本文為楊燕綏教授有關《醫保支付改革與醫院發展》的主題演講速記。
主持人郭明和總執行長：
尊敬的勁院長、旭巖書記，
各位同仁大家早上好。今天是我們每周一次的全院性演講中特別的一周，剛好是第一百期。我們特別邀請了一位重量級的人物，清華大學楊燕綏教授。
楊教授於1998年取得了比利時根特大學法學博士學位，現任清華大學公共管理學院教授、醫院管理研究院教授、約翰霍普金斯大學特聘教授，博士生導師。作為清華大學就業與社會保障研究中心主任、以及醫療服務治理研究中心主任，是中國社會保障領域知名專家與權威人士。楊教授主編過《中國老齡社會與養老保障的發展報告》，從2013年開始發布銀色經濟與養老指數，2013年獲人民網中國最受歡迎的十大嘉賓、2014年清華大學第十四屆「良師益友獎」，她的獲獎榮譽非常多。她的研究領域是養老金、醫療保險、醫養服務等社會保障問題。同時，她還擔任國務院部委專家，研究成果相當多，她先後出版過30多本著作和400多篇文章，我不再詳細贅述。
下面，我們迎接楊教授給我們的講座，她今天演講的主題是《醫保支付改革與醫院發展》，有請
楊教授。
楊燕綏教授：
謝謝！
清華長庚醫院的各位同仁早上好，我在路上還在想當醫生真的很辛苦，7:15上課，上大學還真沒怎麼早上課，有上早自習的感覺。咱們充分利用這個時間講講當前最熱門的問題和醫院最相關的問題，特別是醫保支付和公益醫院發展問題。
醫改走到現在，衛生部門一直說醫保的指揮棒沒使好，就是拿著錢但付錢的方式不對，對於醫改支持力度不夠。剛開始醫保部門認為「資金的指揮棒有那麼重要嗎？」但在一些地方開展試點研究後發現，支付方式是建立激勵相容機制的抓手。今年人社部醫療保險研究的主話題就是「支付方式改革對醫改的影響」，所以我把這個問題的來由和我們現在做的一些結論、以及在一些地方實驗的結果給大家做一個交流匯報。
首先說說醫院管理體制：公益醫院。
醫保支付方式還是機制問題，先說說體制問題。醫療非交易、藥品非商品，要尊重市場交易規則構建醫療服務體系，需要綜合治理，醫療資源配置十分重要。
我們認為，醫院分三類，即公立醫院（全部由政府出資服務於榮譽國民和貧困人群）、公益醫院（提供基本醫療服務）和微利醫院（以自費服務為主，有條件的開展基本醫療服務）。可見，公益醫院是主流，可融資、有盈利、無股東，屬於為社會利益服務的社會企業。目前在中國，公立醫院不公益、公益醫院不規範、微利醫院難以發展，醫療資源的管理體制比較混亂。
清華大學長庚醫院是典型的公益醫院，清華長庚的同仁先走一步。臺灣做的很好，公益醫院比公立醫院經營效益好，比微利醫院成本低，最受歡迎，我們有很多東西可以學習。公益醫院屬於法定的社會企業，在中國社會企業不落地，醫療、醫養、護理很難落地。在中國的事業單位、國有企業和民營企業之間，按照多方籌資、社會服務、微利經營的原則打造一類社會企業，是個創新。前些日子，清華大學有一篇論碩士元論文沒被通過，寫的是「中國公立醫院改革——以清華長庚為例」。老師問道：「清華長庚是公立醫院嗎？」。可能他不像醫管院的學生幾乎都去過臺灣，所以回答說：「清華長庚醫院在北京屬於公立醫院管理局管理」。老師問，「醫管局管就是公立醫院嗎？」、「臺灣有中國意義的公立醫院嗎？」他不太清楚。在臺灣，公立醫院為榮譽國民提供服務，主要指戰爭年代的老同志。榮譽國民的概念既不能濫用，也不能玷汙。住白宮的總統醫療待遇當然好，但是不做了就沒有了，不能把職權變身份，再把身份變福利。這個概念一旦濫用即逐級擴展，一直到到鎮裡的股級幹部，佔用了大量的優質醫療資源，老百姓的負擔太重了。
