DRGs病種成本核算與醫保支付結算政策研究

2020-11-30 健康界

作者：秦永方 陳閔

DRGs醫保支付結算政策改革，是基於行業平均成本測算而定的相關疾病組支付結算價格，必須研究DRGs病種成本核算才能為醫保支付結算政策提供科學合理的決策參考。

一、DRGs病種成本核算

目前大多數醫院都做到了科室成本核算，做到病種成本核算的不多，病種成本核算適應DRGs支付結算政策，有利於推動醫院精細化運營管理，應該引起高度重視，譽方醫管較早的進行研究並成功的開發了Simp soft V5.0軟體，涵蓋DRGs病種成本核算與科室運營全面預算和績效管理，現簡要介紹一下DRGs病種成本核算步驟和方法。

1、科室定編定崗價值評價

照科室床位及實際業務量定編定崗，對科室及崗位價值進行評價，利用譽方醫Simp soft v5.0軟體評價功能模塊，根據醫院發展、學科建設、工作效率、經營管理水平等因時因地制宜，實施動態管理，以滿足醫院發展的客觀要求。

2、統計病種相關信息

譽方醫管Simp soft v5.0依據病案首頁數據、醫院HIS數據等來源對以下信息進行採集：包括住院號、住院次數、病案號、社保號、出生日期、年齡、入院時間、出院時間、出院病房、住院天數、搶救次數、死亡原因、離院方式、ICD10、診斷名稱、分類號、併發症數量、手術碼、手術名稱、並發手術數量、總費用、護理費、診斷費、化驗費、治療費、手術費、材料費、藥品費、其他費。

3、疾病病種分組

利用譽方醫管Simp soft v5.0軟體評價功能模塊，依據醫院現有的DRGs(Diagnosis Related Groups)，疾病診斷相關分類，以ICD-10編碼和ICD-9-CM-3手術操作編碼為基礎，根據住院患者疾病診斷、手術名稱和項目名稱，結合臨床工作實際情況，對住院患者進行疾病診斷分組，疾病分組遵循「大類概括、逐層細化」的歸類原則，依據病案系統基本信息中的手術操作名稱，將疾病分成手術操作治療類和非手術操作治療類兩個大類，在每個大類下，將臨床特徵相似、發生頻率較高、消耗資源相近的疾病進行合併，形成若干個疾病組。

4、病種風險價值評價

譽方醫管Simp soft v5.0幫助項目組和醫院建立評價要素目錄、建立評價用病種組列表、設置評委進行較大樣本量數據評價。DRGs診斷組評價因素表交付評委並組織評委在譽方醫管Simp soft v5.0中，對疾病風險進行評價。依據患者狀態、醫療資源投入、相對消耗等多因素進行疾病綜合指數評價，測算積分點數。

5、自動進行成本核算

譽方醫管Simp soft v5.0提供了DRGs病種成本核算管理辦法。項目組與醫保農保部門及醫院財務、人事部門通過信息系統功能設定，自動對DRGs病種成本通過變動成本、直接成本、間接成本的管理，計算出病種成本，與風險系統進行換算，形成病種成本。

二、醫保支付結算政策

DRGs病種成本核算，為醫保支付結算改革提供了科學參考依據，同時按照行業平均成本實行同病同價，有利於引領和推動醫改，促使醫院績效變革。

1、DRGs病種成本核算為醫保支付結算改革提供了科學參考

DRGs病種成本核算，可以進行基於臨床路徑模式下的模擬標準成本核算，同時通過對實際病種成本核算的對照，通過加強對病種變動成本，例如藥佔比和耗材比的的管控與考核，為醫保支付結算提供科學的參考依據。

2、DRGs病種成本核算按照行業平均成本實行同病同價推動醫改

DRGs病種成本核算是基於區域性醫院大樣本量的病種成本核算，按照行業平均成本測算，醫保農保支付結算應該是基於行業平均成本定價，不應該差異定價，大醫院價格高，中小醫院價格低，應該是同病同價，同病同價，按照同病同價統一標準，有利於大醫院診療小病種可能虧損的情況，促使按照功能定位接診疑難大病，也提高了中小醫院接診本來可以診治的疾病，減少逆向選擇推諉患者的行為，通過經濟行為引導推動分級診療，關鍵可以有效緩解看病貴。

3、DRGs病種成本核算推動醫院績效變革

醫院目前績效工資制度，大部分與收入掛鈎，不符合醫改新政，也不利於醫院精細化運營管理，DRGs病種成本核算與醫保農保支付結算制度改革，病種總額預算管理，根據分組情況進行付費管理，這個付費管理對於政府來講是做為醫保、新農合付費的方式，超支不補節約歸己，倒逼醫院適應支付結算制度進行績效變革，醫院重新設計病種績效考核辦法。

DRGs病種成本核算納入譽方醫管《工作量效能積分績效管理模式》體系與病種績效管理緊密聯繫，納入譽方醫管《工作量效能積分績效管理模式》體系中，工作量效能積分包括了單病種績效、臨床路徑績效、DRGs疾病相關組績效的管理，通過相對權重的賦予，獲得績效分配份額，有效地推動了醫院績效管理模式向更精準化管理延伸。通過譽方醫管Simpsoftv5.0系統對照疾病組並關聯疾病風險係數、疾病成本，依據病案首頁醫師診斷進行統計，計算每個醫師的病種績效總量進行分配。在實行DRGs病種績效同時，要結合平衡積分卡中關鍵（KPI）指標考核，包括：標準用藥控制率、標準檢查控制率、病種成本收益率、患者滿意度、疾病指數上升率等。

作者單位：上海譽方企業（醫院）管理有限公司首席諮詢師、北京譽方醫管信息科技有限公司諮詢顧問

郵箱：yfck88@163.com

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