近期Nature Reviews Neurology雜誌發表綜述，總結了格林-巴利症候群的臨床表現和診斷標準，探討了其發病機制、治療和預後。
格林－巴利症候群（Guillain-Barré syndrome，GBS）是急性弛緩性癱瘓常見的病因，以四肢的對稱性無力、反射減退或消失為特徵，病情常在4周之內達到高峰（圖1）。感覺症狀，如感覺減退或麻木，常起始於遠端肢體，呈對稱性表現。
GBS最常見的亞型為急性炎性脫髓鞘多神經根神經病變（AIDP）和急性運動性軸索神經病（AMAN）；其次為Miller Fisher 症候群（MFS），以眼肌麻痺、共濟失調及深部肌腱反射消失為特徵。總體來說，GBS的臨床病程、嚴重程度和結局具有高度各異性。
GBS常發生在感染性疾病之後，前驅感染時免疫反應產生的抗體可與神經細胞膜上的神經節苷脂發生交叉反應，該自發免疫反應可引起神經損害或神經傳導的功能性阻滯。前驅感染的類型和抗神經節苷脂抗體的特異性在很大程度上決定了GBS的亞型和臨床病程。
在過去10年中，已有大量關於前驅感染和抗神經節苷脂抗體在GBS免疫病理過程中作用的新知識湧現。現在我們了解到前驅感染最常見的病原體為空腸彎曲菌，與GBS的AMAN亞型有關。
現在靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）和血漿置換已被證實可有效治療GBS。然而，儘管有這些治療，但許多患者仍經歷了危重的病程、疼痛，殘留有缺損。在本篇綜述中，我們將總結GBS的免疫病理機制和臨床特徵，描述GBS現行的診斷標準，討論腦脊液檢查和神經傳導檢查的診斷價值，治療的選擇和預後（包括GBS患者新型的預測模型）。
圖1 . GBS的病程進展（藍色）。多數GBS患者在肢體無力出現之前報告有前驅感染（紅色）；常可測及抗神經節苷脂抗體（綠色），但其水平隨時間而降低；漸進性肢體無力在4周內達到高峰（常在2周內），恢復期可持續數周、數月甚至數年。Paralysis：肢體癱瘓無力。
一、流行病學
GBS是一種罕見病，發病率為0.81~1.89 （中位數為 1.11）/10萬人/年，男性多見於女性（比率3:2）。全球的GBS發病率各異，譬如，巴西的發病率較低，為0.40/10萬人/年；而庫拉索島和孟加拉國的發病率較高，為2.5/10萬人/年。
GBS的兒童發病率（0.34~1.34/10萬人/年）低於成人，發病率隨著年齡增加而增高。儘管在庫拉索島、孟加拉國和中國的研究中發病率存在季節性波動，但多數研究中GBS的發病率在時間上較為穩定。
GBS患者AIDP和 AMAN的比率在全球範圍內差異較大：在北美和歐洲，AIDP 是主要的亞型（60%~80%的患者）；相反，在英國和西班牙，AIDP 佔6%~7%；在亞洲、中美和南美為30%~65%。地理上的多樣性可能導致了對某些感染的暴露不同；此外，由於不同地區個體和人群的基因多樣性差異，基因易感性也各異。
上述差異不僅與特殊類型的GBS亞型相關，而且與疾病的病程和嚴重程度有關；需要進行大量人群的遺傳學研究來探討這些關係。
二、發病機制
如上所述，GBS為感染後病變。2/3的患者報告在GBS發病前有呼吸系統或胃腸道感染的症狀。近半數的GBS患者可發現存有某種特異性的前驅感染，而1/3的感染由空腸彎曲桿菌引起。其它可引起GBS相關前驅感染的病原體有：巨細胞病毒、EB病毒、肺炎支原體、流感嗜血桿菌和A型流感病毒。
值得注意的是，一項荷蘭的病例對照研究顯示，5%的GBS患者存在戊型肝炎病毒的前驅感染，而健康對照組中這一比率為0.5%。類似的，孟加拉國有10%的GBS患者存在戊型肝炎病毒的前驅感染，提示戊型肝炎病毒是GBS全球性的觸發因素。
然而，儘管特異性急性感染和GBS之間存在強烈的關聯，但感染後出現GBS的整體風險較低。每1000~5000的空腸彎曲桿菌感染患者中僅有1例在後繼2個月內會發展為GBS。這解釋了為什麼說GBS是一種自發性疾病，儘管偶見空腸彎曲桿菌感染後GBS爆發的病例報導。
GBS發生機制的重要環節為空腸彎曲桿菌感染後，產生抗體與特異性神經節苷脂交互反應（圖2），而這一抗體在非複雜性空腸彎曲桿菌性胃腸炎時並不產生。但交互反應性抗體只在易感個體中產生。
據報導，GBS患者中抗體可與多種神經節苷脂產生交互反應；但僅有空腸彎曲桿菌的一種亞型可含有脂寡糖，脂寡糖可模仿人類周圍神經中神經節苷脂的糖肽類部分（圖2）。
這種類似神經節苷脂的糖肽類結構的合成，依賴於一系列多態基因和酶；而這些多態基因和酶因空腸彎曲桿菌菌株的不同而異。空腸彎曲桿菌cstII基因的Thr51變異與GBS的發生有關，而Asn51變異與MFS有關。
