不低於60城,醫保局新推的按病種分值付費試點

「試點城市還沒出來，不會低於60個」。

昨天（10月20日）晚上，一位醫保專家和八點健聞聊起國家醫保局剛發布的新政——《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》（以下簡稱工作方案），作出如此預估。

基於大數據的病種（DIP，BigDataDiagnosis- Intervention Packet）分值付費辦法，從上海起步，在廣州發揚光大，此時，終於開啟向全國推行的步伐。

一位接近國家醫保局的人士提供的信息和上述醫保專家一致，「DIP和DRG試點城市不重合，分開做。我了解到的是，試點城市比DRG（按疾病相關診斷分組）多，一個省份可能兩到三個吧。」4個月前，國家醫保局版DRG發布，試點城市為30個。

今年3月公布的《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》中，提到醫保支付方式改革時，DIP也排在DRG之前，並強調「為主」：

大力推進大數據應用，推行以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費……

「DIP和DRG可以並存」，中國社會科學院經濟研究所副所長朱恆鵬對八點健聞說，但是「DRG的技術含量和推進難度要高一些，在看得見的將來，DIP應該比重會更高一點，這個方式比較適合於中國的國情」。

《工作方案》中提出的目標是：「用1-2年的時間，將統籌地區醫保總額預算與點數法相結合，實現住院以按病種分值付費為主的多元複合支付方式。……形成可借鑑、可複製、可推廣的經驗，為下一步在更大範圍推廣打好基礎。」

未來幾年，試點的成功與否，有可能成為影響醫保控費、醫院激勵機制和患者醫療費用高低最重要的事情之一。

就在上個月，國家醫保局在對一份人大代表建議的回覆中說：「從廣州、上海等地的實踐情況看，有效降低了醫院管理成本，降低了醫藥費用支出，減輕了患者就診負擔。」

△來源：視覺中國。

新政策醞釀已久

早在去年10月，國家醫保局在對一份政協委員提案的回覆中就說：「我局積極組織相關專家在研究分析相關地區開展按病種分值付費工作的基礎上，探索基於大數據的方法，推動原來的按病種分值付費方式進一步往前發展。」

那時，首都醫科大學國家醫療保障研究院剛成立不久，在國家醫保局內部，研究院參照一個獨立的司局級單位來管理，由局長胡靜林直接分管。而此次《工作方案》中，研究院是技術指導組的組織方。

今年3月，能夠為未來十年中國醫改定調的綱領性文件《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》發布，「裡面提到以按病種付費為主，為什麼說的不是以按病組付費為主？比較容易看出，其實那個時候已經做了調整，現階段要推行DIP。」一位接近國家醫保局的人士說。

今年7月12日，由國家醫保局指導、國家醫保研究院主辦的基於大數據的病種（DIP）分值付費專家論壇在北京舉行。

今年9月，國家醫保局在對人大代表建議的回覆中提到：「重點推進按病種付費，研究制定基於大數據的按病種分值付費辦法」。新政策已呼之欲出。

前天，《工作方案》終於對外公布。文件的表述上強調了「區域點數法總額預算和按病種分值付費」，這是「在原來的基礎上加上了更科學的定義」，上訴醫保專家說，分值一換算就變點數了。另一位專家也認為：「DIP本身就是點數法」。

另一位接近醫保局的人士提出：「要注意的一個點是，這次文件裡沒有寫DIP。因為DIP這個在中國已經很流行的稱呼其實命名還不規範，之前開DIP大會，美國專家問，既然是叫基於大數據的病種分值法，為什麼開頭縮寫不是B？這個縮寫命名還需要再研究一下，所以這次發布的《工作方案》中沒有直接用DIP這個英文縮寫」。

按病種分值付費的模範生：廣州

7月舉行的DIP大會上，廣州是唯一一個受邀發言的城市。在此前後，國家醫保局在談到DIP時，也都會以廣州作為案例。

廣州為什麼會成為模範生呢？

2018年1月1日廣州開始全面推廣DIP，具體來說，以近三年全市定點醫療機構800餘萬份病案數據為基礎，基於臨床主要診斷編碼（ICD-10國標版）和手術操作編碼（ICD-9-CM-3廣東版）的自然組合，全市病例的全樣本歸類為1688個相似的疾病診斷，再與不同的治療方式組合，總計形成約12000個病種組合。

△來源：論文《基於大數據的病種分值付費的原理與方法》

在醫保總額控制的前提下，每種病種組合被賦予一定的分值（也就是點數），每家醫院的總分值就是每一個病種組合的分值乘以完成數量再匯總起來，年度結算時用基金總額除以地區內所有醫院的總分值得到「分值單價」，進而算出每年醫保支付給當地所有醫院的總費用。

此外，不同級別的醫院再乘以各自的權重（2019年三級、二級、一級醫療機構的基本權重係數分別為1、0.728、0.47），以及重點學科等因素加入一定的係數，調整醫院的費用趨於更合理。

相比於DRG的一口價，DIP對於疾病與治療方式的支付價格更符合現實。例如，按以前的醫保管理，胃腸類疾病病例的住院均次價格約2萬。但在胃腸類疾病病例中，闌尾炎的花費只要9000元，而胃癌的花費高達8萬。如果一個醫院收治了較多的高費用的胃腸類住院病例，就會極大地拉高均次價格，導致該院胃腸類病例的均次價格嚴重超標，如此則得不到醫保基金相應的支付，從而導致醫院虧損。因此在過往，醫院在收治了高費用的病例後，就要去找一些低費用的病例來對衝均次額度，這種方式簡單粗暴，一方面會出現推諉患者的現象，一方面也會導致高水準的醫院大量接受低技術水平的病例，從而影響不同層級醫院的合理分工。

