一文讀懂 | CHS-DRG付費具體怎麼操作?6個關鍵技術解決實際落地問題!

近年來，作為提升醫療保險基金和醫療服務績效精細化管理的有效工具，DRG得到了政府部門和社會的廣泛關注。2017年，國務院辦公廳發布了《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，對開展DRG付費國家試點提出明確要求，DRG付費成為醫保支付方式改革的重點工作之一，也成為了新醫改的重要內容。

近20年來，國內各地基於不同目標和場景，對基於DRG績效管理和醫保付費進行了形式多樣的探索，形成了多個DRG版本，為推進DRG在中國的應用和實現醫保DRG付費打下了良好的基礎。

在各地多年實踐基礎上，國家正式版本孕育而生。

2019年10月，國家醫療保障局正式公布了《國家醫療保障DRG分組與付費技術規範》（以下簡稱《技術規範》）和《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（以下簡稱《分組方案》）兩個技術標準。其中，《技術規範》對DRG分組的基本原理、適用範圍、名詞定義，以及數據要求、數據質控、標準化上傳規範、分組策略與原則、權重與費率確定方法等進行了規範。《分組方案》明確了國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）是全國醫療保障部門開展DRG付費工作的統一標準，包括了26個主要診斷大類（Major Diagnosis Category, MDC），376個核心DRG（Adjacent Diagnosis Related Groups, ADRG）,其中167個外科手術操作ADRG組、22個非手術操作ADRG組和187個內科診斷ADRG組。

2020年6月，國家醫保局又印發了《醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）》，指導各地規範DRG分組工作。根據該文件，CHS-DRG細分組將376組核心DRG（ADRG）的進一步細化為618組，各試點城市要參考CHS-DRG細分組的分組結果、合併症併發症/嚴重合併症併發症表（CC&MCC表）、分組規則、命名格式等，制定本地的DRG細分組。根據實際情況，試點城市也可直接使用CHS-DRG細分組開展本地的DRG付費國家試點工作。

國家醫保CHS-DRG付費制度框架分為兩個層面。國家層面主要負責DRG國家醫保標準和範圍的制定，包括如何編碼（編碼標準、編碼庫智能編碼/審查等）、如何分組（分組規範、分組技術、分組效能等）、確定關鍵算法（權重算法、費率算法、結算規則等）、關鍵技術的解決（地方臨床代碼與國家醫保代碼的轉換、分組器、定價規則、結算規則、監管方法、評價體系等）。地方層面主要負責具體實施，在自身條件下進行本地化，同時對國家指導方案進行驗證。

第一，基礎代碼要統一。區域內的代碼一定要統一，已使用或按要求更換為統一的疾病診斷編碼和手術操作編碼，要求使用醫保版ICD-10和ICD-9-CM3。

第二，病案質量需達標。醫療機構需要有專業負責病案的人員，業務熟練，病案質量達標。

第三，診療流程要規範。醫療機構診療流程相對規範，廣泛開展臨床路徑管理。

第四，信息系統能互聯。醫保經辦機構和醫療機構具有安全穩定的硬體平臺和網絡服務，且可根據需要開發用於同DRG分組進行數據交互的接口。

第五，管理隊伍要精幹。有精幹的醫保經辦管理及監督考核隊伍，有較強的實施DRG意願。

第六，協作機制需健全。DRG的落實不是醫保部門一家的事情，需要醫保、衛健、試點醫院，甚至當地政府與財政部門等多方共同努力。醫保部門要與區域內各相關部門保持密切的合作關係，應建立常態性的協商溝通機制。

關鍵技術1：數據採集和質量控制

DRG實施之初和結算以後，需要採集的數據是不一樣的。

實施之初，採集數據的主要目的是做分組，這時候主要收集的是醫院病案數據（N041/N042）、醫保平臺結算數據（KC21/KC22/KC24）和醫院疾病診斷與手術操作編碼庫。

實施之後進入到結算過程時，需要進行的是實時分組數據收集。包括院內病案歸檔、提交分組平臺和分組結果反饋經辦結算。

要保證這些數據已經轉換成醫保的標準化代碼進行上傳，必要時返回醫療機構核對並補充完整後進行二次上傳，保證分組的規範性和可靠性。建議各地可以編制原有編碼與醫保標準化編碼的對照庫，方便各地實施DRG付費時進行轉換處理。醫保部門需要仔細對數據進行審核和質量控制，保證數據的完整性、合理性、規範性。

關鍵技術2：DRG的分組與細化

DRG的分組原則有4條：一是逐層細化、大類概括；二是疾病診斷、手術或操作臨床過程相似，資源消耗相近；三是臨床經驗與數據驗證相結合；四是兼顧醫保支付的管理要求和醫療服務的實際需要。