圖2. GBS的免疫病理機制：分子模擬和抗神經節苷脂抗體。病原體（如空腸彎曲桿菌）的感染，可觸發體液免疫和自發免疫應答，引起神經功能障礙和GBS症狀。空腸彎曲桿菌外膜上的脂寡糖可誘發產生抗體（如周圍神經上的抗GM1和抗GD1a抗體），抗體與神經節苷脂交互作用。引起AMAN的抗原位於Ranvier結上或附近。
抗GM1 和抗GD1a抗體與Ranvier結的軸膜結合，導致補體激活，繼而膜攻擊複合物形成、電壓門控鈉離子通道消失，該損害引起Ranvier結旁髓鞘脫離，神經傳導障礙；繼而巨噬細胞清除受損的軸索。引起AIDP的抗原位於髓鞘，抗體激活補體後導致Schwann細胞外表面上膜攻擊複合物的形成，引起空泡樣變性，巨噬細胞吞噬髓鞘。
一些抗體與特異性的GBS亞型及神經功能缺損有關，反映出人類周圍神經中不同神經節苷脂的分布（表1）。空腸彎曲桿菌感染主要與GBS-AMAN或純運動亞型有關，但並非只與這兩個亞型有關。
AMAN患者常有血清抗GM1a、GM1b、GD1a 和GalNAc-GD1a神經節苷脂抗體。MFS患者或MFS-GBS重疊症候群的患者常有抗GD1b、GD3、GT1a 和 GQ1b神經節苷脂抗體，這與共濟失調和眼肌麻痺有關。
表1 GBS的亞型、臨床表現和相關抗體
GBS亞型
主要臨床表現
NCS結果
抗體1
AIDP
感覺運動型GBS，常有顱神經功能缺損伴自主功能障礙
脫髓鞘性多發性神經病
多種2
AMAN
純運動型GBS，顱神經受累罕見
軸索多發性神經病，感覺動作電位正常
GM1a， GM1b，
GD1a，
GalNAc-GD1a
AMSAN
類似重度的AMAN，但累及感覺纖維，引起感覺缺損
軸索多發性神經病，感覺動作電位降低或缺如
GM1，GD1a
咽-頸-臂變異型
主要為口咽、面部、頸部和肩部肌肉無力
多數患者正常，有時可見上肢異常，多數為軸索型
GT1a>GQ1b>>GD1a
MFS
共濟失調，眼肌麻痺，反射消失
多數患者正常，感覺傳導分離性改變，可能出現H反射
GQ1b，GT1a
注釋：1：抗體主要為IgG，也可為IgM 和 IgA:；2：抗體在發病機制中的作用未明。
一項荷蘭的研究顯示，與巨細胞病毒感染有關的AIDP患者，其中20%有抗GM2抗體，儘管此類抗體也見於非複雜性巨細胞病毒感染的患者中。有趣的是，患者不僅有抗單個神經節苷脂的抗體，還有抗神經節苷脂複合物聯合表位的抗體；該複合物位於細胞膜特殊的微區（脂筏）。
在空腸彎曲桿菌前驅感染的誘導下，針對神經節苷脂複合物的抗體還可與空腸彎曲桿菌的脂寡糖交互反應。抗糖脂複合體的抗體也見於AIDP的患者，但這些抗體在發病機制中的作用尚未明確。
與抗神經節苷脂抗體的出現相協同，補體的激活也參與了GBS神經退行性病變，該現象見於AMAN小鼠模型的朗飛氏節和運動神經末梢。鈉離子通道簇、Ranvier結旁的軸突接頭、結性細胞骨架、Schwann細胞微絨毛以及其它所有穩定鈉離子通道簇的結構，在GBS疾病模型中均被補體激活所破壞。
GBS的小鼠模型還證明，阻止補體的激活可防止抗神經節苷脂介導的神經病變臨床體徵的出現。
空腸彎曲桿菌感染後發生的GBS，也可能依賴於患者相關的因素，這些因素可影響交互反應性抗體產生的易感性。GBS有5%的緩解率（明顯高於機會性緩解），可支持該假設。病原體-宿主的相互作用是發生GBS的關鍵。
空腸彎曲桿菌的脂寡糖可與唾液酸結合性免疫球蛋白樣凝集素-7（sialic acid-binding immunoglobulin-like lectin 7，siglec-7）結合，通過Toll受體4和CD14激活樹突細胞。這些樹突細胞可產生1型幹擾素和腫瘤壞死因子，引起B細胞的增殖。該免疫反應可被基因多態性影響，但到目前為止，僅有小樣本患者的研究關注了遺傳因素。
有趣的是，meta分析發現，GBS和特異性的腫瘤壞死因子多態性之間具有中等程度的關聯。此外，MBL2基因（編碼甘露糖結合蛋白C）多態性和GBS的嚴重程度、臨床結局之間的關聯已被證實。未來需要大型隊列的全基因組關聯分析，研究宿主因素在GBS發病機制中的作用。
三、疫苗的作用
一些患者可在接受疫苗注射後短期內發生GBS，儘管此種情況較為罕見，但這引起了公眾的關注。在1976年美國A型流感（H1N1）疫苗注射運動中，據估計疫苗相關的GBS風險為1/10萬人；2009年的A型流感（H1N1）疫苗注射運動也存在相似的風險。
但全國和國際間的研究發現，疫苗相關的GBS風險較小：1.6個病例/100萬疫苗接種者，這一頻率在所有的季節性流感疫苗中相似。
