我是一個ICU醫生。
20多年在監護病房的工作，最明白什麼樣的病人給醫生帶來最沉重的壓力。
25歲的小澤由SOS北京救援中心的飛機，從2000公裡外的雲南包機轉運過來。最初當地醫院的楊醫生和我聯繫的時候，我都不覺得這事真的可以辦到。
25歲，重症肺炎，「白肺」。
持續15天高熱，經常達到40℃，頂級抗菌藥物的組合：泰能針+利奈唑胺針+卡泊芬淨針抗感染，更昔洛韋針抗病毒治療無效。
氣管插管，感染性休克。大劑量去甲腎上腺素維持，大劑量鎮靜劑下很高條件的機械通氣。
2000公裡外，包機轉運，60萬包機費用。
不用和家屬談話，我就知道病人父母那種近乎抓狂的期盼。25歲的大孩子！父母可以為他傾注一切，不惜一切代價想要挽回已經接近死亡的事實。
方主任很淡定地說：接！我們醫院的ICU就應該接這樣最難和最重的病人，這是人家對我們的信任和肯定。這點底氣要有。
我看看方主任，心裡想：好吧！這個病人有千山萬水要過，千難萬險要過，還需要好大好大好大的運氣。
不過至少還有一點有利因素：不用擔心經濟條件。至少我們還有泰山崩於前而色不變的老大。
小澤從飛機下來，轉運進病房的時候，真的快不行了。大劑量的升壓藥下，血壓已經掉到60/20mmHg，無尿。皮膚是那種失去了活力的黯淡青灰色。
一起過來的父母絕望地抱頭痛哭：人要走，也是要走在自己的家鄉……小澤……
立刻給他抗休克治療，CRRT，維護循環，呼吸機維持氧合。ICU常規治療的這一套流程，已經熟極而流。ICU醫生的本事，先把最基本的生命體徵維護住，爭取足夠的時間是醫治一切的良方。
看到CT片，整個組的醫生就開始討論開了：
「這個白肺看上去就象病毒性肺炎，不知道病原體最後能不能明確。」
「抗菌方案已經很難調整了，還有什麼沒有覆蓋呢？」
「要不要上ECMO，再加重的話，呼吸機也未必維持得住。液體復甦下去，肺裡狀況還會加重的！現在肯定是需要容量復甦。」
一通七嘴八舌，年資不等的ICU弟兄們加上進修醫生，各自用自己的功力印證對危重病的理解。
最重的病人，一定有千頭萬緒需要理清，病人在雲南當地醫院已經全力搶救了10多天，用的藥物不可謂不強，10天來每況愈下，一定需要調整思路做出新的嘗試。
調整完抗菌藥物方案。我說：「ECMO暫時不用。這是我們最大的優勢：ECMO隨時可以啟用，不必擔心時間來不及。現在先容量復甦，肺部的情況還可以用呼吸機繼續維持，當務之急是進一步明確病原體。」
資深的ICU醫生應當懂得適時攻，適時守。
嚶嚶嗡嗡一陣討論。
我看到方主任一言不發，面無表情。以我20年的弟子對他的了解，這是他的表示：同意。
ICU醫生都有強大的耐力，只要維持得住，就可以繼續進行，不管看上去是不是已經山窮水盡。這是搶救2013禽流感之役給我們的留下的財富。那一年我們醫院的團隊留住了很多以往已經必然要失救的重症禽流感病人，所以對重症病毒性肺炎的搶救信心非同一般。
第三天，病人的情況在懸崖邊顫顫巍巍地搖晃，但是已經可以耐受氣管鏡檢查了。氣管鏡從氣管插管內深入，到炎症嚴重的右下肺吸引深部的分泌物。這可能是找到病原體的最精準的方式了。
可以導致重症肺炎的病原體林林總總有無數個，小澤的CT影像學表現太象病毒性肺炎了，但是被病毒損傷的肺，到了一定時間也會並發細菌感染，真菌感染，雪上加霜越來越重。幹擾越來越多，病程已經過去10多天了，常規細菌學培養的結果，可能未必能提供確實可靠的依據。
不過不要緊，我們醫院還有實力強大的微生物實驗室—可能是國內最強的實驗室之一。
氣管鏡下得到的灌洗液送出不久，實驗室的結果就回復了：基因檢測為B55型腺病毒，肺泡灌洗液內提示麴黴菌。
「哦」！腺病毒的基因檢測結果意外，也不意外。
這個病毒是小兒發熱很常見的病毒，大多數人就「感冒」一下就過了，有自限性，完全不治療也會在幾天後自愈。小澤的肺炎為什麼會這麼重，誰也不知道，每個人都有特殊性，病毒也是，這種小概率事件用最無釐頭表述方式就是「運氣不好」。
麴黴菌是肺被病毒損傷之後的繼發感染。可以調整抗真菌藥，但是腺病毒沒有有效抗病毒藥物。
我苦笑一下，武器有限的醫生，常常被病人指望成無所不能。是，現在即使我們知道是腺病毒造成的結果，沒有特殊有效的藥物來控制它。
氣管鏡的結果還是創造了「精準」的目標，至少抗生素方案可以收縮防線和更加目標明確了。調整治療後，我們慢慢等待病毒的「自限」—你知道腺病毒的特徵會「自限」，但不知道要到時什麼時候，也不知道眾多的併發症讓不讓他等這麼長的時間。