具體細分方法如圖，先按照疾病類型劃分，再按照治療方式劃分，然後是按照個體特徵進一步劃分，最後形成了DRG的細分組。

DRG病組的命名方法規則也有了具體規定。

DRG病組的中文名稱結合臨床習慣制定，並由醫保局組織相關專家審定。DRG病組代碼由4位碼構成，均以英文A-Z和阿拉伯數字0-9表示。各位編碼的具體含義如下：

從下圖例子就能很好看出，整個細分過程，實際上就是從MDC到ADRG，再到細分DRG的過程。

對分組結果判斷標準有一些硬性指標規定：其一，組內病例不少於100例；其二，組內變異係數CV<1（臨床專家判斷成組除外）；其三，同一主幹DRG內細分的DRG組間平均費用相對變化的最小比值為20%；其四，細分後RIV增加。

關鍵技術3：DRG相對權重計算與調整

DRG相對權重（RW）是對每一個DRG依據其資源消耗程度所給予的權值，反映該DRG的資源消耗相對於其它疾病的程度，其數值越高，反映該病組的資源消耗越高，反之則越低。

一般來說，DRG基礎權重的計算方法有兩種，一種是歷史數據法，一種是最優成本法。

歷史數據法是例均費用數據實施前三年按7：2：1計入的方法。在這種方法下，某DRG權重=該DRG中病例的例均費用÷所有病例的例均費用。

最優成本法是在當前醫療服務價格存在嚴重扭曲，醫療服務收費不能很好地體現醫務人員技術勞務價格，住院費用結構需進行調整時使用的一種方法。將住院費用按「醫療」「護理」「醫技」「藥品」「管理」分為5類業務，根據臨床路徑或專家意見確定每個DRG各部分比例，進行內部結構調整，以更好反映醫務人員勞動價值。

調整的目的主要在於，一是解決醫療費用與成本之間的矛盾，使有限的基金得到更好利用，創造更大價值；二是體現醫保政策導向，鼓勵三級醫院收治疑難重症，提高服務能力，推動分級診療實現。

在調整的時候需要注意的是，權重調整是在保持總權重不變的前提下調整不同DRG組的權重，總盤子大小不變，改變的是權重結構。可以根據資源消耗結構、疾病診治難易程度和醫保政策目標來進行調整。

關鍵技術4：費率與付費標準測算

在進行測算的時候，有4個原則需要把握：首先是要實行區域總額預算。不能把預算分開到具體的醫院，不管是這個地區全部是DRG，還是幾家醫院實施DRG，都要把預算放在一起用。第二個原則是給出醫療費用的合理增長空間。制定預算，一定要與本地區醫療費用增長速度相適應，可根據預測的住院人次變化因素進行模擬測算。第三個原則是同級醫院同病同價。有的地方做得比較細，有一些病種實行了同症同病，但是對於一些比較嚴重的疾病，實行了分級診療，考慮了醫療機構間服務能力的差異，區分了醫療技術的難易程度。第四個原則，要體現醫保的政策導向，做到醫保患三方共贏。

付費標準計算方法為：首先要做出住院基金預算，然後預測下一年住院人次，在該基礎上預測住院總費用；同時要預測出下一年的總權重，用總費用÷總權重得出費率。費率✖️權重得出最後各DRG的付費標準。

具體測算步驟及公式如下：

關鍵技術5：DRG結算細則的制定與實施

結算細則是對醫療機構如何進行結算的具體政策，直接關乎CHS-DRG付費的落地成效。其一是適用範圍，包括機構範圍和病種範圍。其二是數據編碼與上傳的細則，對數據的規範性要有明確要求。其三是特殊病例如何處理，比如一些未入組病例、極高費用病例、極低費用病例，或是超長住院時間病例等等特殊病例，要有妥善考慮。其四是基金結算與撥付方式，主要涉及到如何對醫療機構進行考核，如何根據考核結果把醫保基金撥付給醫院等等。此外還有一些其他補充規定，都需要結算細則進行明確。

關鍵技術6：監管考核與評價

監管考核的目的在於，保障DRG付費能夠可持續的運行，保證醫療服務質量和合理支付，避免並遏制可能存在的醫療機構選擇輕病人住院、推諉重病人、升級診斷和服務不足等行為，確保參保居民受益水平不下降。

評價維度也有很多，如機構建設、制度建設、醫療質量、醫療行為、費用等等。具體常用的核心監管指標，比如醫療服務能力、醫療服務質量、醫療服務效率、醫療服務安全、醫療費用控制等等。

總之，實行CHS-DRG付費改革的最終目的在於，希望能夠建立醫保從被動應對到主動控制的長效機制，發揮醫保的戰略性購買功能，提高醫保資金的使用效率，維護基金安全。同時，也希望能夠推動醫院內部管理的規範化和合理診療，推動醫藥供給體系的改革和發展。