網際網路醫院只是線下醫院的線上遷移嗎？在複診、會診的業務框架內，網際網路醫院還能做什麼？納入醫保支付後，網際網路醫院就可以立即分一杯羹了嗎？
2020年，網際網路醫院在新冠肺炎疫情防控中表現亮眼，也推動了網際網路醫院新業態向前邁進一大步。單體網際網路醫院和平臺型網際網路醫院迅速投入到「戰疫」工作，並在部分地區實現醫保支付快速打通。雖然這已經是不小的進步，推動了更多的線下醫療服務實現線上化，更多的慢病患者通過網際網路進行複診、開藥和醫保報銷，但網際網路醫院的價值僅在於此嗎？
疫情之後的網際網路醫院何去何從，無論是行業既往參與者，還是受疫情防控推動的新參與者，都無法停止對本文開頭幾個問題的討論。
近日，天津的一項實踐給出了答案。4月29日，天津市衛健委宣布在全市範圍內啟動基層數字健共體建設，作為目前全國唯一一個覆蓋整個省級層面的基層數字健共體改革，由天津微醫網際網路醫院牽頭、協同全市267家基層醫療衛生機構，組建緊密型基層醫療衛生共同體。
「基層數字健共體」「網際網路醫院」，讓我們看到了天津本次改革的兩個關鍵詞。網際網路醫院在其中的牽頭作用，讓我們看到了網際網路醫院的新定位，一種適應醫改趨勢的探索，一種不僅限於複診開方送藥、也不單純是線下服務線上遷移的模式突破，而是在牽頭推進這個區域的基層醫療改革。這或許也可以回答開頭的幾個問題。
網際網路醫院在天津的創新突破
4月29日，由天津市衛健委主導的天津基層數字健共體啟動建設，旨在利用數位化平臺，以慢性病健康管理為切入點，加快構建全市以健康為中心的高效健康維護體系。
天津基層數字健共體覆蓋全市267家基層醫療衛生機構，由天津微醫網際網路醫院牽頭，利用數位化平臺協同基層醫療衛生機構，建立覆蓋全市的醫、藥、保、檢等服務閉環。
此前，國家及各省市陸續推進醫聯體和緊密型醫共體來推動基層衛生改革，以實現分級診療目標。
2017年醫聯體建設試點全面啟動，包括城市醫療集團、縣域醫共體、跨區域組建專科聯盟、遠程醫療協作網4種模式，牽頭方主要是三級公立醫院或者其他業務能力較強的醫院，縣級醫院發揮城鄉紐帶作用和縣域龍頭作用。多種形式的醫聯體主要意義在於推動優質醫療資源向基層和邊遠貧困地區流動。
緊密型醫共體是在縣域醫共體的基礎上，進一步加快提升基層醫療衛生服務能力的形式。牽頭單位主要是二級甲等以上的醫療機構、當地的龍頭醫院，基層醫療機構為成員單位。這種形式意在通過行政管理、業務管理、信息系統等統一運作，藥品耗材統一管理等，來提高基層服務能力、合理控制醫療費用、提升醫保基金的利用效率。
而基層數字健共體與醫聯體、緊密型醫共體在促進優質醫療資源分配、促進基層醫療服務降本增效方面，是一脈相承的。
更有行業突破意義的是，在天津基層數字健共體建設中，網際網路醫院首次在地方醫療衛生改革中擔任牽頭方，以數位化平臺的角色開創了省級行政區基層醫療數位化升級的先河，為現有醫療服務體系賦能，在盤活當地醫療資源的同時，進一步促進「以治病為中心」向「以健康為中心」轉變，可視為醫聯體、緊密型醫共體的升級版探索。
天津基層數字健共體的啟動，還說明網際網路醫院引起政府部門的重視，已經不僅限於其在新冠肺炎疫情中發揮的作用。網際網路醫院已經實質性地成為政府主管機構重構醫療健康服務流程、促進健康維護的綜合改革數位化「抓手」。
當然，政府部門高度重視只是一方面，我們更應看到其在整個行業發展過程中的意義。
為什麼網際網路醫院出現了新模式？
為什麼能從天津基層數字健共體看到網際網路醫院新的可能？我們要從網際網路醫院的發展歷程講起。
如果以全國首家網際網路醫院成立為起點，回顧網際網路醫院5年來的蛻變，從服務模式演進以及對政策制定的推動進度來看，主要有三個階段（該劃分方式不以單純的時間維度為標準，所以各階段的時間有重合）。