公益醫院，為國民提供基本醫療服務。由財政去購買社會救助、用醫保基金去支付基本醫療。提供基本醫療的機構是公益醫院，其本質是法定的社會企業，既不是中國式國有企業，也不是中國式事業單位。事業單位離市場太遠、國有企業低效趨利，都不適合做養老、醫療、科技、教育等公共服務。無論臺灣、歐洲還是美國，提供基本醫療服務的都是法定的社會企業。社會企業管理社會資產，提供社會服務，包括財政預算、民間融資和社會捐助，理事會管理，沒有股東因此沒有董事會。對民間融資可以還本付息，但不養股東；伴隨銀行低利息和無利息，社會企業進行民間融資的機會逐漸增加。在學界，一派認為應該讓政府把什麼都包下來，不成功了就說政府沒做好；一派就是說要講市場，政府不可能什麼都管，市場好像很靈，卻無法解釋莆田現象。
其實，政府市場都有失靈的地方，今天這個社會應當該走第三條道路，即社會治理。大家都需要醫療、教育、養老等服務，但是這些服務是知識型的，一般老百姓買不起，教師、醫生、科研人員的人力資本很高，由此出現了公共服務，讓政府出資、建立社會互濟基金、個人適當出錢，委託效率高、成本低的機構運營，這只能是微利而不分紅的社會企業。兩個減法和一個加法，即減股東利潤和政府稅負，加人力資本，還有人願意為公共服務學習和投身公共服務。這種類型中國現在沒有，中國還徘徊在「公立醫院不公益、公益醫院不規範、民營醫院難生存」的階段。不要說莆田人都不好，走到現在也能培養出不少的好醫生。我相信在莆田人中也有好醫院和好醫生，他們需要良好的外部環境來支持他們投資醫療事業。還是公立醫院不公益，才有莆田人搭在公立醫院的膀子上去掙錢；所以，這個中國式挑戰還是很艱巨的。
清華長庚醫院在北京，應當是公益醫院的標杆。北京所謂的公立醫院最多，情況很特殊，離黨中央最近，要求穩定；投資大、效應差，利益分割很嚴重。比如說，北京的公共服務系統委託國有企業經營（首信），很難創新和競爭。一些在外地開展的好項目，在北京很難開展。在杭州，欲將所有政府的公共服務上手機終端APP，讓每個市民都可以隨時得到和反饋，那麼這就需要一個供應商，騰訊和阿里就展開了競爭，這種供應商是有種勁頭的。再如，北京一甲變社區服務中心後，因為投資不足床位沒有了，老年人慢病、護理和臨終關懷去哪裡呢，到二甲三甲佔據內科呼吸科神經科的床位嗎？聽說德勝社區還有床位，我很奇怪，一問，原來是世界銀行資助了一個老年護理項目。還有，社區醫療服務中心的醫生們水平很高，下班還要認真的製作居民的健康檔案，非常標準，完全符合世界衛生組織規定的標準。但是，這些檔案離開社區中心就死掉了，用老百姓的話即「自家煙囪自冒煙」，居民健康檔案與本市幾千家醫療機構的信息系統不對接，就是一個人工卡片，沒有多少使用價值。老百姓走到哪都得重新做初診和照片子，在每家醫院大廳裡走來走去的人都拎著這些片子，那都是老年性的血汗錢哪！這是北京現象。光看北京不是中國的全貌，在國內有很多地方已經做的非常好了，可以去看看東莞的醫保一卡通，一張卡走全市，具有掛號、劃價、支付、取藥等功能，還連接了個人金融卡。
第二，理理大健康與醫療保障的關係。
我從概念上給大家梳理一下醫療保障和大健康。世界衛生組織從1948年到2005年期間主要做醫療保障，要求各個國家做到人人享有合理的基本醫療服務，這是幾十年的奮鬥歷程。到2005年世界衛生組織提出了「健康」定義，2007年提出大健康戰略，內容十分廣泛，是經濟發展到一定水平後的供需戰略。醫療和大健康是不同經濟階段的核心詞。
