在我編著《DRG收付費與病種成本績效管理探索》一書即將出版之際，上海世瑞方華醫院管理諮詢有限公司陳宏勳老師作為內部交流資料，引進臺灣韓揆（美國明尼蘇達大學醫院管理碩士、前臺灣醫管所副教授）和許怡欣（美國威斯康新大學工業工程博士、臺北醫學大學醫管所副教授）《按病種付費DRG原理》，對我來說就像及時雨，我一口氣讀完，該書深入淺出的介紹了美國與臺灣的經驗和教訓，對於我研究DRG收付費與病種成本績效管理提供了更好的借鑑。
陳宏勳老師是我2005年到上海交大求學認識的，當時陳宏勳老師在交大安泰管理學院負責醫院管理班，我自費到上海學習，是陳宏勳老師給我開綠燈分期交學費，有了機會深入學習醫院管理的機會，我也非常感謝和尊敬陳宏勳老師，我們在一起為醫院做績效諮詢輔導，陳老師嚴謹治學的態度、執著的對醫院管理追求，也深深的影響了我，從陳老師身上我學到了許多，非常感謝我的老師：陳宏勳，對我學習和工作上的幫助和支持。常懷感恩之心，才能學會做人，常懷感恩之心，事業才會成功。
一、醫療項目付費制度分析
該書總結了按照醫療項目付費的四大本質：論量取酬、成本加成、絕對公平、資源使用不受限制。按照醫療項目付費，是幾千年約定成俗的習慣，這與以生產為主的要的經濟形態社會相適應，主要靠醫患之間的信賴關係。隨著第三方醫療保險制度的興起，患者看病醫保付費，醫患之間的信賴不再很重要，由於醫院信息的嚴重不對稱，此支付模式最大產生的問題，是多服務會、多做項目多賺錢，促使「過度治療」，造成看病貴。
世界各地區的經驗告訴我們，由於按照項目付費制度，各項控費措施都是「堵」也都很難奏效，導致醫保繳費標準年年提高，醫院收入年年攀升，這種後付費醫保支付制度，永遠難以控制醫院對收入的驅動。醫保部門都在積極探索，實行總額費用控制，在醫保總額條件一定的前提下，通過均次費用控制降低醫院增收的衝動。但是作為醫院來說，儘可能在總額一定的前提下，通過逆向選擇有利的病種，導致推諉大病重病現象發生。
二、單病種收費制度改革推行
臺灣醫保支付實行【論病例計酬】，是為了遏制論量計酬不當消耗醫療資源，期望導醫療作業於正規所嘗試的一種新型支付制度，選擇50個手術類DRG，轉換為臺灣DRG(論病例計酬)，依組合之不同制定每組醫保支付價格給醫院。該項制度歷時10餘年，開始初醫院牴觸情緒不大，主要是因為不懂真正的DRG，健保局也採取了靈活變通的方法核實申報。也得到了較好的推行。但也存在一些問題：
（1）只選擇手術病例，非手術病歷沒有選擇
（2）醫院層級支付點數差異沒有一定的法則和概念可循
（3）單一費率差異支付無學理基礎且欠妥當
（4）疾病嚴重度區分不足
（5）核實申報規定不盡合理
（6）質量監督機制不完整
（7）申報手續繁瑣文書複雜
（8）費用轉移可以發生
（9）總額控制問題
三、DRG支付制度分析
1967年由美國耶魯大學Robert B. Fetter及其團隊開發(下稱「Yale DRGs」)。此後逐漸在醫療管理研究中應用。1970s年代末，Yale DRGs在美國新澤西州的支付制度試點改革中應用，隨後進行了改版。1983年，美國國會立法，老年醫療保險(Medicare)應用基於DRGs的預付費制度(DRGs-PPS)[11]。隨後，DRGs陸續被歐洲、澳洲和部分亞洲國家引進，應用於這些國家的醫療服務管理當中。美國的DRG支付標準參考了醫院成本高低分類因素。基本費用以償付一般診治某一疾病或病人所消耗的資源，如醫院人力（美國有醫師費制度，所有不包含醫師）、衛材、病房、折舊、管理費用，每一個DRG設定一個固定的費率（原則上是平均費率），據評估其基本費用約佔醫院總成本的44%，根據每個醫院的地理位置、收治病人的種類等不同，高的補償約佔總成本的47%，對於有教學任務的增加間接成本8%-13.99%。
