作者簡介：趙蓓主治醫師，周莉護士長，解放軍第306醫院心血管內科。
近年來，猝死的發生率越來越高，我們甚至可以感覺到每時每刻發生在我們身邊。甚至連維護健康救助生命的醫生都是如此。2015年8月16日解放軍總醫院脊柱外科主任張永剛教授在機場因心臟病突發猝然離世，再次讓人們唏噓感嘆：生命竟是如此的脆弱。
面對突如即來的死亡，我們到底對猝死了解多少？
心源性猝死的定義及特點
心源性猝死是指急性症狀發作後1小時內發生的以意識突然喪失為特徵的由心臟原因引起的自然死亡。
1979年國際心臟病學會、美國心臟學會以及1970年世界衛生組織定義的猝死為：急性症狀發生後即刻或者情況24小時內發生的意外死亡。目前大多數學者傾向於將猝死的時間限定在發病1小時內。
其特點有四：①死亡急驟；②死亡出人意料；③自然死亡或非暴力死亡；{C}{C}④{C}{C}男性多於女性，其原因可能與體內性激素有關，且男性嗜菸酒、暴飲暴食以及性情急躁者，男性體力負荷重、戶外活動多、社會交往廣、精神和生理應激較為複雜。
猝死的兩個高峰期：①出生後至6個月；②30~50歲。
冠心病是導致心源性猝死的最常見病因
急性心肌梗死及其發生的缺血再灌注，陳舊性心肌梗死疤痕基礎上的暫時缺血加重均可造成暫時的電不穩定而猝死發生。據推算，我國冠心病猝死的總人數約54.4萬/年。有研究發現，對於已經明確診斷冠心病的患者，下列幾個因素可使病情發生迅速變化甚至發生猝死：
{C}①{C}{C}既往有心搏聚停史，暈厥史、心梗史，尤其是發生在過去6個月中，頻繁的心室異位搏動史，室性早搏大於10次/ 小時或非持續性室速。心室射血分數（LVEF）下降是冠心病猝死的獨立危險因素。LVEF下降導致猝死發生率上升，是由於心肌梗死後心功能惡化和室性心律失常發生率升高。薈萃分析表明，心肌梗死後LVEF在30％~40％的冠心病患者，與LVEF超過50％的正常心功能患者相比，出現惡性心律失常的相對風險為4.3。
{C}②{C}{C}原發性高血壓致左心室肥厚也是導致冠心病患者猝死的主要因素之一。Framingham研究發現，左心室質量增加50g/m2，猝死風險增加1.45倍。由超聲心動圖和心電圖證實的左心室肥厚對冠心病猝死均有獨立的預測價值。有研究顯示，控制老年人收縮期高血壓，能有效逆轉左心室肥厚，可使猝死的發生率降低25％。
{C}③{C}{C}穩定型心絞痛發展成為不穩定型心絞痛，預示著冠狀動脈粥樣硬化斑塊的性質發生變化，隨時可能出現斑塊破裂導致血栓事件，進而引起嚴重的心血管不良事件甚至猝死。此外，冠心病的危險因素如吸菸、低運動量、肥胖、吸菸、高血壓、高血脂、糖尿病、及睡眠呼吸暫停等，均是冠心病猝死的危險因素。部分冠心病患者猝死發生在睡眠過程中，可能與患者同時罹患睡眠呼吸暫停症候群有關。在冠心病的基礎上，呼吸暫停進一步加重心肌缺血與缺氧，造成惡性室性心律失常導致猝死。
心肌病是致室性心律失常和猝死的另一重要疾病
心肌病變，包括肥厚型心肌病（HCM）、擴張型心肌病、限制性心肌病、右室心肌病、圍產期心肌病、克山病、病毒性心肌炎。其中最常見的心肌病是肥厚型心肌病，是一種以心室肥厚為特徵的遺傳異質性疾病，患病率1/500，猝死為其最嚴重的併發症，甚至是一些患者的首發症狀。右心室心肌病可導致右室心動過速和猝死。其自發或誘發的持續性室速、心電圖陽性且伴右心受累，被認為是猝死的高危患者。病毒性心肌炎為兒童和年輕人猝死的原因。很多病毒都可引起心肌炎,導致心肌間質增生,水腫及充血。臨床表現輕重變異很大,可完全沒有症狀,也可以猝死。
瓣膜病和心律失常亦是心源性猝死的常見原因
嚴重風心二狹、二尖瓣脫垂、先天性、風溼性、退行性主動脈瓣狹窄（鈣化性）。引起心臟結構和功能異常,導致惡性循環，較易引起猝死。
心肌電活動異常，心電疾病（離子通道病）、QT延長症候群、QT縮短症候群、預激症候群、病竇症候群、Lev 氏病、Brugada症候群。長Q-T間期延長症候群包括先天性和獲得性二大類。先天性Q-T間期延長症候群，校正的Q-T間期超500ms和家族有猝死者有猝死的危險。預激症候群合併短不應期的前向傳導出現快速心室率的房顫，有一定猝死的危險性。Brugada症候群是指在無器質性心臟病的情況下發生的「特發性」心室顫動(IVF)，心電圖呈右束支傳導阻滯、V1~V3導聯ST段抬高和猝死的一組病徵。