健康是指一個人在生理上、心理上、社會上都有完好的狀態，後來出了很多標準，比如健康的十大標準，甚至包括中醫看的臉色不一樣，這人一看氣色臉色不一樣，這說明心情也好，生活環境也好。但人的氣色好，卻可能環境不好。所以世衛組織提出了三大方面，然後又提出了一套一套界定健康的標準。所以為什麼中國把這個健康解釋為大健康，是因為他是一個全方位的東西，要讓人軀體、心靈、社會、智力、道德都健康。像中國出現老人倒在街上不敢扶的現象，屬於社會不健康問題。我國2014年提出、2015年強化，到今年提出2030大健康中國建設目標。人均GDP發展到一定階段上，消費結構即發生變化。比如，一個月收入五千塊錢，你怎麼花錢；當一個月收入五萬塊錢，那你怎麼花錢。人們先解決吃，再解決穿，然後是住和交通，繼而是教育和看病，這些都解決了就該解決健康長壽了，生活環境好一點、舒適一點，這是一個經濟升級以後的現象。中國2015年人均GDP達到了八千美金，算是中高收入了，第三產業超過了50%，就是講服務，服務經濟，政府向服務政府轉移。2015年在數據上都有一些變化，所以2016年講大健康，是一個發展階段，不是一個計劃，不是一個產品，不要亂對號。不能說到大健康，要醫保基金支付遊泳卡，醫保基金以收定支，讓部分人買了遊泳卡，就有很多人看不了病。
中國現階段還是要先解決人人享有基本醫療服務的問題。我去各地調研，當地都會說覆蓋率已經
98%、99%，有的甚至110%，因為農村醫保歸衛生管，城市歸人社管，有很多重複參保的，還有用死人、假名單套取政府對居民醫保補助資金的。看數字好像已經全覆蓋了，其實醫保設了很多門檻，比如起付線、封頂線等，一個封頂線就把大病給擠出去了，把總理急的夠嗆，讓商業保險做這個事情，患大病幾年有錢人也變成窮人了，商業保險能做下去嗎？中國健康保險全行業是虧損的。所以，保監會要求「商業保險做大病，先好好做標書、做財務計劃，三年不盈利可退出」。什麼叫基本醫療服務，由藥品、診療、檢查設備設施目錄決定。在目錄之內能報銷，不在目錄內醫保不報銷。所以，醫生儘量不要在目錄外用藥和耗材，加大患者負擔。
什麼叫合理？有個鐵三角理論，是世界衛生組織衡量一個國家在醫療服務供給上有沒有做到這三點。
第一是可及性，即老百姓走出家門，在一個合理的半徑之內能找到信任的醫生。某次給市長們講課，我問他們出了家門是否能找到信任的醫師，在我的再三逼問下他們也說很難找到。這就是專科醫生和全科醫生的資源配置問題。當然，沒有哪個醫生就是全科，他會有一個護理、中醫等合成的小組，診所聯合提供全科服務。中國計劃經濟時候做還不錯，等計劃經濟結束以後，就像費爾巴哈說的，「倒洗澡水把澡盆裡的孩子也給扔出去了」。計劃經濟時的衛生資源分配比較公平，那種體制沒有了，什麼樣新體制能夠支持，探討不夠。現在形成倒三角，少數人滿意了、多數人不滿意，醫患關係越來越差。基本醫療服務供給層缺陷太大，這屆政府下功夫實施分級診療，這需要分級付費的支持。醫保基金支持家庭醫生管理居民健康，就對接了大健康。但不能是費用導向，要搞療效評估。
第二是安全性，是大家得有一個公認的標準，如臨床路徑、用藥範圍等。現在有了信息手段取得大數據，中醫都在探討循證醫學，通過循證來找診療的共性。基於臨床路徑的數據可以做DRGs，用以科學評價一個醫院能提供多少個診斷、醫生診斷風險的大小，指導醫療機構理性的制定事業發展規劃。人都愛財，取之有道，其實就兩條道，一條是無風險簡單勞動，比如值班八個小時;另一條道就是風險，擔任多大的風險就有多高的收入，所以風控監督者收入都很高，因為他們在識別風險和管理風險。為什麼醫生收入在歐美是公共服務領域薪酬標杆，教授比醫生低15%，公務員比教授又低15%。因為醫生的職業風險比教授大，教授不面對死亡，沒有學生帶著家長來打教授的。中國醫生不太熟悉編碼，在病例室培訓編碼員，基層醫院不遵守臨床路徑，這致使醫保想承認DRG和CRM值，制定PPS的預付制度，支持醫院做預算；但是醫院的數據不可靠，這是對衛生部門的一大挑戰。