網際網路醫院的三個階段，資料來源：公開報導，動脈網製圖
>>>>網際網路醫院1.0階段：形態基本確定
2015年12月7日，微醫與桐鄉市人民政府合作創建的烏鎮網際網路醫院開業，成為全國首家網際網路醫院。
三天後，烏鎮網際網路醫院通過視頻問診，為一名杭州的複診患者開出了電子處方，這是全國首張電子處方。該患者病情穩定，可繼續按以往的方案服藥治療。
處方開出後，患者在線完成藥費支付，藥品由流通企業進行配送，送達患者家中。
至此，網際網路醫院這種新形態浮出水面，以網際網路連接醫院、醫生、患者，打通線上、線下服務流程，核心服務模式包括在線複診、遠程會診、電子處方、藥品配送到家。
此後的2年多時間裡，各地紛紛開始網際網路醫院的探索，主要包括這幾種類型：以浙一網際網路醫院為代表的實體醫院的網際網路醫院，以烏鎮網際網路醫院為代表的平臺型網際網路醫院，以四川微醫網際網路醫院（烏鎮網際網路醫院與四川省第四人民醫院共建）、山東省立三院網際網路醫院為代表的共建型網際網路醫院。
這期間的網際網路醫院，也以上述幾個核心服務模式為主。而這些服務模式，此後也進入了網際網路+醫療健康的定調政策中。
2018年4月，國務院辦公廳在《關於促進「網際網路+醫療健康」發展的意見》中，首次明確了網際網路醫院的概念，也首次允許在線開展部分常見病、慢性病複診和開方。
2018年9月，國家衛健委出臺的《網際網路醫院管理辦法（試行）》等三大文件更是以在線複診為邊界，對網際網路醫院、網際網路診療、遠程醫療三種網際網路醫療的形式進行明確，並制定相應的準入標準、執業規則。
因此，網際網路醫院的1.0階段主要是行業創新探索並推動政策制定，進而形成網際網路醫院的形態。
>>>>網際網路醫院2.0階段：尋求買單方
線下醫療以醫保支付和個人支付為主，商保支付為輔。網際網路醫院誕生後，同樣需要尋找買單方。
2016年10月，四川省醫保局將四川微醫網際網路醫院納入醫保定點，在國內率先打通在線支付，遠程會診、網絡門診等網際網路診療服務明確定價，納入醫保報銷。
2017年3月，銀川市政府發布《銀川市網際網路醫院醫療保險個人帳戶及門診統籌管理辦法（試行）》。銀川市民在好大夫在線銀川智慧網際網路醫院的多種在線問診服務可用個人帳戶資金支付，符合基本醫療保險「三項目錄」範圍的，可用統籌基金支付。
2018年，烏鎮網際網路醫院向桐鄉市申請納入醫保定點，數月後，桐鄉市社會保險事業局發布《關於增加基本醫療保險定點醫療機構的通知》，正式將烏鎮網際網路醫院納入市基本醫保定點醫療機構範圍，桐鄉市參保職工在烏鎮網際網路醫院就診可使用醫保報銷。
網際網路醫院積極探索醫保支付的接入，從連接醫院、醫生和患者，逐步打通醫、藥、保的服務環節，每一年都在取得重要突破。
除了推進醫保報銷之外，網際網路醫院還加快與商保結合。例如，2017年烏鎮網際網路醫院與眾安保險合作推出首款網際網路醫院門診險，以家庭為投保單位，被保險人產生的網際網路診療費及藥品費可進行商保直賠。
這期間的行業探索與實踐，同樣為國家政策的出臺探索了行業經驗。2019年8月，國家醫保局印發《關於完善「網際網路+」醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》，制定了網際網路醫療納入醫保支付的各項原則。此後，山東、四川等地相繼跟進，發布了網際網路醫療服務項目和價格。
以四川微醫網際網路醫院等為代表的網際網路醫院實現了醫保支付突破，烏鎮網際網路醫院還實現了醫保和商保的完善。再加上相關政策出臺，意味著網際網路醫院雖然依然以個人支付為主，但多元化的買單方已經逐漸接入。