心房粘液瘤屬少見因素但不可忽視
心房粘液瘤起源於心內膜下原始間質細胞的良性腫瘤，生長到一定程度，在血流的影響下可阻塞在二尖瓣的位置，嚴重者引起猝死，應早期發現，儘快手術。
心源性猝死的臨床過程可分4個時期
1、前驅期：多數患者其實會有不同程度的先兆，在心臟猝死前的數天或數周，甚至數月可出現胸痛、氣促、乏力、軟弱、持續性心絞痛、心律失常等，少數患者可無前驅症狀。這些症狀其實就是心臟呼救信號，及時就診多可發現嚴重隱患，如果採取積極措施，可避免嚴重事件發生。
2、終末事件期：由於猝死原因不同，終末事件期的臨床表現也各異。典型的表現包括：嚴重胸痛，急性呼吸困難，心臟驟停瞬間發生，事先無預兆，則絕大部分是心源性。在猝死前數小時或數分鐘內常有心電活動的改變，異位搏動增加最為常見。因室顫猝死的患者，常先有室性心動過速，另有少部分患者以循環衰竭發病。
3、心臟驟停期：心臟驟停的症狀和體徵包括突然的意識喪失或抽搐、可伴有驚厥；大動脈（頸動脈、股動脈）搏動消失，血壓測不出；聽診心音消失；嘆息樣呼吸或呼吸停止伴發紺；瞳孔散大。
4、生物學死亡期：心臟驟停發生後，大部分患者將在4~6分鐘內開始發生不可逆腦損害，隨後經數分鐘過渡到生物學死亡。心臟驟停發生後立即實施心肺復甦和儘早除顫，是避免發生生物學死亡的關鍵。
心源性猝死的基本生命支持
1、開放氣道將患者仰臥於硬板床或地上，松解衣領、褲帶，使頭偏向一側，清除口腔異物，如假牙、粘液和嘔吐物等。一手置於患者額部，另手抬舉下頜，使其頭部後仰，頸部伸直，避免舌下墜阻塞氣道。近年來，猝死的發生率越來越高，我們甚至可以感覺到每時每刻發生在我們身邊。甚至連維護健康救助生命的醫生都是如此。2015年8月16日解放軍總醫院脊柱外科主任張永剛教授在機場因心臟病突發猝然離世，再次讓人們唏噓感嘆：生命竟是如此的脆弱。
2、人工呼吸即口對口人工呼吸。用手捏住患者鼻孔，深吸氣後貼緊患者口唇外緣用力吹氣。先吹氣2次，每次1000ml~1250ml。注意觀察患者的胸廓運動。
3、胸外按壓兩手掌重疊交叉置於患者胸骨中下段，雙肘關節伸直，利用身體重力有節奏地垂直向下按壓，以將胸骨下段壓下4cm~5cm為宜。按壓頻率約80次/分左右，同時觀察有無頸動脈搏動。
4、人工呼吸和胸外按壓同時進行如一人進行心肺復甦時，胸外按壓與人工呼吸之比約為15:2。如三人進行則約為5:1。
心源性猝死的高級基本生命支持
1、儘早應用簡易人工呼吸器經面罩加壓給氧並準備氣管插管、簡易呼吸器和呼吸機。氣管插管操作應迅速、熟練，爭取30秒內完成，以免延誤搶救。護士應迅速備齊吸引器等，及時清除呼吸道分泌物。
2、建立靜脈通路及時輸注各種搶救藥物。
3、儘早心電監護和心電圖檢查以明確心律失常的類型，並監測心率及心律變化。
4、抗心律失常的治療主要包括藥物、電擊復律及人工心臟起搏。電擊及心臟起搏主要是恢復心臟正常節律，藥物主要包括腎上腺素/去甲腎上腺素、多巴胺/多巴酚丁胺、阿拉明等血管活性藥物，以增加心排量，維持血壓。
心源性猝死的復甦後處理
1、維持有效循環復甦成功後可出現低血壓、心律失常和心功能不全。一旦血壓下降，除對症治療外應分析原因，針對病因予以處理。
2、維持有效的呼吸對昏迷者應予以氣管插管，在自主呼吸末恢復前予呼吸機輔助給氧。
3、防治腦缺氧和腦水腫低溫療法和脫水療法。旨在降低腦組織基礎代謝及耗氧量，提高腦細胞對缺氧的耐受力。宜在心臟驟停後5分鐘內用為佳。
4、輔助支持維持水、電解質及酸鹼平衡，防治急性腎功能衰竭、防治繼發感染、營養補充。
心源性猝死的預防
1、定期體檢；2、避免過度疲勞和精神緊張；3、戒菸、限酒、平衡膳食、控制體重、適當運動，保持良好的生活習慣會減少心腦血管疾病的發生；4、注意過度疲勞的危險信號及重視發病的前兆症狀；5、對已患有冠心病、高血壓等疾病的患者應有醫生指導下堅持服藥治療；6、注意對室性心律失常進行危險評估，明確心律失常類型，評估心臟猝死風險，做出治療決策；7、注意加強心梗心源性猝死的預防。