譽方醫管首席顧問：秦永方
疫情給正在推進的醫改帶來巨大的影響和衝擊，三醫聯動醫保「打擊騙保、藥品集採、醫保監管升級、DRG支付在即」引領，波濤駭浪令業界心驚。面對疫情對醫院造成的財務危機，虧損面進一步擴大，現金流危機，衛生經濟規律使然，醫院離開錢不能正常運轉，醫院需要自救，路在何方？建議尋覓做好基本醫療服務的同時，發揮市場調劑機制，加大特需非醫保收入績效激勵，向非醫保患者收入要效益。
1、醫保基金有限性決定「保基本」
我國基本醫保制度本著「低水平、廣覆蓋、保基本」的原則，由於醫保基金的有限性，與人口老齡化加速疾病譜變化導致的就醫需求的無限性，以及醫院對收入驅動的無限性，三者之間的矛盾日益突出和尖銳，醫保基金串底風險大增。
面對醫保基金的有限性，決定醫保只能「保」不能「包」，通過擠壓藥品耗材虛高定價空間的紅利也是有限性的，加強醫保基金的管控，打擊騙保將會持續保持高壓態勢，對醫保基金管控只會收緊不會放鬆。如何提高醫保基金的使用效率個「世界性難題」，醫保基金的有限性決定DRG是醫保支付制度改革的重要取向。
今年1月13日，中共中央總書記、國家主席、中央軍委主席習近平在中國共產黨第十九屆中央紀律檢查委員會第四次全體會議上習近平強調，要堅決查處醫療機構內外勾結欺詐騙保行為，建立和強化長效監管機制。
3月5號，中共中央 國務院《關於深化醫療保障制度改革的意見》指出：依法追究欺詐騙保行為責任。制定完善醫保基金監管相關法律法規，規範監管權限、程序、處罰標準等，推進有法可依、依法行政。建立醫療保障信用體系，推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒。加強部門聯合執法，綜合運用協議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權益的行為。
4月27日下午，中央全面深化改革委員會第十三次會議，通過了《關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》，強調，醫保基金是人民群眾的「看病錢」、「救命錢」，一定要管好用好。要堅持完善法治、依法監管，堅持懲戒失信、激勵誠信，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，維護社會公平正義。
醫保部門作為「超級購買方」，建立完善醫保「藥品、診療項目、醫用耗材」目錄動態調整退出機制，完善醫保協議管理、定點醫藥機構退出機制，推行以按病種付費（DRG）為主的多元複合式醫保支付方式等，對藥品、耗材、醫療服務戰略性購買作用凸顯，切實維護基金安全、提高基金使用效率，醫保稽核監管將會越來越嚴，絕對不會回到分享全面醫保盛宴的 「從前」，對醫院帶來重大的影響和衝擊，政治風險和經濟危機將會「壓力山大」。
2、應放鬆公立醫院特需非醫保收入政策
醫改新政規定公立醫院特需醫療病床不超過10%，面對中高收入群體對醫療服務特需個性化需求提升，願意花錢享受較好的醫療服務，公立醫院如何適應和滿足人們群眾的特需醫療服務，通過提供特需醫療服務，對於緩解醫保基金及醫院經濟壓力起到重要的彌補作用，值得思考？我大膽預測：公立醫院特需非醫保收入政策比將會鬆動，理由有三。
（1）醫療收費價格調整「阻力重重」
公立醫院作為獨立的經濟運行體，藥品、耗材零加成的改革醫院成本醫院消化壓力山大，對醫院經濟造成了重大衝擊，加上疫情的衝擊，醫療項目價格補償面對醫保基金的有限性，面對民眾對醫療收費價格的敏感性，醫療服務價格大幅上漲「阻力重重」。因此，公立醫院特需醫保醫療需要政策鬆動，彌補醫療服務價格調整不到位的壓力，保障醫院良性運行。