實際上，疫苗可能會減輕獲得GBS的風險，因為GBS常由流感等感染而誘發。據估計，流感感染後發生GBS的風險比接種流感疫苗後發生GBS的風險高出4~7倍。據觀察，GBS的患者在接種流感疫苗後，無GBS的緩解。
由於這些原因，荷蘭在現行的GBS患者疫苗接種指南中指出：GBS並非為流感疫苗接種的適應症；對於3個月前罹患GBS的患者來說，疫苗是安全的；疫苗接種後短期內不會發生GBS。
四、診斷
1. 診斷標準
1978年，美國國家神經學疾病與中風研究院在調查GBS和1976年~1977年豬流感疫苗注射運動之間的關係時，對GBS作了病例定義。GBS的初始診斷性標準出版於1981年，1990年做了修訂；儘管該標準原先是為研究目的而設，但仍被廣泛的用於臨床實踐中；該標準由堅決支持診斷的臨床特徵和懷疑為GBS的臨床特徵兩部分組成（表2）。
表2. GBS的診斷標準
GBS診斷所需的臨床表現
漸進性上、下肢無力（有時僅以下肢無力起病）
無力肢體的反射消失（或腱反射減退）
AIDP
額外症狀：
進展期持續數天至4周
症狀相對對稱
輕度的感覺症狀或體徵
累及顱神經，尤其是雙側面肌無力
自主神經功能障礙
疼痛（常見）
NCS結果：
脫髓鞘特徵（遠端CMAP幅度>10% LLN）
遠端運動潛伏期延長
運動神經傳導速度下降
F波潛伏期、傳導阻滯和時間彌散度增加
AMAN
額外症狀：
進展期持續數天至4周
症狀相對對稱
無感覺症狀或體徵
累及顱神經（罕見）
自主神經功能障礙
疼痛（偶見）
NCS結果：
無脫髓鞘特徵（或如果遠端CMAP幅度< 10% LLN，僅1條神經出現脫髓鞘表現）
至少2條神經遠端CMAP幅度< 80% LLN
可能出現一過性運動神經傳導阻滯（由抗神經節苷脂抗體所致）
不支持診斷為GBS的體徵
腦脊液中單核細胞增多（>50 個/ μl）或出現多形核細胞
起病時嚴重的肺功能障礙，肢體無力
起病時嚴重的感覺體徵，肢體無力
起病時膀胱或直腸功能障礙
起病時發熱
脊髓感覺水平改變
緩慢進展的肢體無力、但無累及呼吸功能（考慮為亞急性炎症性脫髓鞘性多發性神經病或急性發作的慢性炎症性脫髓鞘性多神經病）
持續性、不對稱性的肢體無力
持續的膀胱或直腸功能障礙
注釋：診斷GBS時不需要分類為AIDP或AMAN；尚不清楚AIDP和AMAN是否需要不同的治療；定義脫髓鞘所需的傳導減慢的具體標準在不同的分類系統中各異；LLN: lower limit of normal，正常值下限。
2011年，Brighton協作計劃在研究GBS 和 2009~2010年H1N1豬流感疫苗接種運動的相關性時，對GBS做了新的病例定義；該標準從回顧性流行病學和疫苗安全性研究中發展而來。特異性較高而敏感性較差。Brighton標準將GBS定義為四個診斷確定性水平：第一級水平最高，第四級水平最低。Brighton標準區分GBS疑似患者，高度依賴於診斷性數據的完整程度。
一項荷蘭的研究納入了335名GBS患者，收集了全套的診斷性數據（根據Brighton標準，為第一級確定性水平所必需），將61%的患者為第一級水平，33%的患者為第二級水平，無第三級水平，6%的患者為第四級水平。
然而Brighton標準並非為臨床診斷而設立。未來的研究需要進一步修訂急性期GBS及其罕見變異的診斷標準。在臨床實踐中，1990版的標準為全球臨床醫師診斷GBS提供了良好的基礎。
2. GBS的臨床症狀和亞型
GBS以快速進展的、對稱性四肢無力伴反射減退或反射消失為特徵。然而，GBS的起病、顱神經功能缺損的分布和程度、感覺症狀、肌無力、共濟失調、疼痛、自主神經功能障礙和病程特徵高度各異。許多患者會有感覺缺損，如麻木和/或感覺減退。半數患者存在顱神經功能缺損，尤其是雙側面肌無力、吞咽困難或眼外肌運動障礙。
有較高比例的GBS患者（54%~89%）會出現疼痛，包括痛性感覺異常、背痛、肌肉痛和假性腦膜炎；在1/3的GBS病例中，這些症狀可先於肌無力而出現。近25%的患者出現呼吸功能不全需要人工通氣。自主神經功能異常（主要為心血管系統的調控障礙）可見於2/3的患者，但嚴重程度高度各異。約有1/3患者的步行功能輕度受損，但在病程中仍可行走。
GBS是一種單相病變，病程常在4周之內達到高峰。一項研究顯示，80%的GBS患者在出現肌無力後的2周內，病情達到頂峰；97%的患者在4周內達到高峰。病情的進展期之後為平臺期，在患者開始康復之前，平臺期可持續2天~6個月（平均為7天）（圖1）。
GBS不同的亞型，其臨床表現、電生理和組織病理不同（表1和表2），目前了解的最多的兩個亞型為AIDP 和 AMAN。
