DRG的腳步越來越近。
6月18日，國家醫保局為落實試點工作「三步走」目標，指導各地規範DRG分組工作，制定發布了《醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)細分組方案(1.0版)》(以下簡稱「CHS-DRG細分組規範」)。
不久後，望海康信發布了支持國家醫保CHS-DRG細分組規範的分組器。
在這樣的背景下，近日，望海康信發布了「DRG精益管理整體解決方案」，其中包含了DRG質控與分組解決方案、成本解決方案、控費解決方案、專病運營解決方案、績效解決方案等。
對於DRG這種付費方式的未來，望海康信CEO段成卉在發布會上評價到：成本是費率的基礎，費率是支付的基礎，支付才是真正調動改革的基礎。
中國醫科大學盛京醫院前院長，望海康信首席專家兼研究院院長郭啟勇教授也表示，「一隻蝴蝶扇動翅膀將引起來颶風，醫療行業的颶風由誰帶來？實際上就是醫保的支付方式改革。」
從2003年創新醫院成本核算體系，2016年成為DRG官方合作夥伴，支持玉溪市DRG支付改革，到如今推出DRG精益管理整體解決方案。望海康信這五大方案背後的思考和成效有哪些？
為什麼必須要進行DRG付費改革？
從1995年建立城鎮職工醫療保險制度開始，醫療保險支付方式改革的步伐從未停止過，從按項目付費，到按床日付費、按病種付費、按人頭付費，再到總額預付，付費單元不斷變化。
不同的支付方式下，醫院和醫保承擔的風險是不一樣的——按項目付費是醫生點菜、醫保買單、醫院收錢，醫院完全沒有風險，增加項目還可以獲得更多的受益，這時醫保的風險很大，基金不好控制。
因此，醫保必須要進行支付方式改革，以取得醫院和醫保的風險平衡，並且有利於調動醫生節約成本、合理診療的積極性。
上個月發布的CHS-DRG細分組規範就是為了實現上述目標的其中一步。
那麼， CHS-DRG到底是什麼？
這裡需要解釋幾個概念：
MDC：Major Diagnostic Categories，主要診斷大類，是參考ICD-10 把病例分為26個主要的診斷大類。
ADRG：核心疾病診斷相關組，又叫核心DRG，是在各MDC下，根據治療方式把病例分為「外科手術」、「非手術操作」和「內科」三類，主要診斷或主要操作相同的病例組合形成ADRG。
MCC/CC：嚴重合併症併發症/合併症併發症。
CHS-DRG分組方案從何而來？ 它由當前國內四個主流版本（BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG和C-DRG）融合而成。
然而，CHS-DRG公布後，不管各個地區以前用過哪個歷史版本，以後都要嚴格按照國家醫保版DRG的標準開展培訓和指導，按國家醫保局的統一部署實行標準化的DRG。
DRG分組的三大步驟
有了CHS-DRG規範作為指導，接下來的事情就是要進行病例入組。
中國人民大學衛生技術評估與醫藥政策研究中心研究員、國家醫療保障局疾病診斷相關分組、DRG付費試點國家技術指導組成員王麗莉主任表示，國家醫保版的CHS-DRG分組有3個步驟：
第一步，按照ICD編碼設置26個主要診斷大類（MDC）。
第二步，結合手術操作編碼，分出了376個核心疾病診斷相關組（ADRG），包括167個外科手術操作組、22 個非手術操作組及187個內科診斷組。
第三步，在ADRG基礎上，結合併發症/合併症、年齡因素，進一步細分，得到618個疾病診斷相關分組，其中229個外科手術操作組、26個非手術室操作組及363個內科診斷組。