（2）政府財政補助「飄忽不定」
面對疫情的衝擊，經濟下行及減稅降負，各級政府財政支出壓力較大，許財政對醫療的投入主要是加大補需方（醫保），希望通過補需方採政府購買服務提高資金使用效率，對需方（公立醫院）投入力度不大，醫院「等靠要」財政支持力度保證「飄忽不定」，公立醫院經濟要運行，不但需要精細化成本管控運行下苦功，更需要拓展收入渠道，醫院才能運轉良性。因此，公立醫院特需醫保醫療需要政策鬆動，彌補政府財政補助不到位保障醫院良性運行。
（3）人民群眾醫療服務需求升級倒逼
隨著經濟收入的提高，醫保對各項費用管控，很難適應人們群眾對醫療服務需求升級，醫保支付政策管控需要剛性與柔性相結合，剛性就是保基本，通過DRG支付制度改革管控支付，確保醫保基金安全可控，柔性就是鬆動醫保群眾個性化需求，對於特需非醫保診療項目收入要包容，加強公立醫院特需非醫保診療收入指標的監控。
3、公立醫院特需非醫保收入鬆動建議
公立醫院改革「錢從何來？」成為醫改繞不過去的「坎」。公立醫院沒有了經濟保證支撐，必將對醫療服務能力帶來重大衝擊，因此特需非醫保收入政策需要鬆動，成為醫院經濟補償的重要途徑，但需要關注公立醫院的公益屬性，如何處理好公立醫院公益性與經濟型，建議思考如下：
（1）鼓勵開設門診特需醫療
具有一定收入水平的，都希望到門診得到快捷優質的服務，應該允許醫院適應這種需求，開設特需醫療服務，醫保規定不允許使用醫保卡支付。政策鼓勵開設門診特需醫療服務，醫院也會評估，不會把普通門診都開成特需門診，老百姓會用腳投票。
（2）鬆綁病床特需醫療
目前政策允許醫院病床拿出10%開展特需醫療，鬆綁特需放大到20%，現在許多醫院為收不到患者住院而苦惱，床位使用率不高，醫院只要有這個能力，能吸引到高收入患者，就要允許醫院開展，條件是需要完成基本醫療任務，醫保不買單或定額買單，鼓勵參加商業醫療保險，讓商業醫保買單。
（3）支持院外特需醫療增收
支持醫院院外開展特需醫療服務增收，有利於盤活醫療資源推行醫聯體，特別是專病專科的連鎖發展，有利於營造規範的醫生多點執業渠道，增加醫生的收入。
總之，公立醫院公益性體現，需要經濟支持保證，沒有經濟保證也很難保證公益性，面對公立醫院大面積虧損的現實，既要加強醫院精細化成本管控，更要考慮公立醫院發展可持續性，縱觀現實，放開特需非醫保收入管控，作為醫改政策重要的補充。
4、賦能醫院績效管理變革升級
現行醫保按照「項目後付費」的醫院運營績效管理模式，運營績效管理主要側重激勵多收入、多做項目。面對民眾對健康醫療需求的無限性，面對醫院對收入驅動的無限性，面對醫保基金的有限性，三者矛盾日益突出，管好用好老百姓的「看病錢」、「救命錢」，倒逼醫保DRG支付制度和監管制度改革強勢來襲，對醫院必將帶來重大的影響和衝擊，賦能醫院精益運營績效管理變革升級。
中共中央 國務院《關於深化醫療保障制度改革的意見》指出：規範醫療機構和醫務人員診療行為，推行處方點評制度，促進合理用藥。加強醫療機構內部專業化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付掛鈎。改革現行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配製度。
順應醫保新時代，學習醫保政策，研究醫院生存和發展之道，發揮醫院績效重要的指揮棒作用，變革現有績效激勵模式，借鑑譽方醫管效能積分法績效管理模式，向精益管理要效益，成為醫管者重點關注和思考探索主旋律，不加強精益化的運營績效管理，醫院各種風險和壓力，將會「不期而至」。