醫保按病種付費的學問: 測算「分值」如何統籌與兼顧

2020-11-30 健康界

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《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》提到,醫保對醫療服務供需雙方特別是對供方的引導制約作用尚未得到有效發揮,醫保支付要引入「點數法」。明確指出:各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費,國家選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組(DRG)付費試點,鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。

點數法優勢:第一、能夠制約過度醫療。醫保基金是按病種的平均醫療成本(即病種分值)支付費用的,過度醫療所產生的不合理費用則要由醫療機構自己來承擔。第二、能夠產生競爭效果。按病種分值來計算每家醫療機構最終獲得的醫保基金支付額度,可促使醫療機構結成「命運共同體」,彼此之間相互監督和約束。

關於制約過度治療、找到接近真實情況的平均醫療成本,要事先具備一些基礎條件,並在實施過程中認清事實需要。據此,我提出的注意事項是:

1、強化並支持檢驗、放射、病理等醫技結果在不同醫療機構之間的有效傳遞,藉助先進管理工具、方法、意識來減少不必要的重複檢查和費用開支;

2、尊重患者對分級診療、醫師等級進行選擇的權利,醫療機構構建一套制度統籌供需;對患者個性化需要產生的費用增加,醫保基金按合理比例分擔;

3、從病種成本現階段構成比例的不平衡、不合理現象,到改革以後的用藥佔比期望值,決定合理降藥價降到什麼程度,備選品種的選擇、同類藥怎麼布局;

4、從簡單病種、主要適用病種開始模擬、試驗,摸查病種成本、動態跟蹤對比,在使用過程中兼顧維護患者醫藥選擇權、方案知情權,指引繼續改革。

關於促進醫療機構理性競爭、創新經管模式,我提出的注意事項是:

1、結合醫院、醫保系統的信息化管理建設,突出對患者信息管理、信息服務的工作,在接受醫療改革任務的同時,積極向網際網路醫療功能快做轉變;

2、在醫聯體、醫共體、分級診療、醫療聯盟等維度、範圍內,提倡建設便利患者的服務行為改革、服務工具利用,打造星級服務標準和品牌路線圖;

3、按照分級診療的期望目標,做好供需信息梳理研究,繼續打造名醫信譽,合理建設重點專科,倡議醫師自律自管及醫院競爭服從於社會效益。

點數法劣勢:第一、病種分值不易合理確定;第二、醫療機構係數科學確定存難度;第三、病種該如何設置;第四、存在暫時不適合病種分值的情形。

我提出的解決辦法是:

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