整體上看，網際網路醫院在1.0、2.0階段，基本在圍繞醫療健康服務的範圍和閉環拓展、應用場景的擴散、支付方的完善。但這期間醫保支付的實際執行仍局限於個別地區的探索，並未形成規模。
>>>>網際網路醫院2.0進階：閉環加速形成
時間進入2020年，新冠肺炎疫情暴發後，網際網路醫院在疫情防控中發揮了巨大作用。疫情暴發初期，各大網際網路醫院紛紛推出在線義診。在天津市衛健委、天津市醫保局、天津市委網信辦等部門統一部署下，天津微醫網際網路醫院於1月24日除夕夜火速上線新冠肺炎實時救助平臺。平臺取得了顯著效果後，國家衛生健康委發文，向全國推廣微醫「天津模式」。
此外，國家衛健委還於2月4日、2月7日連續發文，要求在全國範圍內大力開展網際網路診療服務。疫情防控期間，網際網路醫院由此迎來了新一輪的建設高峰。
隨著疫情蔓延，為了滿足慢病患者迫切的複診和用藥需求，網際網路醫院醫保支付加速上線，平臺型網際網路醫院的連接能力得到充分體現。
在疫情最嚴重的武漢，2月26日，微醫網際網路總醫院武漢專區針對10個重症慢病實現了在線複診開藥醫保報銷，這是武漢首個納入醫保支付的平臺型網際網路醫院。3月2日，國家醫保電子憑證在微醫網際網路總醫院武漢專區上線，進一步提高了當地患者在線複診和醫保結算的效率。
據武漢市政府「武漢發布」官微數據顯示，2月26日至3月2日不到一周的時間內，微醫網際網路總醫院武漢專區就為4萬多慢病重症患者提供了在線問診服務。
平臺型網際網路醫院在疫情防控期間實現醫保支付，切實滿足了大量慢病患者的就診用藥需求，這為網際網路醫院行業注入了強心劑。
與此同時，江蘇、上海、天津等省市緊急出臺支付政策，將網際網路診療納入醫保，多家以實體醫療機構主導的單體網際網路醫院也陸續接通醫保支付。
以微醫網際網路總醫院為代表的平臺型網際網路醫院成效顯現，多地支付政策的先行先試，推動了頂層政策的突破。
3月2日，國家醫保局、國家衛健委發布《關於推進新冠肺炎疫情防控期間開展「網際網路+」醫保服務的指導意見》，將符合條件的「網際網路+」醫療服務費用納入醫保支付範圍。儘管此前國家醫保局已經出臺過網際網路醫療的醫保支付政策，但此次《指導意見》有著更清晰的實施途徑、監管方式，被行業視為醫保支付在網際網路醫療領域的真正放開。
該《指導意見》發布之後，更多區域制定了支付政策，已上線網際網路醫院加速了信息系統改造進度，據不完全統計，截至目前，全國已有數十家各類網際網路醫院接通了醫保支付，部分網際網路醫院正在接入。
新冠肺炎疫情期間網際網路醫院的部分政策，來源：各地衛健委、醫保局官網，動脈網制
整體上看，網際網路醫院在2.0階段支付環節進一步完善，新冠肺炎疫情防控加速了這一進程，平臺型網際網路醫院的價值不容小覷。
>>>>網際網路醫院3.0階段：規模化參與醫改進程
得益於5年來的不斷積累和疫情期間的快速推動，目前，網際網路醫院能夠實現完整的服務閉環。
產業要素的打通又為網際網路醫院打開了新的想像空間：不僅僅是線下服務往線上的遷移，更是深度連接醫療、醫藥、醫保的三醫聯動解決方案。
在天津，網際網路醫院服務模式的創新和變革之勢正在形成。天津基層數字健共體由網際網路醫院牽頭建設，利用數位化平臺，協同全市所有基層醫療機構，建立覆蓋醫、藥、保等的服務閉環。我們認為，這或許是網際網路醫院的再一次進化。
就在不久前發布的山東醫保大健康平臺也有異曲同工的效果，平臺從開設網際網路醫院、納入醫保定點，到患者身份驗證、複診確認，再到醫保在線結算，構建了網際網路醫院醫保在線支付結算的完整閉環，實現了基於網際網路的醫療流程再造。推動網際網路醫院由2.0階段向3.0階段快速跨越。在3.0階段，醫保開始規模化購買網際網路醫院服務，網際網路醫院利用數位化平臺高效實現三醫聯動，規模化參與到醫改中，並擔任重要角色。
