揭秘:醫保疾病診斷/手術操作編碼"制定標準"始末

2020-11-30 騰訊網

來源：中國醫療保險

作者：

簡偉研、盧銘、陳晰雯 北京大學醫學部

李憲 北京市紅十字會急診搶救中心

陳劍銘 北京大學第三醫院

李慶紅、焦建軍 中日友好醫院

通訊作者：胡牧

經過前期充分調研和專家訪談，通過多版本融合實現疾病診斷編碼統一的路徑逐步明晰。按照國際疾病分類與編碼的原理和通行規則，課題組成功組織了現行主要ICD-10、ICD-9-CM3版本的開發者，共同開展《醫療保障疾病診斷分類與代碼》和《醫療保障手術操作分類與代碼》的起草工作。

基本原則和編制依據

疾病診斷與手術操作編碼標準是病種管理最核心的信息基礎。基於疾病診斷和手術操作編碼的特點，結合當前醫保業務工作的實際需要，疾病診斷和手術操作編碼標準遵循了「科學性、適用性、公允性」的原則。

科學性：嚴格遵守疾病分類學的原理和核心法則，疾病和手術分類不出差錯；

適用性：能夠滿足全國各個統籌地區醫保管理的使用需要，包容性高，分類結構完整；

公允性：充分吸收不同版本的優點，廣泛徵詢各方意見，充分尊重全行業的共識。

基於上述原則，同時考慮到當前各統籌地區的醫保業務普遍使用了國際疾病分類（ICD）——醫保疾病診斷編碼為ICD-10，手術操作編碼為ICD-9-CM3——這兩個編碼體系衍生出的版本，最終決定以ICD為框架開發《醫療保障疾病診斷分類與代碼》和《醫療保障手術操作分類與代碼》。

然而，各統籌地區在實際應用ICD-10和ICD-9-CM3時，根據本地區實際情況衍生出了多個不同版本。對此，醫保版編碼的制定過程中堅持採用「最大公約數」原則，具體包括3方面策略：

一是追溯到各個版本的「源頭」（即WHO-ICD-10和美國ICD-9-CM3），從根本上把各個衍生版本密切關聯起來；

二是用WHO-ICD-10和美國ICD-9-CM3的最近更新版作為分類框架，因為它們納入了世界範圍內新出現的疾病和手術類型，覆蓋面和包容性高；

三是通過先共識、再融合的路徑實現各個版本在條目層面的統一，由此才能得到業內廣泛認同，為實際應用排除障礙。

編制方法和步驟

1

分類框架的統合

《醫療保障疾病診斷分類與代碼》以世界衛生組織ICD-10的最近更新版（2016版）為分類框架。WHO-ICD-10（2016版）納入了世界範圍內新近出現疾病類型，與國內現行各個版本ICD-10相比，擁有更多的亞目和類目，有較強的包容性（如表1所示）。

表1.國內現行五個ICD-10版本vs世界衛生組織2016年更新版ICD-10

《醫療保障手術操作分類與代碼》以美國最近更新並得到世界衛生組織承認的ICD-9-CM3（2013版）的亞目和細目為分類框架。從表2可以看出，此版本比國內現行的ICD-9-CM3擁有更多的亞目和細目，包容性也較強。

表2. 國內現行五個ICD-9-CM3版本vs美國2013更新版ICD-9-CM3

另一方面，儘管國內各個版本的ICD-10及ICD-9-CM3存在少量的分類與國際版有差異，但均能找到國內版本與國際版本差異性分類的映射關係。表3以北京版ICD-10差異性亞目和WHO-ICD-10（2016版）的映射為例，展示了這一比對融合的過程。

表3北京版ICD-10差異性亞目與WHO-ICD-10（2016版）的亞目映射

2

條目的融合

ICD-10和ICD-9-CM3的條目融合過程相似，分為以下六個步驟：

第一步，差異性條目分析。在逐項比對各個編碼版本所有條目的基礎上，識別出各個版本的差異性條目。隨後將各個版本的差異性條目發給對應版本的開發者，請開發者進行條目分析。

