、強迫症…… 在網際網路時代，這些名詞反覆地出現在我們的微博和朋友圈裡，精神疾病越來越被大家所熟知。
抑鬱症等精神疾病曾被認為是 「富貴病」，一個相應的現象是發達國家的患病率更高。如果我們用世界各國的人均收入和精神疾病的患病率來畫一張圖 （圖1） ，會發現隨著國民收入的增加，以抑鬱症和焦慮症為代表的精神疾病患者佔社會總人口的比例也隨之上升。
圖1 精神疾病流行率與人均收入的關聯。圖源：[1]
因此，一些人會把精神疾病和吃飽後沒事做的 「矯情」 聯繫起來：富人有時間抑鬱，而謀於生計的窮人無法把精力浪費在抑鬱上—— 「窮，讓人對精神疾病免疫」。
然而，這種想法很可能同時低估了貧窮與精神疾病。
2020年12月，一篇發表在《科學》上的研究綜述闡述了貧困與精神疾病存在雙向的因果關聯，即窮人更容易受到精神疾病的威脅，而精神疾病也是導致貧困的重要原因。 [1]
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低收入者更容易感到抑鬱或焦慮
來自哈佛大學及麻省理工大學的學者總結了多個運用自然實驗 （Natural Experiment） 或隨機對照試驗項目的研究，以期待能幫助我們更好地了解扶貧項目對於扶貧對象的長期影響，以及如何從改善精神健康的角度增加貧困人群的收入。
所謂自然實驗，與隨機對照試驗不同，研究人員並不會對研究對象的經濟水平或精神健康進行人為幹預，而是在政策或自然因素產生不可預期的改變後，研究人們經濟水平及精神健康的相應變化。比如，經濟學家常常用降水量來預測農業地區的人均收入，進而通過比較降水量與當地精神疾病發病率的關聯，來推導收入與精神健康的關聯。
低收入群體的精神健康常常被忽視：因為他們更少去醫院診斷精神疾病，導致發病率被低估。通過基層調查，研究人員發現低收入者患有抑鬱症、焦慮症等其他常見精神疾病的概率是高收入者的1.5至3倍。
以印度為例，收入最低的五分之一人口中有3.4%在近期患有抑鬱症，而這樣的經歷對應最高收入的五分之一人口只有1.9%。
此處的低收入，指的在一個社會裡的相對低收入，而非絕對低收入。也就是說，除了社會的平均經濟水平，收入和財富是否平等也和人們的精神健康密切相關。即便是在高收入國家，當收入嚴重分化時，我們也會觀察到精神疾病流行率的上升。因此，低收入群體更容易感到焦慮和抑鬱與高收入國家精神疾病發病率高的現象並不矛盾。
最常見的致貧因素包括失業、減薪、農作物減產等。有三方面的機制可以解釋為什麼貧困使人更容易產生焦慮、抑鬱等心理問題。
第一，在身體因素上，貧窮可能使患者身體疾病難以得到充分而及時的治療，導致因長期忍受病痛而抑鬱焦慮。對於兒童，貧困引發的營養不良或腦部發育滯後會增加成年時期發生精神疾病的風險。另外，低收入者往往面臨著更大的對於未來的不確定性，從而產生的壓力，影響精神健康。
第二，貧困人群的居住環境往往更不利於精神健康。由於低收入者更難改善自身的居住環境，所以他們更多地暴露於極端天氣及汙染之中，居住於治安較差的社區，並從事不利於身體健康的工作，這些因素都會增加患有精神疾病的風險。
除了身體和居住環境，還有看不見的社會因素。貧窮引發的社會地位相關的心理落差以及羞恥感會增加精神疾病的發生率。
如果低收入讓人不快樂，那麼擁有更多的錢是否讓人更快樂呢？
運用隨機對照試驗，科研人員研了究發放現金 （Cash Transfer） 和扶貧項目是否能夠改善貧困人群的精神健康，多個實驗表明，答案是肯定的——提高可支配收入讓人更快樂。
在肯亞，研究人員對試驗組的家庭發放了相當於當地3~12個月家庭收入的現金 （400至1500美元） ，發現三年之後，這些收到現金的家庭成員的抑鬱程度普遍下降。儘管發放現金對於精神健康的改善作用不一定是長期的，但這確實說明改善經濟狀況可以使人在短期內更開心。
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精神疾病也會影響收入
儘管精神疾病患者的痛苦常常被認為是 「矯情」，但研究表明，患者的確會因為他們的疾病而減少經濟收益。具體而言，精神疾病會通過三個渠道影響患者的經濟水平。
首先，個人的精神健康將影響經濟決策質量。抑鬱、焦慮等精神疾病會影響患者的認知能力、自我評價、以及風險偏好等，因此患者可能做出並非最優化的經濟決策。例如：錯誤的買買買、借出收不回來的錢、非理性投資等。