這是一個艱苦而漫長的過程，被病毒侵蝕的肺泡無法執行正常的功能，機械通氣下，呼吸頻率很快，病人需要很大很大的鎮靜劑，肌松劑來維持一種鬆弛和無意識的狀態。
氣管插管的小澤，在一天一天漫長難捱的24小時裡，艱難地前行。氣管切開，維護腎功能，維護身體在持續發熱中巨大的能量消耗……
這些都是ICU醫生的日常工作，每天早晨，大家習慣性地一上班就去看看小澤的進展，體溫，液體出入量，呼吸機的條件，腸道功能，血氣分析……
抗菌方案的調整和免疫支持，會被大家持續地討論，床邊查房，辦公室打醫囑，微信群裡…一邊幹活一邊討論，一邊預測。ICU醫生永遠用自己的功力，在印證病情。象一幫華山之巔練劍的同門師兄弟。
頑固的腺病毒在小澤肺裡曠日持久地和我們耗著時間。我們強大的實驗室可以監測病毒的Ct值（病毒量）。
這感覺就像氣象局可以預測到會繼續下大雨。我們沒有辦法讓老天不下雨，知道只要堅持得足夠久，天遲早會晴。
淋著時大時小，冰冷徹骨的雨，象落湯雞一樣，看著天氣預報等天晴，就是那漫長的等待時間給我們的感覺。
小澤下飛機的第20天，病毒終於第一次看到陰性的結果。年輕的身體，活躍的細胞有自己強悍的修復能力，腎功能慢慢恢復，肺部的滲出慢慢吸收。
風雨交加中，終於看到即將雨停的信號。
最強大的ICU團隊，最強大的實驗室後盾，最強大的感染科技術支持，病人家庭強大的經濟實力，和小澤父母的信任，匯聚成的力量和頑固的病毒繼續較勁。
在疾病面前，人類的力量真的很渺小。
方主任說：我們只要堅持得足夠久……
風雨交加中等待天晴。
呼吸機的條件持續下調，鎮靜劑慢慢停藥。25歲的年輕人在「噩夢」中慢慢醒過來，茫然，無意識地動動手腳。他一寸一寸離開那危險的懸崖已經有一段距離。
緊張，焦灼中煎熬的父母簡直是大喜過望。
因為持續大量的鎮靜藥物，長時間的消耗，小澤的肌肉虛弱無力。對他來說，自從那天氣管插管後，所有驚心動魄，命懸一線的過程都不存在，待他醒來，是一具虛弱無力的軀體，氣管切開，帶著呼吸機，無法發聲，無法吃東西，無法起床，不認識周圍的人，在陌生的地方接受治療。這是怎樣的一個「噩夢」！
漫長的脫機訓練，小澤回到了兒童時代，餵飯，學走路，練習重新說話。
下飛機後一個半月，小澤的拔除了氣管插管，走出ICU。噩夢結束了。
一個年輕的生命，重回溫暖的人世間。
一幫同門師兄弟，七嘴八舌，七嘴八舌回顧過程中的點點滴滴，起起伏伏。一地的表情包。
最強的壓力之後，有最意外的美好結果，生命的重新開放--這是重症醫學這個專業特有成就感和價值感。
望望方主任，他的感覺，泰山崩於前而色不變，好像一切理所當然。
或者，30多年的ICU醫生生涯，他更加不同，當抵抗壓力成為習慣，當創造奇蹟成為習慣，當在複雜而無望的局面中尋找生機成為習慣，他站在那裡就本身已經是一個奇蹟。（創造奇蹟的是浙江大學附屬第一醫院重症監護室方強主任團隊。）
「上期說到錨定思維（Anchoring effect)，即醫生的判斷會被開始接受到信息所左右。對於接手其他醫生診治過的病例，容易受之前他人的判斷影響，要想推翻診斷有時是很困難的——所謂的「轉診偏移（Transferring Bias）」。
這個轉診案例中，面對進展中的重症肺炎，之前的醫生很容易會急匆匆地聯合「砸」下廣譜的抗生素來開展經驗性治療（因為細菌感染較為常見）。然而當治療陷入困境時，思維還會被錨定在抗菌譜選擇的策略上，忽視了如影像學、流行病學等其他特徵等對病原學判斷的提示。在轉診的第二家醫院時，這種臨床思維的誤區很可能會「傳染」給接手的醫生。
但是，第二組醫生還是通過重新對病情分析、影像學分析以及實驗室病原確定的方式，成功的克服了思維的錨定，調整了經驗治療的策略，轉為對患者細緻的評估、支持的策略，最後挽救了患者的生命。
年輕醫生在診治疾病過程中，就是要不斷刻意地訓練克服這些思維的局限。最好的辦法就是在上級醫師的引導下，循著「病史分析——建立鑑別診斷——重點體格檢查——調整鑑別診斷——針對性的輔助檢查——調整鑑別診斷——得出最可能的診斷——針對性的治療決策」的過程，反覆進行訓練臨床思維能力。訓練過程沒有捷徑。
這位指導帶教的醫生，如果象方主任一樣，診斷思維縝密，又懂得如何訓練各級醫生在自己的能力範圍內做出判斷，那的確會是一個極具生命力的醫生團隊。
原標題：患者病情太重接不接？父母60萬包機送來……