第三是可支付性，就是老百姓買得起。這需要很好的定價機制，不能因為價格亂漲而不公平。最後誰買單呢？有的國家政府買單，有的是社會互濟，這就是社保買單；新加坡是家庭買單。無論是政府、社保還是家庭都需要合理控費，但控費不等於降費。中國醫療保險經過兩個階段。從1951年至1998年之前是勞動保險時代，那是企業責任，企業拿錢，員工不交費，基本是一個免費醫療，再後來加了點掛號費、住院床位費、夥食費，基本什麼都不要，所以職工是一分錢不掏的，學的是蘇聯模式。在1998年到2014年，免費型醫療保險轉化至繳費型的社會保險，用了15年。從費記到費率、起付錢、封頂線、三個目錄、兩個頂點，然後各個市級統籌，這應該是個奇蹟，因為只用了工資總額5%左右，德國是14%。中國醫療保險費率是8%，其中個人繳費2%進個人帳戶，企業繳費6%的30%進個人帳戶，即1.8%計入個人帳戶，即3.8%，社會統籌只有4.2%。現在有些地方就給企業加了一個點，讓企業再交一個點，其實就用工資的5%左右建立醫保金，這是全世界最低的費用、最大的計劃。醫保人覺得很辛苦，我就跟他們說「你們創造了一個奇蹟，你們辛苦是有道理的」。
中國醫療體制這麼混亂，如果沒有醫保控費，不知道處方還得開多大。
中國醫保的任務和挑戰如下：一是支付住院（看大病）費用。沒有一個準確定義，醫生把處方開大點費用就高，那就叫大病嗎？醫保一開始界定大病即住院，只報銷住院費用，讓個人帳戶去支付門診。
二是支付門診（慢病管理）費用。後來發現糖尿病、腎透析等比較嚴重的慢病治療僅靠個人帳戶支付不了，居民沒有個人帳戶，有人為了報銷就去住院吃藥，白天吃藥晚上回家，醫保就去查晚上有沒有光床板，即掛床率。既浪費資源、又增加患者負擔。醫保開始嘗試門診支付，是支付大病特病，還是分擔門診費用的80%~90%，還在探索。我主張支付大病和特病費用，後者有鼓勵吃藥的負作用。我們更主張在門診開展日間手術，分流早基層醫療機構和家庭病床護理。三是家庭醫生費用。可及性的健康管理服務來自家庭醫生，他們向醫療機構提供健康檔案，專家幾分鐘做診斷是可能的。前面說醫保不能為大健康買單，但要對接大健康，即為家庭醫生買單，如何支付家庭醫生是個挑戰。不能以費用導向激勵家庭靠增加服務獲利，應當健康療效評估標準和考核辦法，獎勵家庭醫生的健康管理績效。
第三，說說智能審核與醫療大數據。醫保改革前15年的成績是很大的，解決了很多人沒錢不能看病的問題。但是，醫保仍有一個致命的問題，就是醫保資金使用的信息不對稱。醫保站在醫院門外跟醫院的醫保處、財務處對接信息，不會與醫生對話。有的找用藥量前十位的醫生談話，「為什麼這個最貴的藥用了這麼多？」如何尊重醫生和鼓勵醫生臨床創新和承擔風險呢，醫保不懂。前15年醫保只懂如何管基金收支平衡，不懂如何用好這個基金。