第二，抑鬱、焦慮等問題也可能使個體學業或求職受挫，並影響日後收入。已有研究發現，精神疾病患者有更高的輟學率，從而導致未來收入減少。在職業發展上，精神疾病患者在失業時更容易放棄求職或選擇相對收入低的兼職工作。
第三，治療精神疾病本身需要開支。許多患者同時患有精神疾病及其他身體疾病，醫療支出對於這些患者是巨大的經濟負擔。
而改善精神健康能通過增加患者的就業或商業機會，從而間接地增加收入。在扶貧項目中，雖然對低收入群體精神疾病的診斷和治療並不能直接增加他們的收入，但是通過改善患者的教育與就業，心理治療預計會對他們的未來收入有長期影響。例如，在印度2013年開始的隨機對照試驗發現，經過短期的心理治療後，中重症抑鬱症患者每月可工作時間增加了2.3天，意味著更多的收入。 [2]
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社會收入不平等，精神疾病風險高
在本文一開始的討論中，國際比較發現高收入國家的精神疾病患病率也更高。除去低收入國家的診斷比例小、流行率被低估以外，高收入社會中嚴重的收入不平等，也就是相對貧困的存在，增加了發生精神疾病的風險。
在一個收入不平等的社會中，人們面臨著更大的精神疾病的風險。不可否認，絕對的收入均等是不存在的，不論是在經濟增長期或是衰退期，能力、人脈、經驗、運氣等因素總會造成個體之間的收入差距。然而，即便已經滿足基本的物質需求，極端的收入不平等依然會給人帶來巨大的精神負擔。
已有研究證實資源進一步向富人集聚的收入不平等會增加精神疾病的發病率。 [3] 所以在政策層面，為了改善人們的精神健康，除了消除絕對貧困、保障每個人基本的物質需求，降低社會中收入和財富的不平等，也至關重要。
另外需要指出的是，這裡的貧困指低收入，而非低消費。在研究中，消費數據往往通過受訪者回憶而得，存在較大誤差。相對而言，收入是更準確易得的變量，並且通過發放現金來改變收入的隨機對照試驗也相對容易實施，所以收入與精神健康的關聯得以被更深入地研究。儘管購物能在一定程度上帶來快感，但低消費與精神疾病間的因果關聯仍然尚不明確，需要後續的研究來證實。
最後，儘管這篇《科學》刊登的綜述強調了貧窮和精神疾病的雙向關聯，我們也需要注意導致精神疾病和貧窮的原因都是複雜的，二者並不能完全解釋或預測對方。
除了發放現金和精神疾病的治療外，提高國民教育程度、加強國民營養與衛生、提供就業培訓等方法也普遍運用於各國消除貧困的事業中。究竟不同扶貧舉措的成效和適用範圍有何不同，我們還需要更多的研究。
參考文獻
[1]Ridley, M. W., Rao, G., Schilbach, F., & Patel, V. H. (2020). Poverty, Depression, and Anxiety: Causal Evidence and Mechanisms. Science, 370(6522). DOI: 10.1126/science.aay0214
[2]Patel, V., Weobong, B., Weiss, H. A., Anand, A., Bhat, B., Katti, B., ... & Vijayakumar, L. (2017). The Healthy Activity Program (HAP), a lay counsellor-delivered brief psychological treatment for severe depression, in primary care in India: a randomised controlled trial. The Lancet, 389(10065), 176–185.
[3]Hong, J., Knapp, M., & McGuire, A. (2011). Income-related inequalities in the prevalence of depression and suicidal behaviour: a 10-year trend following economic crisis. World Psychiatry, 10(1), 40–44.