廣東省人民醫院副院長袁向東說，過去醫院用總額加均次這兩個指標核定支付價格，但是公立醫院不可能因為病例價格低而拒收患者，「比如做一個主動脈夾層手術，需要35萬，但均次價格是2萬6，那科室就得收很多別的病歷來平帳，因為最後是要核算到科室的。現在是按疾病難度和消耗的資源形成的分值進行醫保支付，所以35萬就是35萬。」

DIP推行當年，廣州全市醫保總額預付127億元，但一年下來醫院實際只發生了116億元，相當於節約了11個億。（詳細報導見一年為廣州醫保節約11億，大數據DRGs除了省錢還帶來什麼？）

醫療機構也收穫紅利。根據廣州醫保局的數據，2018年職工醫保獲得結餘的醫療機構152家（佔比46.34%），2019年預計為127家（佔比38.72%），均遠高於2017年的51家（佔比19.62%）。

同時，患者的負擔卻在降低。住院就醫參保人群2018年、2019年的人均自負比例分別下降2.87%、1.26%。與2018年數據對比，共有3125個病種次均費用顯著下降，佔全部病種的31%，如結腸良性腫瘤：結腸活組織檢查，經腸鏡/結腸病損切除術，經腸鏡，2018年次均費用為14001.96元，2019年次均費用為11130.72元，下降20.5%。同時，藥佔比從2017年的31.47%降至2019年的24.08%。

根據廣東省另一家醫院的數據，實施DIP之後，藥品費、耗材費都在下降，而醫務人員的技術勞務費在提高。

△來源：論文《按病種分值付費控制住院費用及住院日的效果分析》

地區醫保總額控制是怎麼實現的？

廣州按病種分值付費有一個總的原則：「總額控制、病種賦值、月預結算、年終清算」。

這也就是《工作方案》中提出的：

不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是把項目、病種、床日等付費單元轉換為一定點數，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費。

醫保經辦機構按照本年度基金預算支出的總量，預撥一定周期資金（原則上為一個月），並在周期內按點數法結算。

具體來說是怎麼實現的呢？

原上海市決策委員會委員許速和國家醫保研究院副院長應亞珍等作者今年9月合作發表了一篇論文，《基於大數據的病種分值付費的原理與方法》，其中介紹了操作方法。

△來源：論文《基於大數據的病種分值付費的原理與方法》

結合廣州的具體實踐，簡單來說可以這麼理解：每年年初基於往年數據和模型，預估一個預算，以月度為周期，按95%進行預撥付。年終或第二年年初進行清算，用當年實際發生的年度總費用除於總點數，可以得出每個點數的單價，再乘以每個機構的點數，就是最終的結算金額。

按廣州的「結餘留用、合理超支分擔」機制，結算金額在預算的80%-110%之間的按100%支付；在100%-110%之間的由調節金按70%進行補償；小於80%的據實支付，超出110%的不予支付。

朱恆鵬把這一種方式比喻為高考，每一個省的招生名額是限定的，大家都努力學習，分數越高越能考上好學校（獲得高點數的醫院可以得到更多費用）。如果所有的醫院都做得好、做得多，大家分得的就並不一定多了，因為區域的總額是限定的，當大家的點數都多時，每一個點數的單價就下降了。

但在一個區域內進行總額限制的方法，與過去針對每個醫院進行總額限制的方式相比，對於醫院來說，要寬鬆點，自由度大一點，努力的空間大一點。各醫院在預算範圍內由過去的「分蛋糕」轉變為「搶蛋糕」。

對於患者來說，雖然整個區域醫保總額限定，但去哪家醫院就診並無限定。這樣的話，哪個醫院做的好，哪個醫院令患者滿意，患者就可以去哪個醫院。醫院為了獲得更多的支付，願意做更多的疑難雜症、危重症，也願意做更多的患者，因為多勞多得，優勞優得。

另一位接近國家醫保局的人士則認為，對醫院來說，總的費用有一個上限，可以把一些不必要的支出減少，這樣結餘就多，可以提高薪酬待遇。

按病種分值付費推動分級診療

分級診療是中國醫改的目標之一，國家衛健委主任馬曉偉曾說：「分級診療制度實現之日，乃是醫療體制改革成功之時。」

朱恆鵬認為，按病種分值付費有助於推動分級診療。「按照這個方式，希望醫院根據自己的特長、比較優勢、專科發展方向，能夠形成分級診療。比如說三級醫院做疑難雜症、危急重症，專科醫院做擅長的專科病種，基層醫療機構做常見病、多發病」。

同一個病種的診療，主要在一個醫院做，其他醫院因為技術原因做不了，或者成本更高，不得不放棄或者少做，那麼這個病種的分值就不會攤得很薄，擅長做的醫院就能以更低的成本、更高的質量、更多的數量，獲得更多的支付，大家都能形成差異化競爭。

而在常見病方面，基層醫院能夠以成本取勝。

2019年廣州設置了544個基層病種，按照固定權重係數計算，縮小基層病種在不同級別醫療機構的分值差距，引導常見病、多發病下沉到基層治療。

比如說白內障手術，二級醫院也做得很好，三級醫院當然也做得很好，但是二級醫院的人工成本各方面成本要低啊，所以如果分值相差不大的情況下，二級醫院是合算的，甚至是賺錢的，三級醫院就是不賺錢了。

目前很多三級醫院也在做常見病，和二級醫院同質化競爭，成本更高，按說他們會被淘汰，朱恆鵬認為，「但這就涉及到規模和人員的調整，這個改革就較難了，所以實施過程中不會那麼理想，但在現行條件下應該說是一個較好的方式。」

王吉陸 |撰稿

季敏華 |撰稿

吳靖 |撰稿