新聞發布會現場。王志金攝
中國經濟導報、中國發展網訊 諸彥君 記者沈貞海浙江報導1月14日，浙江省金華市政府新聞辦舉行金華市深化醫療保障改革暨醫保門診全域推行「APG點數法」付費新聞發布會。金華市醫保局局長張少華，市醫保局黨組書記周燕祥，市衛生健康委黨委委員、副主任周國彪參加發布會並回答記者提問，市委宣傳部對外宣傳部副處長朱一帆主持發布會。
據了解，為了進一步規範門診醫療服務行為，提高醫保基金的使用績效，近期金華市醫保局聯合市財政局、市衛生健康委出臺了《金華市基本醫療保險門診付費辦法（試行）》（金醫保發〔2020〕86號）,在全域推行門診「APG點數法」付費改革。這項改革是2020年度金華市社會事業領域重大改革項目，同時也被列入省級試點。新聞發布會上，金華市醫保局局長張少華向大家介紹金華市深化醫療保障改革和醫保門診全域推行「APG點數法」付費相關情況。
近年來，金華市聚焦解決民生短板，持續深化醫療保障改革，構建了以基本醫療保險為主體，「選繳保費法」大病保險為補充，醫療救助為託底的「三位一體」全民醫保體系，先後獲批6項國家、省級試點，使金華醫保改革成為該市打造「重要窗口」中的最精彩板塊之一。目前，金華參保群眾突破了500萬人，戶籍人口參保率達99.97%，居全省第一；住院綜合報銷水平達85%以上，大幅提升了參保群眾「幸福指數」。主要體現在四個方面：
醫保政策越來越惠民
在基本醫療保險方面，針對統籌層次低，醫保待遇不平衡情況，金華實施「分檔統籌法」全民醫保制度，打破了群體限制，不再區分職工和城鄉居民，統一設立三個繳費檔次（一檔、二檔、三檔），三級醫院住院待遇報銷水平達85%~90%。
在大病保險方面，首創了「選繳保費法」，在統一繳納大病保險基本保費的基礎上，增加「選繳模塊」，通過參保群眾自主選繳，提高籌資水平、保障待遇，有效化解「因病致貧、因病返貧」難題，自2018年實施以來，已為31.1萬名大病患者減輕醫療負擔36.4億元。
在醫療救助方面，金華實現困難人員資助參保率和享受醫療救助率兩個100%。2019年以來，在全省率先開展兩批次藥品帶量採購，113個中選藥品，採購金額3.6億元，平均降幅25.7%，單個藥品最高降幅73.6%，直接為群眾減負9200萬元。2020年，還出臺了特殊藥品保障制度，全域實現了97個國家談判藥品有效落地，確保患者用上藥、少跑腿、少負擔，目前已為患者減負1億元。
醫保付費越來越精細
金華以建立管用高效的醫保付費機制為目標，在全國先行先試。
全域首推「病組點數法」（DRG）付費改革。通過對住院醫保基金進行總額預算管理，以點數來體現病組、床日、項目等醫療服務價值，提高醫保基金使用績效。目前，該市住院醫保基金支出增長率從改革前的14%下降至當前的7%，累計節約醫保基金5.68億元。這項改革已上升為全省頂層設計並全省推廣，國內近300個城市來金學習。
全國首創門診「APG點數法」付費改革。簡單地說就是對門診基金進行總額預算，按人頭進行包幹管理，採用APG（門診病例分組）點數計量支付。
積極探索特定領域醫保支付研究。2020年，金華與清華大學合作成立全國首個醫保治理實驗室，與北京協和醫學院合作開展長期慢性病、康復病人按床日付費研究，準備今年6月底前出臺辦法，進一步適應人口老齡化帶來的醫療服務需求。
醫保服務越來越便捷
深化「最多跑一次」改革，運用「網際網路+」手段，提高群眾辦事體驗。
全市醫保刷卡實現了互聯互通。建成全市統一的醫保結算平臺，截至目前已結算8000萬次，金額281億元。
長三角門診實現直接刷卡結算。在2019年開通赴上海門診直接刷卡結算的基礎上，2020年把結算範圍從上海擴展到江蘇、安徽，該市可刷卡定點醫療機構增至261家。
醫保服務全部實現 「掌上辦」。在「浙裡辦」開設醫療保障專區，所有事項實現「網上辦」「掌上辦」。加快推進醫保電子憑證試點，全市有158萬參保人員激活了醫保電子憑證，1756家定點醫藥機構可使用醫保電子憑證進行醫保結算，累計結算達83萬筆，居全省第一。
醫保監管越來越智能
以獲批醫保智能監控國家示範點為契機，初步建成醫保智能審核、藥品追溯碼、人臉識別、DRG大數據監管、智慧醫保數據分析5大監管系統。特別是在全國率先開發建設了DRG大數據基金監管平臺，實現了監管範圍從合規性向合理性轉變，獲醫保智能監控示範點中期評估 「優秀」等次。2020年，在五大智能監管平臺的支撐下，全市追回醫保基金9624萬元，有效維護了醫保基金安全。
門診「APG點數法」付費改革情況
APG是門診病例分組的英文縮寫，主要根據疾病類型、治療方式、費用消耗對門診醫療服務進行分類。比如平時常見的感冒、高血壓病會分到不同的病組。通過對不同類別的病組計算其平均醫療費用，形成相應的病組點數，來反映門診服務量，門診基金按照服務量進行分配。門診「APG點數法」付費改革用一句話來說，就是在門診付費方面推行門診點數（APG）與基層籤約人頭預算和包幹使用相結合的付費政策改革。具體來說此項改革有以下三個特色亮點：
建立三項機制，讓基金支出安全可控：簡單地說，就是通過建立門診總額預算協商談判機制、門診「結餘留用、超支分擔」機制及醫保基金總額預算調整機制，激發醫藥機構內生動力，實現醫保基金可控、醫療質量提升、參保人員滿意的目標。「結餘留用超支分擔」機制就是統籌區門診基金年度決算出現結餘和超支的，由醫療機構和醫保基金按一定比例留用和分擔，2020年確定為5%，即基金預算結餘部分的95%，由各醫療機構按點數比例分享結餘留用帶來的超額收益，反之醫療機構對超出預算部分按95%比例承擔損失。
實行人頭包幹，讓就醫秩序更加合理：把醫保門診統籌基金總額以人頭基金額度的形式分類包幹。一是科學確定人頭基金額度。我們根據前兩年全市參保人員的門診就診情況，運用大數據分析，確定參保人的門診人頭基金額度。二是分類劃分包幹類型。也就是說，籤約過的參保人門診人頭基金包幹給籤約醫療機構（或醫共體）統籌使用，推動醫保基金向籤約服務和基層傾斜；沒有籤約過的參保人門診人頭基金不進行包幹，由符合條件的醫療機構一起統籌使用，按照門診病例分組（APG）的方法共享。
確定支付標準，讓醫保付費精準高效：為了提高付費效率，我們根據臨床過程、資源消耗等相似程度，充分考慮門診診查費、國家談判藥等因素，將全市門診病例分為手術操作、內科服務、輔助服務三類APGs，確定分組1391組。同時，利用大數據手段分析歷史門診病例數，合理測算各個病組的平均歷史費用，形成醫保、醫院、患者三方認同的支付標準。未籤約參保人的人頭基金額度不細分到醫療機構，通過門診病組點數來計算各醫療機構的服務量。