臺灣DRG則不同，是基於同病同酬的理念，是按照ICD疾病碼分類，不是按照成本高低分類，DRG支付最大特色是使用了平均法則，既對各個醫院一年內收治的各種輕重病人，依疾病，臨床病人及病人病情之不同列組，對每一個分組付給一個概括價格，此價格是根據各醫院今年申報費用計算所得的平均價格，同時參考臺灣醫院及同類型醫院花費的平均價格為準則，並不是醫院花多少就支付多少，收支病人不同，也就是說打包付費。此支付方式，倒逼了醫院自行控制節約成本，與論量計酬，醫院多做多收入不同，對於遏制醫療費用上漲起到了較好的作用。DRG分類要素及分類邏輯包括：
1、大分類與小分類
大分類是指按照國際疾病分類，依人體器官、生理系統及疾病，考慮醫院作業習慣大分為26類，稱為26個MDCs；小分類由大分類在細分，實際為538個。
2、主診斷、次診斷、診斷家族
病人住院的主要原因，依照分類規則確定主診斷，除主診斷以後的其他疾病作為次診斷。診斷家族指的是有相同診斷或相同手術的各個DRG，但因病人年齡、有無cc，或因疾病或醫療處置方式的差異，而被分成幾個DRG，這些有相同診斷或相同手術的DRG合起來就是一個家族。
3、手術室手術、非手術室手術、手術層級
有些手術比較見簡單，不需要進手術室進行稱為非手術室手術，有些手術較為複雜困難，需要進入手術室手術，手術層級是指同一疾病手術治療中，可能進行多種不同的手術納入一體，以階層（分級）區分，以主手術統一支付。
4、病人年齡
按照年齡分段共有，0-7歲、18歲以上、0.34歲、35歲以上及不分年齡5種，不同年齡耗用資源不同，DRG開始初期年齡分為8種，以後完全取消年齡區分，只趨資源消耗差異顯著的疾病嚴重程度劃分。
5、病人性別
在26個MDC中只有MDC12和MDC1是以男女生殖系統疾病區分。
6、併發症與合併症
（1）併發症與：因疾病本身治療或手術而導致另一個疾病，雖屬同一疾病，但分屬不同的DRG，按照有無C.C區分
（2）合併症：病人原來就有的，會影響病情治療的相關疾病，區分為統一診斷家族內的兩種不同DRG，按照有無C.C區分
7、出院狀況
一般是指存活或死亡，分為不同DRG.
8、住院日
按照幾何平均住院日，算數平均住院日僅做參考。
9、病例組合指數（CMI）
CMI是一種單一量值指數，是將各個診斷消耗資源合併成一個可以量化醫院產出與病例組合複雜程度的單一指數，以DRG的相對權值和病人總和所構成。
10、相對權值（RW）
各個DRG組群平均成本與整個母群體平均成本的相對比值。
11、DRG價值
由DRG間權值的不同來觀察醫院的整體產出，加上各個DRG所含有的病人數，表現醫院產值的高低，權值越高病人越多。
12、除外者和去極值
一些複雜的病人，所消耗的資源和住院日超出合理範圍，稱為除外者。費用除外者臺灣採取了上下各2.5%、去>95%及去2SD三種。
13、行政DRG
所謂行政DRG是為了方便行政作業，實際上不代表一個疾病或診斷。
四、對臺灣DRG 2010首推方案評價
該書對臺灣DRG 010首推方案評價，作者總結了9點，值得借鑑和思考。
（1）對DRG誤解要消除：澄清論病例計酬與DRG計酬的關係
（2）選擇合適的或自定義的DRG版本
（3）制定合理的基本費率及附加支付法則
（4）建立臺灣及各醫院病人圖譜
（5）決定與總額預算制掛鈎或脫鉤
（6）研逆如何與現行各支付制融合或脫鉤
（7）對DRG精神及內容缺失掌握和加強倡導
（8）支付法則應以配套為主不以協調為主
（9）成立專案組
五、我國DRG收付費制度改革對醫院的衝擊和影響