2014年的9月，人社部出了54號文件，文件的題目叫「醫療保險基金和醫療行為監督」，我當時看了很振奮，人社敢說監督醫療行為了，而且衛生部也願意聽，這就是三醫聯動。在中國，有海虹控股、深圳循證醫學這樣的機構，把診療標準、病例數據、醫保政策搞成知識庫，然後聯想式的嵌到醫生工作站，這樣醫生工作有無紙醫囑，用藥不符合說明書的就亮燈，醫生要解釋為什麼。這套信息系統出來以後，醫保拿這個走進醫院，當醫保走進醫院才發現，其實院長也不知道每個醫生在幹什麼。有這套系統，院長全知道了，這套智能系統幫助醫保解決了信息不對稱問題，走進醫院大門、走進醫生工作站，這下醫保的人腰板硬了，知道怎麼跟醫生對話，這是一個很大的轉折。人社部要求去年50%的醫保上智能審核、今年年底100%，可能做不到，北京都做不到。一旦走進醫生工作站，採集的大數據就可以比較公平的拿全樣板數據去做DRGS，這時醫療機構和衛生就要認真做DRGS。用這個來確立權重，形成支付標準，叫PPS。告訴醫院看什麼病種掙什麼錢，而不是醫保後付制，後面懲罰，讓醫院很被動，到年底是被扣款還是能有獎金？現在變成預付，就是PPS。那麼被扣下來的錢怎麼辦，現在美國有VBR，即經過療效評價指標後支付獎勵，最好的醫院的60%收入是獎勵，因為療效好。
醫保從事中抽查、事後懲罰，變成事前指導、事中提醒、事後追溯。醫保的智審系統對接醫院的醫保辦，提高了醫保的工作效率；有的直接嵌到醫生工作站，對接了健康檔案。當然走的越深效率越高，才有醫療大數據，情況馬上就發生變化。以前，湛江醫保與商保聯合，商保派了90個人，後來剩3個人，因為虧損。醫保檢查發現92個住院只有兩個真病人，剩下90個都是掛床的，這麼幹下去還行？趕快引入第三方機構（海虹）上智審，把濫用藥和假病例給查出來了。
我常對醫保局長說，當你們走進去了，看到醫療信息了，應當做什麼？信息不會自動變成數據的。
第四，說說醫保支付改革與醫院發展。
2015年以後，醫保基金管理能力提高了，從管基金到建機制，這是一個質變。
原來醫保就是管基金，反正有控費手段，不平衡了就告訴醫院，原來一個項目八千，現在降成六千了，讓醫院自己看著辦，醫保基金是小財主，不管天旱地澇，反正基金平衡了局長就穩當，這叫總額控制。總額控制是必須的，但是醫保內部以收定支的工作規則，不是對外手段，這個有點搞錯了。從智能審核開始，醫保工作不再那麼簡單了。所謂建機制，包括抑制道德風險，引導資源配置，建立協議定價機制，合理補償利益相關人，這些功能都要求醫保上智能審核系統，取得醫療大數據，解決信息不對稱的問題。
全國多數地方的醫保基金壓力都很大，建立治理機制的除外。如果做一個綜合測算模型，所有影響醫保收入的因素都是下降的，所有影響醫保支出的因素都是上升的，這裡只有兩個意外，一個是影響收入的只有工資可能還會增長，工資增長一部分，基數大了收入還可以增加，但其他全部下降。現在醫保收入增長率普遍下降，支出增長率普遍上升，這些因素也不都是偶然的。有些地方在2016-2017年就會把過去累計資金用光，一旦用光以後虧損態勢像瀑布一樣發展。有些地方採取行政手段解決問題，如把乙類用藥給扔出去，醫保省錢了，患者負擔重了，或者沒好藥了。個人支付比例也高，有的高達50%以上，那還建醫保幹嘛？這叫醫保治理失靈。
五部委聯合發文控費。但是控費不等於降費，控費是需要醫保把錢用一種好的方法產生激勵相融。不管你學什麼，都有一個激勵相融的理論。假設每個人都是理性的，則做事情都要選擇對自己有利的方面。那能不能有那麼一種制度安排，讓醫保跟大家合作以後得到更多的利益？如果只靠自己，就選擇對自己有利的，那就得不到真正的利益。但是如果放棄，自己讓一步，然後跟大家合作得到更大利益了，那就願意合作了，所以這就叫激勵相融。其實醫保基金用錢就是要用到這樣的效果，醫保的支付方式得讓大家合作、有共識，這時大家都能得到利益。所以，醫保要引擎的原理在於激勵相融，去建立一個激勵機制。