AIDP 為感覺運動型GBS，常伴有顱神經功能缺損、自主功能障礙和疼痛；電生理檢查中以脫髓鞘性多發性神經病為特徵。
相反，AMAN是純運動型GBS，臨床上和電生理檢查中表現為軸索多發性神經病但無感覺缺損（約10%的AMAN患者有感覺症狀）。AMAN的顱神經功能缺損較AIDP少見，但有自主神經功能障礙和疼痛。通常，AMAN的病程進展較AIDP更為迅速，由於軸索退行性病變而恢復期更長；但一些AMAN患者可從重度肢體無力中迅速恢復。AMAN常與空腸彎曲桿菌的先驅感染相關。
一些軸索性GBS的患者，感覺和運動纖維均受累及；此亞型稱為運動感覺軸索性神經病（acute motor-sensory axonal neuropathy，AMSAN），可看做是AMAN的重度變異型。
MFS為GBS的少見亞型，以眼肌麻痺、共濟失調和反射消失臨床三聯徵為特徵，多數患者可出現復視。通常，MFS患者的臨床結局良好，但有些患者可發展有四肢無力和呼吸功能不全（稱為MFS–GBS重疊症候群）。
肌電圖遠端肌肉複合動作電位（CMAP）檢查顯示，一些MFS患者存在亞臨床肢體運動神經功能障礙。其它GBS的局灶性變異類型，如咽-頸-臂變異型，亦有報導。
3. 非典型GBS
約8%的GBS患者出現下肢輕癱，令診斷變得更為複雜，這些患者在隨訪時仍有70%存留有下肢輕癱；然而GBS患者罕見有確定性的不對性四肢無力。
儘管1990年的GBS診斷標準要求有反射減退或反射消失，但在一項隊列研究中，求診時9%的GBS患者無力上肢存在正常的腱反射，2%的的患者無力下肢腱反射正常；隨訪時，所有患者均表現出下肢反射減退或消失，但一些患者上肢的反射正常。一些GBS患者，尤其是AMAN亞型，腱反射可被完全保留甚至亢進，原因未明。
4. 其它檢查
腰椎穿刺
疑似GBS的患者常行腰椎穿刺檢查，當需要排除其它診斷而非確診GBS時，此檢查尤為重要。腦脊液中蛋白水平增高而細胞計數正常（稱為蛋白-細胞分離），是GBS的特徵性標誌。
但必須有蛋白-細胞才能診斷為GBS，這一觀念是錯誤的，僅有64%的GBS患者可見該現象。約有50% 的患者，在四肢無力發病後的頭3天可見腦脊液蛋白水平升高，發病第一周後在80%的患者中可見蛋白水平增高。
當腦脊液細胞計數>50個/ μl時，可排除GBS的可能性，考慮為軟腦膜惡性腫瘤、淋巴瘤、巨細胞病毒脊髓神經根炎、HIV多發性神經病和脊髓灰質炎等其它診斷。倘若腦脊液中的蛋白水平正常，由於蛋白-細胞分離並非為診斷GBS所必須，不推薦做重複腰椎穿刺。
此外，可能由於滲漏或無菌性腦膜炎，高劑量IVIG治療可增加腦脊液中的蛋白水平和細胞計數，此時重複性腰椎穿刺的結果可能會干擾診斷。
肌肉和神經電生理
神經傳導檢查（Nerve conduction studies，NCS）可輔助GBS的臨床診斷，鑑別軸索性和脫髓鞘性亞型。在疾病的早期，有時診斷GBS較為困難，尤其是仍存有反射或肢體無力的分布不符合經典模式（譬如出現下肢輕癱）時。NCS在亞臨床病變中可顯示出局部（如上肢）的異常，NCS發現的周圍神經病或多發性神經根病有助於GBS的確診。
肢體無力發病後2周，神經傳導的異常可達到高峰。然而，如需NCS確診GBS的疑似病例，則2周的時間太長。儘管在病程早期可行NCS檢查，但此時結果可能正常。通常，NCS異常最早表現為傳導延遲或F波缺如，隨著病程的進展還會出現其它異常。為提高NCS的診斷率，至少要做4條運動神經和3條感覺神經，還要檢查F波。
NCS的異常發現因GBS亞型（AIDP、AMAN或 AMSAN）而異。AIDP的患者，NCS為脫髓鞘性表現，包括遠端運動潛伏期延長、神經傳導速度減慢、F波潛伏期延長、時間彌散度增加和傳導阻滯，腓腸神經感覺電位常有保留。
軸索性GBS（AMAN 或AMSAN）的NCS表現包括運動和/感覺電位的振幅下降，無脫髓鞘性特徵。感覺神經檢查有助於鑑別AMAN和 AMSAN。AMAN的神經電生理結果可十分複雜，一些患者可出現一過性傳導阻滯或傳導減慢，隨病程進展而快速恢復，該現象稱為可逆性傳導衰竭。
可逆性傳導衰竭可模擬脫髓鞘性表現，這可能是由於抗神經節苷脂抗體損害了Ranvier結的傳導所致。除了可逆性傳導衰竭之外，還可在軸索性GBS急性期觀察到其它提示為脫髓鞘病變的NCS表現。
有可逆性傳導衰竭表現的患者可被誤診為AIDP而非AMAN，系列NCS檢查有助於鑑別兩者。譬如，在一項義大利的研究中，24%最初被診斷為AIDP的患者，在系列NCS檢查後被歸為AMAN型。