條目分析的內容包括：差異性條目的內容是否國標版或臨床版已有條目一致。如果一致，使用哪個版本的條目表達；如果不一致，是否繼續保留。

第二步，集中研討和初步共識。組織國內疾病診斷編碼的權威專家、各個版本的開發者和發布者召開研討會。各個版本的開發者陳述上述差異性條目分析的結果和各自的主張。

集體研討形成的初步共識：哪些差異性條目保留，哪些刪除，哪些需要在表達上進行調整。

第三步，各版本條目的初步融合。根據上述專家共識，把各個版本的共性條目和決定保留的差異性條目進行匯總，放置入既定的分類框架中，形成初步的融合版本。

第四步，進一步查重後賦碼。組織疾病診斷/手術操作編碼專家和臨床專家，對初步融合版本中的條目再次逐項進行內涵核對和查重。標記並去除重複的條目後，對條目賦碼。

第五步，形成標準草案。對再次查重並賦碼後的融合方案進行專家評閱，而後形成《醫療保障疾病診斷分類與代碼（草案）》和《醫療保障手術操作分類與代碼（草案）》。對於歷次專家研討和評閱中遺留下來未能達成共識的問題，整理入專家論證材料，供專家論證審定。

第六步，專家論證。由國家醫保局組織全國層面的疾病診斷和手術操作編碼專家，對《醫療保障疾病診斷分類與代碼（草案）》和《醫療保障手術操作分類與代碼（草案）》進行論證。由課題組根據專家論證的意見和建議對草案再次修訂，形成《醫療保障疾病診斷分類與代碼（報審稿）》和《醫療保障手術操作分類與代碼（報審稿）》，上報國家醫保局。

圖1和圖2分別展示了ICD-10和ICD-9-CM3條目融合的工作過程和產出。

圖1. 融合現行ICD-10版本形成醫保版ICD-10的過程

具體過程為：統計現行五個主要ICD-10版本共有125858條條目，初步查重後得到42548條條目；經過內涵對比後得到共識性條目數22159條，差異性條目數17567條；專家共識後進行各版本條目的初步融合，共得到39460條條目；再次進行內涵比對，查重、賦碼、增補得到《醫保疾病診斷分類與代碼標準（草案）》；專家論證後再次修訂，最終形成《醫保疾病診斷分類與代碼標準（報送稿）》，有類目2048條，亞目10172條。條目34889條。

圖2. 融合現行ICD-9-CM3版本形成醫保版ICD-9-CM3的過程

具體過程為：統計現行五個主要ICD-9-CM3版本得到48856條條目，初步查重後得到23031條條目；經過內涵對比後得到共識性條目數8931條，差異性條目數5372條；專家共識後進行各版本條目的初步融合，共得到13720條條目；再次進行內涵比對，查重、賦碼、增補得到《醫保手術操作分類與代碼標準（草案）》；專家論證後再次修訂，最終形成《醫保手術操作分類與代碼標準（報送稿）》，有類目100條，亞目890條，細目3666條，條目13002條。

下一步工作方向

對於疾病診斷/手術操作編碼標準而言，「制定標準」只是第一步，標準需要落地應用才有生命力。毫無疑問，下一步的重點工作是推進這些標準在醫保業務甚至臨床一線的使用。

為此，國家醫保局已經構建了編碼標準動態維護團隊和軟體平臺。一方面，及時把新編碼標準轉化成為「資料庫」鑲嵌入了國家醫保局官網，方便用戶查詢和檢索；另一方面，制定了新編碼與現行各個編碼版本之間的映射庫，以便各統籌地區的用戶進行編碼接口的轉化。這些都將推動醫保版疾病診斷/手術操作編碼標準能夠落地執行。

原標題：多版本融合制定醫保疾病診斷和手術操作編碼標準

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