作為醫保基金來講，其原則是以收定支、收支平衡，原來叫略有盈虧，現在叫略有結餘。為什麼？因為老齡化越來越嚴重，退休職工不交費用，所以必須有一點結餘。現在，醫保基金面臨著要增加收入，費率不可能漲，就得夯實費基，不能發八千說自己發了三千，剩下五千作的費基逃掉了。退休人員是不是要繳費，歐洲社會醫療保險退休人員是繳費的。現在，有些地方退休人員消費醫保基金是在職職工的9倍，有數據顯示25-49歲這段的人群的消費非常高，再分析發現40-49的人消費非常高，到流行底什麼病？未老先衰。會不會有人這家醫院看並開藥，又跑那個醫院去開藥，然後再去超市門口買藥，或者有收藥販藥集團，哪個地方最猖狂，就說明哪個地方醫保管理最差。在成都，全市醫保聯網，建立了參保患者信用監督制度，參保患者不可能同期在不同醫院開藥。這在北京做不到，這個醫院開完藥，再跑一個醫院，三甲多、大醫生多、好藥多，一天跑兩家就能賺。當然，這還需要數據分析。北京的好經驗是把個人帳戶鎖定，一退休就1300元，再採取權益置換的方法，減少個人帳戶劃款，增加統籌基金報銷，更多的分擔患者風險。
更核心的問題是分級診療和分級付費，沒有分級付費就不能實現分級診療。
醫保要鼓勵三甲醫院做風險大的疾病診斷和治療，鼓勵綜合醫院開展日間手術，就得做DRGs，不然醫生的風險怎麼能衡量和補償。如果醫生的風險充分體現了，醫保給日間手術補償了風險，那醫生為什麼還要追求床位費呢？開藥像餐館、住院像旅店，這還是提供特殊產品的醫院嗎？日間手術後患者可以回到二甲社區，甚至回到家庭病床去，分級診療自然也會實現。現在在華西醫院、北京友誼等很多醫院在用DRGs管理自己的醫院，這有利於門診開展日間手術。還有門診慢病特病。門診要支付慢病特病費用，不要一面鼓勵吃藥，一個是雙重給付。醫保已經把門診吃藥的錢付了，但吃藥的錢已經打到個人帳戶裡了。我與地方醫保開玩笑說：「你是太富裕了，早上一開門就給每人送了80塊錢早餐費，到餐廳一看早飯不要錢，」是不是雙重給付了。門診費用怎麼付，北京等地已經報銷90%了，確實減少了住院人數和費用，但門診藥費很高，以後怎麼辦？
如何支付家庭醫生。今年10月8日，我們在廣州紅山街社區醫療服務中心錄製重陽節節目，在央視二臺播了20分鐘。我當時說九九重陽節，一邊摟著一批90後的孩子，一邊扶著一個90歲的老人，我說這可不可以叫九九重陽。為什麼90後的孩子在那幹，那也都是大學畢業的，因為收入還可以。前些日子人社部跟法國醫保辦了一個論壇，法國醫院全是公益的，私營只能賣設備賣器材；但診所是私營的；公益醫院沒有財政補貼，全部是醫保基金支付，二者必須通過談判搞平衡，醫生和醫院之間的分配是三七開。家庭醫生一個人大約可以籤1500的客戶，患者看一次醫生要交23歐元，這23歐元醫保基金付17元、商業保險公司付5元、個人付1個元。所以，商業保險公司要拿出一個區間來做這個項目，這個項目政府不收稅，政府要求8歲、18歲、80歲釐定費率價格一樣，別給80歲人漲價。老百姓必須買，要不買這五個歐元自己掏。商業保險的管理費只能在5%以內。法國蒙斯保險公司說，剛開始加入政府這個項目的時的管理費佔13%，有8%得自己找錢，不得不加強管理降低成本。如此解決了家庭醫生收入。
紅山街社區醫療服務中心是基於原企業醫院開辦的民營機構。家庭醫生是服務組，有西醫中醫和護理。醫生和社區居民共同開展慢病管，慢病管有服務包，還有老年病區和臨終服務。一些老年人為了得到老年病區和臨終服務購買這個社區的房子。北京只有學區房，廣州有醫養房。政府支付了公衛費、計衛費、殘疾人等頭費，這等於是基礎建設費，慢病管理服務包如何付費，醫保應當有療效評估獎勵費。