在分組過程中，主要考慮資源消耗和處理的複雜性。為了統一全國的DRG框架，26個MDC和376個ADRG是不允許更改的。
舉一個例子，例如急性前壁心肌梗死這個診斷，它的ICD-10編碼是I21.001，
在26個MDC中屬於 MDCF 循環系統疾病及功能障礙，根據其是否行搭橋手術、或是否行支架置入，或者內科治療分了FC1、FC2、FC3、FM1、FM2、FM3以及FR2等ADRG。
26個MDC和376個ADRG是不允許更改的，而ADRG需要進一步細分。為什麼？
DRG是這樣一種病例組合：它們疾病診斷或手術操作臨床過程相似、資源消耗相近。ADRG分組首要考慮臨床過程相似，沒有過多考慮資源消耗。
那麼，同一ADRG組的患者，它的實際資源消耗可能存在著較大的差異，DRG細分組就是要解決這個問題：在ADRG的基礎上，使用統計學方法，尋找關鍵分組因素和分組節點，如併發症或合併症、年齡等，進一步細分最終形成臨床過程相似、資源消耗相近的DRG細分組。
細分組以後，同一DRG細分組內的患者醫療費用基本相近，是確定統一的醫保支付標準的基礎。
當一個患者的結算清單或病案進入分組流程中，首先判斷其是否是特殊分組，
比如器官移植、呼吸機使用超過96小時或使用ECMO的先期分組病例（分入MDCA）；年齡小於29天的新生兒（分入MDCP）；HIV感染病例（分入MDCY）；多發嚴重創傷病例（分入MDCZ）；然後參照各MDC的主診表，把非特殊分組病例按照它的主要診斷歸入各主要診斷大類，生殖系統診斷要考慮性別，男性歸入MDCM，女性歸入MDCN。
再按照病例的主要手術及操作和主要診斷，把病例分入各ADRG。
接著，把病例的全部其他診斷與MCC/CC表比對，比對成功的其他診斷，再查找對應的MCC/CC排除表，如果這個病例的主要診斷在相應的排除表中，那麼該其他診斷就不是MCC或CC。如果有MCC，就分入伴嚴重合併症或併發症組，如果只有CC，就分入伴合併症或併發症組。如二者均沒有，則分入不伴併發症或合併症組。
例如，急性前壁心肌梗死，病人的診斷和臨床處理情況如下：
（1）主要診斷：急性前壁心肌梗死 I21.001。（2）其他診斷1：冠狀動脈動脈瘤 I25.400。（3）其他診斷2：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 I25.103。（4）其他診斷3：心包炎 I31.902。（5）其他診斷4：後天性腎囊腫N28.100。（6）手術操作：無
因此，該病例的入組流程如下：
（1）依據主要診斷進入MDCF(循環系統疾病及功能障礙)。（2）無手術操作，進入內科組FR2（急性心肌梗死）。（3）分別與MCC/CC表進行匹配，冠狀動脈瘤I25.400為MCC，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病I25.103和心包炎 I31.902為CC，後天性腎囊腫N28.100為非CC和MCC。（4）把主要診斷和排除列表匹配，冠狀動脈動脈瘤I25.400和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 I25.103被排除，確定心包炎I31.902為CC。（5）入組FR23（急性心肌梗死，伴併發症或合併症）。
AI、大數據如何幫助實現精益管理？
此前，北京醫保中心主任鄭傑曾在動脈網的一次活動中表示，DRG是什麼？DRG就是信息化，就是大數據。沒有信息化的支撐，就沒有如今的DRG。
「DRG推動之前，編碼工作普遍由各家醫院是病案室做，很少引用人工智慧等技術進行自動編碼。但未來DRG的時代的編碼量絕非編碼師能夠覆蓋，必須要由科技幫助處理。」