由於尚無神經電生理確診GBS亞型的統一標準，因此存在多個分類系統。目前亞型的分類對治療無影響，軸索性GBS和脫髓鞘性GBS的治療，原則上相似。
檢測抗神經節苷脂抗體
儘管GBS的發病機制中涉及抗神經節苷脂抗體，但其在診斷中的作用還未確定。一般而言，特異性抗體的滴度較低，意味著檢測的陰性預測值也較低，因此陰性結果並不能排除GBS的可能性。此外，檢測的陽性預測值的意義有限，因為其它疾病也會出現抗神經節苷脂抗體。
但抗GQ1b抗體，至少90%的MFS患者可出現該抗體；抗GM1和 抗GD1a IgG抗體也常見於AMAN患者；這些抗體的檢測有助於診斷。抗神經節苷脂抗體的檢測方法正在迅速發展，在不久的未來會出現敏感性和特異性更高的檢測方法。
5. 鑑別診斷
具有GBS典型特性的患者，診斷較為容易；但對於非典型表現的患者來說，有時難以診斷。具有典型表現的患者，也應行腰椎穿刺檢查排除其它診斷。GBS的鑑別診斷包括感染性疾病、惡性腫瘤和神經肌肉接頭病變。
對於腦脊液細胞計數增高的患者，應考慮巨細胞病毒或HIV引起的脊髓神經根炎症、橫貫性脊髓炎、Lyme病、軟腦膜惡性腫瘤或脊髓灰質炎等鑑別診斷。實驗室檢查也有助於查明GBS樣症狀的病變，如電解質紊亂（低鉀血症）和維生素B1缺乏。
純運動症狀的患者，鑑別診斷應該考慮重症肌無力、多發性肌炎和皮肌炎、脊髓灰質炎、高鎂血症、卟啉症、肉毒中毒、鉛中毒或有機磷重度。NCS有助於鑑別多發性神經病、肌病、前角細胞病變（脊髓灰質炎）和神經肌肉接頭疾病。
當對下肢輕癱或脊髓感覺水平異常的患者考慮為GBS診斷時，應行脊髓MRI和腦脊液檢查排除脊髓卡壓或橫貫性脊髓炎。NCS有助於確診，脫髓鞘性多發性神經病或臨床檢查正常的上肢出現神經傳導異常，都提示為GBS。MRI對神經根的檢查可支持GBS診斷。對存在膀胱或直腸功能障礙的患者，鑑別診斷包括脊髓或馬尾卡壓、橫貫性脊髓炎。
對於不對性肢體無力的患者，鑑別診斷應考慮為血管炎性神經病、多發性單神經病、Lyme病、白喉、脊髓灰質炎和軟腦膜惡性腫瘤。倘若呼吸衰竭與肢體無力的程度不相稱，則可哦哎出重症肌無力、高鎂血症、低磷血症、高位頸髓髓內病變、脊髓灰質炎和肉毒中毒。
6. 兒童GBS的診斷
兒童和成人GBS的臨床表現和結局有所不同，診斷兒童GBS（尤其是<6歲的兒童）較為困難。兒童出現疼痛、步行困難或拒絕步行時，應懷疑為GBS。然而，僅1/3的學齡前兒童GBS患者得到了正確的診斷。兒童GBS患者最初常被診斷為腦膜炎、髖關節炎或病毒感染所致的身體不適。
此外，兒童GBS的診斷常有延遲；對於年齡<6歲的學齡前兒童，診斷的延遲常在2周以上；倘若此時對這些兒童的監控不足，則將導致緊急插管甚至死亡。
五、評價量表
在過去的數十年，多數的臨床試驗採用GBS殘疾量表評價臨床結局。GBS殘疾量表分為6個水平：0（健康）；1（輕微症狀，可以跑）；2（無輔助下可步行10米，但不能跑）；3（可在輔助下步行10米，穿過空曠區域）；4（臥床或依賴輪椅）；5（需要輔助通氣）；6（死亡）。
GBS的評估量表必須具有效度、敏感度和信度，可以捕捉到病程中的亞臨床改變。周圍神經病結局測量小組（PERINOMS）調查了大量的評估量表，在歐洲神經肌肉中心會議上，PERINOMS通過了一項合意，推薦使用GBS殘疾量表和Rasch-built 整體殘疾量表測量殘疾程度，使用Medical Research Council總分（0~60）和新Rasch-built Medical Research Council分數來測量肌肉力量。
六、治療
GBS的治療常聯合多學科的醫療照顧和免疫治療（圖3）。GBS已證實的有效治療為IVIg和血漿置換。倘若患者無輔助下未能步行10米（GBS殘疾量表≥3級），則可啟動免疫療法。血漿置換和IVIg具有多效免疫調節作用，但尚不清楚是何種作用對GBS的治療起效，也不清楚所有患者和所有GBS亞型是否存在相同的治療機制。
圖3. GBS的診斷和治療。
*：進入ICU的適應症為快速進展性肢體無力伴有呼吸功能受損需要機械通氣（肺活量<20 ml/kg）、吞咽困難（重度肌無力）和嚴重的自主神經功能障礙。
**：醫師決定是否存在治療的適應症，譬如快速進展的肢體無力、輕度肢體無力伴嚴重的自主神經功能障礙或重度吞咽障礙；IVIg，發病2周內開始治療，0.4 g/kg /天，5天；血漿置換，5次，2周內完成，置換總劑量為5倍的血漿量。
IVIg治療可抑制Fc介導的免疫細胞的激活，可將抗神經節苷脂抗體與其神經靶點、或與局部激活的補體相結合。GBS患者血清IgG Fc糖基化與疾病嚴重程度相關，可影響IVIg的免疫調節作用。