醫生擔了什麼風險，解鈴還需系鈴人，中國醫改的不成功就是因為忽略了這個問題。現在醫保既然走進了醫院，就開始探討醫生的職業風險。按照DRGs診斷分組把風險體現出來，CMR值是差異排序。現在醫保明白這個道理了，在杭州、成都、金華、湛江等地開始建立智能審核知識庫和專家組，進入探討這個問題。
醫保應當做的如下這幾件事：
在宏觀上，醫療費用合理增長率是一個緊箍咒。原來追求GDP還是農業經濟意識，農業革命就是解決吃飽飯，簡單追求總量。習主席上來就說以GDP論英雄結束了，現在各個省委書記、市委書記都開始搞民生，但缺乏考評指標，民生不能搞運動。國家提出醫療費用增長不能超過10%，每個地方應該有自己的指標，基本方法是把過去從1978年到最後這一年的GDP和醫療費用增長兩個指標做回歸分析，最後找到一個值。2014年的值是1.16，也許到2016年就是1.17，總之醫療費用增長會比GDP要快一些，但必須有一個合理值。在2014年全國的醫療費用增長應該是8.12%，如果該值是7.12%就說明全市醫療價格都漲1%，如果是9.12%說明都要降1%。在這下面，政府要支付30%，社保商保擔40%以上，個人自付20%以上，個人和社保在20%-40%之間。原來世衛組織說是少於20%，但是現在老齡化來了以後已經不是這樣的情況，衛生部門跟醫保部門達成共識後報給市政府，作為考核指標。
在中觀上，科學支付要尊重醫生的勞動和風險。這要求衛生部門抓好疾病編碼、臨床路徑和慢病管理服務包等標準化工作，規範醫療行為，保護醫生臨床創新，開展DRGs、CMI和療效評估的VBR。這要求醫保懂了解知識，不用達到專業水平，知道就行，承認衛生部門、醫療機構和醫生們打成的共識即可。在此基礎上研究醫保支付標準和預付制度。其實，衛生部門已經號召了20年，為什麼做不了呢？衛生部門說醫保不承認、不配合，在很多發達的醫保地區開始研究DRGs了，發現醫療行為不規範、數據不可靠，其成本難以被承認，又回到衛生部門的工作了。踢皮球，永遠沒結果，三醫必須聯動了。廣東人民醫院行動起來了，當他們知道醫保按照DRGs制定付費方法，大醫院醫生再看感冒要餓死的，分級診療就從這裡開始了，靠行政手段不能持續的深入的開展這項工作。
但是，這需要一個統籌地區的一個診斷分組的全樣板大數據，找到正態分布中間值，讓醫生信服。如果醫生會說沒有別的辦法，只能是它。醫保還要說，我代表公共利益，要為兒科、精神科、老年科加分，這就是指揮棒。北京搞了6家醫院108個病種，沒有智能審核和大數據，很難全面推開。在微觀上，醫療機構要根據CMI值來培養服務能力，確定到底開展哪些診斷。大醫生是不是老去看小病，當然不能絕對，因為要帶學生還是得看點小病，但天天看小病不行。醫院根據病種的PPS來做事業發展規劃、做預算，再去爭取VBR的獎勵。醫院可以把一個診斷的費用轉化為成本，在醫、藥、護、技、管上進行控制和分配。
醫院都在預先的計劃下形成激勵相融的機制，把所有的人裝到首診、醫院服務、藥物供給、醫保支付這四大合同裡，形成一個醫療服務的社會契約，政府的責任就是治理這個社會契約，把秩序規則定好，社會評價。基於與經濟水平相適應的醫療費用目標，醫保的功能在於抑制道德風險、引導資源配置，建立協議定價機制、合理補償醫患，建立「激勵相融、醫保引導」的兩維（診療、費用）五圈（醫、患、藥、保、公眾）的綜合治理機制。
總之，清華長庚醫院應當是公益醫院的標杆。我們共同研究共同發展。
這就是當前的問題和我們中心所做的課題，有些研究在一些地方也落地，確實見到了一些效果，跟大家做一個匯報！大家都是清華同仁，我們交流的機會很多，今天就到這裡。謝謝大家！