DRG付費支付改革，縱觀世界各個地區推行以後，對醫院都產生了重大的影響。在我國全民醫保建立初期，通過政府力量籌集了大量的醫保經費，醫院發展也進入了前所未有的黃金期，醫院規模擴張、醫療條件也得到了較大改善，按照項目收付費制度，促使醫院收入進入了粗放式規模發展之路。伴隨著人口老齡化加速、慢性疾病譜變化，醫保基金的有限性，與民眾對醫療保障需求無限性，與醫院對收入驅動的無限性，三方的矛盾日趨突出和尖銳。醫保按照醫療項目支付制度，促使醫院多做項目多收入，隨著醫保經費從「豐」到「缺」，醫保穿底風險大增，醫保開始「差錢了」，DRG支付制度改革、病種收付費、臨床路徑等醫改舉措頻頻，醫保支付制度改革不得不發。從按照項目收付費走入到按照DRG病種收付費，是歷史的必然選擇，是不以人的意志為轉移，是一場巨大的變革，對醫院醫療行為的衝擊和影響必將是巨大的。
1、對醫療行為的影響
傳統的按項目後付費制度，我國醫療支付方式一直採取後付制，指醫療保險方在費用發生後，按投保人以實際發生的醫療費用為基礎向醫療機構進行支付。其缺點是醫療收入與服務費用支出直接掛鈎，易誘導醫院提供過度的醫療服務；易使醫院片面追求對大病、重病的治療，而忽視常見病、多發病的防治；對醫療保險機構來說，醫療支出不可預計，醫療服務項目繁多，審核量大；醫院和患者之間沒有建立內在的費用制約，可能導致醫院醫療服務、醫療服務價格和醫療費用難以控制，迅速上漲；患者有可能接受重複的、甚至不必要的醫療項目服務，使醫療費用不合理增加，加重就醫負擔。轉換為按DRGs病種預付費制度，與提供醫療項目服務多少無直接關係，對於多做項目多收入是一種限制，如何轉變傳統的醫療服務行為模式，醫院就進一步完善對醫護人員的績效考核，醫護人員的收入不再完全以所做項目的多少來定，與收支結餘脫鉤，而與工作質量，工作效率，服務態度等來定，對醫院管理習慣變革提出了新要求。
2、醫保部門推行DRG需要思考
（1）病種社會平均成本測算是關鍵
醫保部門制定DRGs支付價格，關鍵要進行病種社會平局成本測算，只有通過對區域各家醫療機構的病種進行匯總梳理，測算社會平均成本，或者說病種行業成本。
（2）測算標準病種成本
按照區域內病種的實際直接成本測算，不要測算間接成本，間接成本各家醫院很難區分，什麼是合理的，什麼是不合理的，直接成本包括，病種的人力成本、病種的藥品成本、病種的耗材成本、病種的設備折舊、病種的其他直接成本等。參照臨床路徑測算，病種的標準成本，作為DRGs醫保支付的參考。
（3）確定合理的間接成本補償率
醫保部門需要按照區域測算的DRGs病種成本資料，原則上實行同病同價，結合目前現實，確定間接成本補償率，按照醫院級別和規模適度有所區別。
（4）病種考核監控
醫保部門設定病種考核辦法，選擇KPI例如，藥佔比、耗材比、自費率、30天在入院率、患者滿意度等。
3、醫院應對DRG推行的策略思考
一旦真的實施DRG病種收付費政策，醫院必須面對，只有採取精細化管理。
（1）研究醫保政策
醫院需要採取因應應對，研究醫保支付政策變化。
（2）提前做好DRG基礎工作
DRG 病種支付制度大勢所趨，醫院需要未雨綢繆，提前做好基礎工作，做好成本測算。
（3）應對談判
在醫保支付制度改革的時候，提供病種成本測算明細，與醫保部門做好協商溝通，取得優勢。
（4）建立病種成本績效管理制度
在DRG病種限費實施的條件下，推行臨床路徑，強化病種成本核算，與標準病種成本，與醫保部門支付限額，進行對比分析，實行病種績效激勵考核制度，結餘激勵，超支處罰，同時嚴格質量考核。
總之，DRG成為未來的醫保支付制度的主流，醫保部門和醫院都會更加關注，未雨綢繆才是真。