血漿置換可清除神經毒性抗體、補體因子和其它體液中的炎性介質。對於不能無輔助下步行的患者（GBS殘疾量表≥3級）來說，在肢體無力發病後的前4周之內，血漿置換可起效；但在初始2周內的效果最佳。常用的血漿置換方案為2周內給予5次治療；對輕度殘疾的患者（可步行），2次血漿置換後，運動功能就可迅速恢復。
IVIg對不能無輔助下步行的患者（GBS殘疾量表≥3級）以及發病2周內的患者有效。隨機對照研究顯示，0.4 g/kg/天、連續5天或1g/kg/天、連續2天的IVIg治療十分有效，但尚未評估前一種方案是否優於後者。但一項研究顯示，與接受5天方案的相比，接受2天方案的兒童發生治療相關波動的頻率更高。
IVIg治療已被廣泛應用，不需要特殊的設備，副作用較小，因此許多醫院偏愛採用IVIg替代血漿置換治療GBS。偶見採用免疫吸附治療GBS，但效果可能相近。然而，尚無大型隨機對照試驗證明，除IVIg和血漿置換之外的治療有效。
治療的選擇依賴於患者因素和社會經濟因素。譬如，血漿置換需要特殊的設備，且不是所有的醫院都可做血漿置換。此外，血漿置換在兒童患者中難以實施；由於大血容量的置換，心血管自主神經功能紊亂的患者必須加強護理。
IVIg的治療費用要比血漿置換高出2倍，因此低收入國家較少採用；而大多數的臨床試驗也是在西歐和北美開展的，這些臨床試驗的結果可能不適宜於其它地區，尤其是AMAN的高發地區。
AMAN患者是否應該結合與AIDP相同的治療方法，仍未明確。一項小型研究提示，AMAN患者採用血漿置換治療的臨床結局好於IVIg治療，且血漿置換療法最具成本-效益，但該研究存在方法學上的缺陷。在一些國家和地區，倘若缺少血漿置換設備或患者無法負擔費用，則小劑量的血漿置換或置換輸血是成本較低的治療方法，但目前還缺少此類治療的對照研究。
血漿置換後聯合IVIg治療的效果並未顯著強於單用血漿置換或IVIg治療。口服類固醇或靜脈內應用甲強龍不能令GBS患者獲益。IVIg聯合甲強龍治療的效果並不比單用IVIg更佳，儘管該聯合治療可能有些短期效果。一項小型的隨機安慰劑對照研究顯示IFN-β1和腦源性神經營養因子無效，另一項研究將黴酚酸酯聯合標準IVIg治療6周與單用IVIg比較，也顯示並無增益。
尚無針對MFS患者的隨機對照試驗。一項回顧性分析顯示，接受IVIg治療的MFS患者，較血漿置換或非免疫治療的患者，開始恢復的時間稍早；但三組最終的結局相同；實際上，無論接受何種治療，所有的MFS患者都完全恢復。
由於缺乏MFS患者IVIg治療或血漿置換有效性的證據，以及患者可自然恢復，目前MFS患者可不採用免疫療法。然而，MFS-GBS重疊症候群的患者病情較重，IVIg或血漿置換仍為治療的選擇。需要注意的是，尚無大型隨機對照研究明確兒童GBS患者的最佳治療策略，因此對兒童患者常給予與成人GBS相同的治療。
GBS重要的支持性照顧
GBS進展期的患者需要住院治療，治療的重點在於監測病程的進展以及避免肢體無力、制動、呼吸功能不全、自主神經功能障礙和疼痛相關的併發症。GBS患者需要多學科的支持性照顧來預防或管理多樣的併發症（圖3）。
照顧的內容包括監測呼吸功能，譬如呼吸深度、呼吸頻率和咳嗽的強度，但監測的頻率尚無研究，可以根據病情的惡化速率每1~4小時監測一次；採用選擇性消化道去汙染可縮短通氣的持續時間。
其它需要保持警惕的問題有預防深靜脈血栓、心功能和血液動力學監測、疼痛的管理、膀胱和直腸功能障礙的管理、物理治療、康復和心理支持。GBS患者及家屬還可聯繫一些國際性的患者組織。
初始改善後的惡化
約有10%的GBS患者在接受IVIg或血漿置換後，病情初始改善或穩定之後出現惡化，該現象稱為治療相關波動。再次進行IVIg或血漿置換後，患者通常得到改善；儘管尚無隨機對照試驗證再次治療的效果，但這已成為常規的臨床實踐。
根據臨床經驗，我們推薦存在治療相關波動的患者進行IVIg再次治療（2 g/kg ，連續 5 天）；此類患者可能由於延長的自發免疫反應而引起神經損害或功能障礙，需要延長治療。
進展期延長的GBS
有些患者病程可多次惡化或進展期超過4周，則應懷疑此類患者是否真為GBS還是急性發作的慢性炎症性脫髓鞘性多神經病（A-CIDP）。初始診斷為GBS的患者，若出現3次及以上的臨床惡化或發病後病情惡化超過8周，則應考慮為A-CIDP（表3）。
確定病情的惡化為遲發性或新髮型非常重要，因此GBS治療相關波動的患者再次IVIg治療就可改善，而A-CIDP患者則需要採用IVIg慢性維持性治療或換成糖皮質激素治療。