了解了DRG分組的基本規則，我們需要分析望海康信是如何利用科技幫助醫院進行精益管理？
雷鋒網了解到，這次發布會上的五大方案包含了基於智能編碼、CHS-DRG分組器的DRG質控與分組解決方案；基於作業成本模型構造的DRG成本管理解決方案；基於預分組技術，實現成本與費用一體化控制的DRG控費解決方案；旨在合理消耗醫療資源的專病運營解決方案；打通DRG、作業成本與RBRVS的績效解決方案等。
在病案首頁質控解決方案上，質控的核心目標是保證DRG分組數據的真實性。基於自動編碼的一套系統，到病案室編碼審核，以及後續的一系列檢查與分組，望海康信可以去進行全流程的管理。
望海康信DRG首席產品經理陳朝陽表示，「用ICD真實準確地表達臨床行為，是DRG經營管理的最核心基礎，假如沒有這個基礎，所有往上的管理都是無效的。」
如何做到？
一方面，要加強人員培訓管理；另一方面，基於電子病歷的數據進行語義解析之後，再基於深度學習、大數據的方法去自動進行編碼。在技術的幫助下，既可以減輕編碼人員的負擔，也可以避免「低碼高編」等道德風險。
此外，望海康信還研發了分組的測算平臺，在以後分組標準有變化時，讓本地適配有了技術支撐。
成本管理解決方案上，這是望海康信積累比較深的領域。首先，對於成本如何算得準，望海康信會基於多年積累的標準作業庫，幫助醫院核算項目成本。
另外，陳朝陽表示，望海的邏輯是基於科室成本核算的基礎，進行項目成本的核算，這是他認為與友商不同的地方。「其他廠商是直接基於科室成本，通過分攤的方式產生DRG病種成本。」
在他看來，成本核算的本質意義在於，對資源消耗的數據進行歸集、細化，進而挖掘醫院經營管理過程中各種可改善的點。
在DRG控費解決方案上，這是DRG付費背景下醫院必須構建的一塊管理內容。問題是如何控費？
陳朝陽表示，一方面，醫院需要建立一個全面的系統性管理體系，不同部門在控費這件事情上的職責和管理的流程。第二方面就是明確醫院的管理標準，這就需要IT和數據服務廠商對控費全流程進行支撐。
他表示，目前望海的控費解決方案基於預分組技術，延展到醫生的診療過程中，完成實時成本與費用的計算。
「我們做這件事情的核心思想是什麼？就是看醫保支付標準與醫療成本之間的差值。這才是醫院在一個病例上盈虧的根本性標誌。而不是與此前的按項目付費進行對比。 」
在專病運營解決方案上。據雷鋒網了解，此次發布的該方案只是一個初步版本，其核心技術是基於大數據構建的專病資源消耗模型。
簡單來看，就是基於不同的臨床路徑，去拆解中間必要的醫療服務項目、藥品和耗材，再去根據每個項目的資源消耗情況，推導出整個病例的資源消耗，匹配不同情況患者醫療效果與費率需求。
最後一個績效解決方案，其核心技術是打通DRG、作業成本及RBRVS。
陳朝陽坦言，目前醫院的績效管理面臨比較多的挑戰：
一方面基於國家對於醫護人員薪酬改革的要求；
其次，國家對公立醫院績效考核有明確的要求，對於全院的考核以及醫院對於內部的考核，如何銜接也是一個挑戰；
最後，由於疫情的影響，醫院的績效薪酬受到很大影響。績效管理如何在現有環境下依然起到正向的激勵作用，也值得醫院和服務商思考。
為此，望海康信做的一件事情是將RBRVS與DRG進行結合。RBRVS更多的是體現在醫療作業上的付出、技術難度及風險等級。但是醫院整體運行的宏觀效果無法體現，不利於醫院和醫生目標一致。
因此，需要納入DRG等有代表性的宏觀指標，形成宏觀效果與微觀投入相結合的模式。
第二件事情是將RBRVS與作業成本法進行結合。根據醫院具體的作業成本，進行RBRVS的測算，保障績效方案的公平性和真實性。