網際網路醫院如何參與醫改？
那麼，在3.0階段，網際網路醫院如何參與到醫改中呢？
醫改的關鍵在於實現醫療、醫藥、醫保三醫聯動，加強疾病預防和健康促進，實現健康水平的提高、醫療費用的降低。通過天津基層數字健共體以及近日上線的山東省網際網路醫保大健康服務平臺，我們可以看到實施路徑。
天津基層數字健共體現階段以四大雲平臺為核心的數位化應用作為賦能基層的核心「引擎」，可有力推動分級診療，促進醫療資源的合理分配。
天津基層數字健共體現階段四大雲平臺的作用，動脈網製圖
在此基礎上，天津基層數字健共體在下一階段將進一步提升全市醫療、醫藥、醫保「三醫聯動」水平和運行效率，並創新線上線下診療、家庭醫生籤約服務模式，打造天津1600萬人的便捷就醫與健康管理入口，全面提升全市基層服務水平和市民健康水平，推動「以治病為中心」轉向「以健康為中心」。
此外，同樣是微醫參與建設的山東省網際網路醫保大健康服務平臺，構建了從開設網際網路醫院、納入醫保定點，到患者身份驗證、複診確認，再到醫保在線結算的完整閉環。該平臺將持續吸納網際網路醫院、藥店、養老機構等服務機構進駐，調動各個渠道產業資源，以此打通醫療、醫藥、醫保，並重塑醫、養、保、健流程，滿足群眾多樣化、多層次的服務需求。
儘管天津基層數字健共體的主導方是衛生健康部門，山東省網際網路醫保大健康服務平臺的主導方是醫保部門，但二者均是醫改進程中的重要創新：網際網路醫院已不再單純進行在線複診開方、醫保支付和藥品配送，而是集成醫、藥、保各渠道資源，實現三醫聯動的數字解決方案；最終目的在於提高醫療服務水平、降低醫療費用，並促進大眾的健康維護，因此成為了醫改數位化升級的重要抓手。
數位化助力改革的發展趨勢
未來，網際網路醫院將在醫改、醫保制度改革進程中將扮演什麼角色？
2020年3月，中共中央、國務院在《關於深化醫療保障制度改革的意見》中3次提到「網際網路+醫療」，提出將符合條件的醫藥機構納入醫保協議管理範圍，支持和規範「網際網路+醫療」等新服務模式發展。足見網際網路醫療在頂層設計中的重要位置。
目前，我國已經建立了覆蓋全民的基本醫療保障制度，保障能力也在逐漸提高。然而，醫療資源總量不足、分布不均的問題仍然存在，大眾對「看病難、看病貴」的印象改觀不大，「健康守門人」缺位，這是醫改正在解決並且會持續解決的問題。
醫保制度改革在國家醫保局成立後加速推進，以此倒逼醫療服務供給改革。利用網際網路醫院、數位化手段促進優質醫療資源分配、提升醫療資源的有效利用率，是解決供給端痛點的重要途徑。
《深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務》指出，要制定網際網路診療收費和醫保支付的政策文件；組織開展「網際網路+醫療健康」省級示範區建設，支持先行先試、積累經驗。繼續推進全民健康信息國家平臺和省統籌區域平臺建設。
這些內容，2019年已分別由國家醫保局完成，或已由國家衛健委推動。2020年醫改重點工作任務暫未出爐，但由於網際網路醫療在新冠肺炎疫情期間價值凸顯、發展迅速，因此，或將在醫改工作任務規劃中有更多內容。
目前，醫改已步入關鍵時期，醫保制度也將迎來重要改革。按照既有的線下醫療衛生服務模式、或單純將線下模式向線上遷移，很難高效實現三醫聯動，也很難實現「以健康為中心」醫療衛生服務流程重構，而網際網路醫院則能夠利用數位化手段，打通產業服務要素，來有效實現這一目標。
天津基層數字健共體在此領域進行路徑探索，反映出數位化助力改革的趨勢。動脈網將繼續關注這一新模式跑通後積累的經驗是否能夠快速複製，屆時，網際網路醫院行業的價值也將被進一步證明。