表3. GBS、GBS-TRF、A-CIDP 和 CIDP的鑑別診斷
特徵
GBS
GBS-TRF
A-CIDP
CIDP
達到峰值的時間
<2周（最大4周）
<2周（最大4周）
4~8周，隨後進行性惡化
>8周
病程
單相型
8周內1~2次惡化
>2次惡化或8周後惡化
進行性、階梯式或波動性
嚴重程度
患者之間高度異性，從輕度症狀至癱瘓
患者之間高度異性，從輕度症狀至癱瘓
多數為中度
多數為中度的、遠端和近端肢體無力
依賴通氣
20~30%
20~30%
幾乎不需要
幾乎不需要
顱神經缺損
常見
常見
偶見
偶見
對IVIg的反應
好
好，有波動
不同
好
EMG/NCS
有時第一次EMG/NCS檢查無法分類
有時第一次EMG/NCS檢查無法分類
第一次EMG/NCS常為脫髓鞘性多發性神經病
脫髓鞘性
治療
IVIg或血漿置換
重複IVIg或血漿置換
IVIg或血漿置換，確診為CIDP則需潑尼松維持治療
IVIg，潑尼松或血漿置換
註：GBS-TRF： Guillain–Barré syndrome with treatment-related fluctuation，格林巴利症候群伴治療相關波動
七、殘留的缺損
GBS成人患者常遺有功能上的缺損，嚴重影響了日常活動和生活質量。譬如，發病後6個月，約20%的GBS患者在無輔助下仍不能行走。功能的改善多出現在發病後第一年，在此期之後仍可有所改善。遺留的最常見的缺損為肌力下降、感覺症狀、疲勞和疼痛，許多患者必須改變生活方式、工作和社交活動。
然而，即使患者具有較好的功能性結局（GBS殘疾量表≤1），心理社會健康狀態也可能降低。
一些證據顯示，高強度、多學科的康復科建設GBS患者的殘疾，改善生活質量。GBS兒童患者的結局可能較成人更佳，但兒童患者影響日常生活的長期殘留缺損還未被詳細研究。
多數GBS患者可有長期持續的疲勞。可用疲勞程度量表和Rasch-built疲勞量表評價疲勞，目前引起疲勞的病理生理機制還未知，但可能與軸索的喪失有關。一項非對照非雙盲性研究顯示，物理訓練對神經功能恢復良好、但仍有重度疲勞的GBS患者有效。
GBS患者常有中至重度疼痛。一項前瞻性隨訪研究顯示，2/3的患者報告在發病後的前3周有疼痛，1/3的患者在1年後仍有疼痛。高達89%的患者在病程中的某個時期有疼痛，約有1/3的患者疼痛的出現先於肢體無力。疼痛最常見的部位為四肢或背部，主要為肌肉痛、痛性感覺異常、神經根性痛、關節痛或假性腦膜炎。倘若整個病程中均有疼痛，則須提高警惕。
可用神經性鎮痛劑治療患者，但並非對所有患者均有效。一項針對GBS患者藥物治療疼痛的Cochrance評價顯示，缺乏支持使用鎮痛劑緩解疼痛的證據。引起GBS疼痛的原因可能是多樣的，在不同的病程階段也有不同。值得注意的是，GBS患者遠端肢體的表皮神經纖維密度降低，這與疼痛的發生率以及疼痛的嚴重程度均有關（但與自主神經功能障礙無關）。
自主神經功能障礙主要見於GBS的急性期，但也可見於恢復期；這對GBS患者來說是一個嚴重的問題，可引起猝死。有報導，156名GBS患者中，出現心動過速（38%）、高血壓（69%）、胃腸道功能障礙（45%）和膀胱功能障礙（19%）。嚴重心血管系統功能障礙的患者，其血壓可迅速改變，出現心律失常，有時需要安裝起搏器。
在兒童患者中，半數輕度病情的患者出現自主神經功能障礙，且與疾病的嚴重程度無關，提示自主神經功能障礙較為常見，可發生於任何程度的GBS中。
GBS患者的自主神經功能障礙反映了交感和/或副交感神經支配的功能障礙，但精確的免疫病理機制尚未被闡明，特別是特殊的抗神經節苷脂抗體和自主神經功能障礙之間的關係需要進一步研究。我們並沒有觀察到表皮神經纖維密度的減少與自主神經障礙障礙之間的相關關係。
一些患者出現嚴重的自主神經功能障礙（瞳孔對光反射消失、過度出汗），而另一些患者可能存在重度的心律失常，這其中的原因未明，且無法從臨床的角度去預測。患者從ICU轉出後，需要嚴密的監測自主功能障礙的表現。
八、預後及結局
GBS的臨床病程和結局高度各異，對其的精確預測可令臨床醫師提供個體化的支持性照顧和治療、以及告知患者及其家屬未來臨床病程的發展。
通氣需求的預測因子
三個大型的研究預測了GBS患者出現呼吸功能不全的可能性。一項法國的研究納入了722名患者，結果發現發病到入院時間<7天、咳嗽不能、站立不能、從床面上舉肘或舉頭不能、肝酶水平增高可能為需要人工通氣的預測因子。另一項來自法國的研究發現，腓神經傳導阻滯和肺活量低於呼吸衰竭的高風險相關。