醫療，從成長時代到成本時代
過去30年，人們遇到的最大紅利是人口紅利和全球化紅利。
但是，2030年以後，中國面臨的最大問題就是「老齡化」，一個繳費人口將要支撐5~6個消費人口。而醫療作為社會的重要組成部分，已經從成長時代跨入成本時代。
對醫院來說，信息化建設和基於成本建設的兩大基礎，會在DRG時代對自身帶來非常大的變化和挑戰。在DRG的規則之下，醫院除了救治病人，還必須改變管理思維，更加關心成本和醫療資源配置。
望海康信CEO段成卉向雷鋒網表示，「過去，只要有醫囑處方，用藥用材檢查醫院就有收入。但是，以後醫生開出來的這些處方都是醫院的成本，醫療服務本身的價值變得更加重要。」
她表示，17年前望海康信成立時，做的第一件事情就是醫院成本核算。但是當時，醫院的主要動力在於擴大規模、擴大收入，公司長期堅持這一業務「等待DRG時代的到來。
6月18日，國家醫保局頒布的CHS-DRG細分組標準，是DRG時代到來的重要裡程碑。等待這個時代的過程中，望海經歷了三個階段。
第一個階段：基本成本核算，望海支撐了玉溪市的DRG建設。該市是中國率先進行全口徑支付DRG的試點城市。基於DRG支付，望海給予成本核算，過去積累數據作為支付的費率標準，這也是玉溪很重要的一個亮點，因為它是基於醫療行為的基本的發生成本。
段成卉表示，在支付過程中，我們這兩年能看到的數據帶來了醫院的變化，並且醫院對支付費率的信任，這是非常重要的。
「所以，DRG不是個單方的行為，它既是支付方的合作，也是接受服務方的合作。 」
第二個階段，望海把DRG的支付標準、支付規則引進到醫院改革中。圍繞病案質量、績效分配、成本控制，對醫院進行了升級改造。望海的HRP產品也升級到OES，從財務會計向管理會計邁進了一步。
在這個階段，望海康信也開始摸索探索對於DRG分組器的研發。
第三個階段，望海把DRG的分組器研發和專科專病結合。
未來，在事前，望海康信會讓客戶通過成本數據和費率基礎，進行路徑的自定義和優化，預算將成為DRG很重要的抓手。
在醫生診療過程中，對分組編碼的智能跟蹤，以及對醫囑的合理量化，成為醫生將來處方中很重要的大數據的依據。
事後，會對DRG的支付結算進行評估。
段成卉向雷鋒網表示，「對專科專病的投入和研發，以及試點的推進，會成為第三個階段的主要工作。」
望海康信的「玉溪模式」
2015年，玉溪市被列為第三批公立醫院改革國家聯繫試點城市，並選擇新農合基金平衡壓力較大的紅塔區作為改革範圍，在玉溪市第三人民醫院試點探索新農合DRGs支付方式改革。
2016年3月起，玉溪在全市9家縣區人民醫院（二級醫療機構）全面推行新農合DRGs支付方式改革，付費病組493個。望海正式成為玉溪DRG改革的解決方案提供商。
幾年下來，玉溪的改革成效也逐步顯現。
2017年，玉溪實行DRG付費的10家醫院醫保基金支出增長率僅為5%，較全市12%的醫保基金支出增長率降幅近60%。2017年實行DRG付費的10家醫院獲得結餘留用收益5000餘萬元，平均留用率5.75%。
與此同時，自實DRG付費以來，住院次均費用增幅2015年為8.9%，2016年為-1.8%，2017年為1.91%，有效控制了患者負擔的增長。2017年，城鎮職工實際補償比為77.93%，較2016年下降了1%；城鄉居民實際補償比為56.42%，較2016年上升2%，不同參保人的實際補償比差距進一步縮小，公平性增強。
可以預見的是，未來，在技術的幫助下，DRG將是大勢所趨，成為控費的有效工具。同時，也將促進醫院的信息化建設，提升精細化運營管理水平。