荷蘭研究的一項研究，通過對397名GBS患者進行隊列分析，研製了Erasmus GBS呼吸功能不全分數（EGRIS）。EGRIS是一個精確預測的模型，可用於急診環境中，在GBS患者入院後第一周內預測呼吸功能不全的可能性。
該模型含有以下參數：肢體無力的程度（用Medical Research Council總分評價）、肢體無力的發病時間與入院時間之間的天數、面肌無力和/球麻痺。倘若患者發生呼吸功能不全的預測機會較高，則建議入住重症監護室而非普通的神經科病房。
預測患者能成功撤離通氣的因子有：年齡<60歲、無自主神經功能障礙、肺活量>20 ml/kg或改善4 ml/kg。自主神經功能障礙、高齡和肺部並存疾病都與機械通氣時間延長以及需要氣管插管相關。
長期結局較差的預測因子
多數研究將結局較差定義為6個月或12個月後GBS殘疾量表≥3級；發病前腹瀉、高齡等因素為臨床結局差的預測因子。
Erasmus GBS結局分數（GBS Outcome Score，EGOS）可有效預測患者的長期結局，該模型基於三個臨床參數：年齡、入院2周後的GBS殘疾量表的分數和前驅腹瀉。
但是EGOS需要在入院2周後才可進行，而這2周的延遲令醫師無法根據預測的結局而調整患者的治療。相反，改良EGOS可用於早期評估GBS，在入院時和入院1周後根據年齡、肢體無力的程度（用Medical Research Council總分評價）和前驅腹瀉預測臨床結局。
電生理結果
除了用於診斷，電生理的結果還與預後相關。在一項NCS研究中，有脫髓鞘改變的患者更需要機械通氣。低CMAPs可預測較差的臨床結局。但是這些研究顯示軸索神經病變並非為預測較差臨床結局所必需，因為AMAN患者可緩慢、不完全的恢復或迅速恢復（一過性傳導阻滯的恢復所致）。
未來需要進一步研究確定傳導阻滯、抗神經節苷脂抗體、治療效果和臨床結局之間的關係。
死亡率的預測
GBS的死亡率在3%~7%。死亡風險增高的預測因子為高齡、病情嚴重、心肺併發症、機械通氣和全身感染。一項研究顯示，多數死亡發生在發病的30天之後，另一項研究也顯示多數患者死於恢復期。因此，GBS恢復期的患者以及從重症監護室內轉出的患者仍需緊密的觀察和支持性照顧。最常見的死因為呼吸功能不全、肺部感染、自主神經功能障礙和心臟驟停。
九、進展中的研究
在首次被描述後的近一個世紀以來，GBS仍為一種威脅生命性的疾病，至少20%的患者臨床結局較差。從臨床觀點來看，急需下列改善：
發展適合臨床實踐、臨床試驗和疫苗安全性研究所應用的診斷標準；在全球範圍內確定GBS帶來的疾病負擔；研製GBS結局的評價方法；探討引起GBS的患者相關因素；研究臨床病程和結局的生物學以及臨床的預測因子；最重要的是發展最具效果和特異性的治療方法以及支持性照顧的程序。
上述目標只有開展大型的國際間、多學科的合作研究才可完成，如2012年開展的國際GBS結局研究（IGOS）。IGOS在全球範圍內至少招募1000個GBS患者，隨訪1~3年，收集組織樣本和標準化的臨床數據，目前已有17個國家（阿根廷、澳大利亞、孟加拉國、比利時、加拿大、丹麥、法國、德國、義大利、日本、馬來西亞、荷蘭、西班牙、南非、中國臺灣、英國和美國）成立了研究中心。
此外，荷蘭也在開展一項隨機對照研究，SID-GBS。該臨床試驗調查給予第一療程IVIg後預後較差的GBS患者（定義為接受標準5日IVIg療法後的1周，改良EGOS分數6~12分），接受第二療程的IVIg治療效果。另一項相關的國際性研究，I-SID-GBS，也採用了相同的方法；I-SID-GBS為IGOS的一部分，由炎性神經病聯盟所主導。
一項新隨機安慰劑對照試驗即將開展，研究依庫麗單克隆抗體（eculizumab）對不能步行的早期GBS患者的療效。
該研究根據GBS動物模型的研究結果，抗神經節苷脂抗體可對Ranvier結、神經末梢和突觸旁Schwann細胞誘導產生補體依賴性損傷，但補體對神經末梢的惡性作用可被依庫麗單抗阻滯。依庫麗是人源性單克隆抗體，可與補體因子C5高親和性結合，防止C5裂解成C5a和促炎性的C5b-9複合體。
目前還急需針對疼痛治療、神經再生和改善GBS患者臨床結局的研究。
十、小結
GBS是一種異質性、病情較重的疾病，儘管非特異性免疫治療對多數患者均有效，但病程中仍須改善治療和耐心的照顧，優化支持性的醫療照顧對預防或治療疾病相關的併發症十分重要。新穎的預測模型的發展，滿足了個體化治療的需求。
儘管已知GBS不同亞型的免疫病理機制，但仍需要此方面的進一步研究。在過去數年，已開展了數個全球性大規模的臨床試驗，這將有助於進一步了解該症候群、優化患者的醫療照顧。