多巴胺失調症候群的認識與管理

2020-11-23 醫脈通

帕金森病患者在長期多巴胺替代治療（DRT）基礎上，發生的一種強迫性地使用藥物稱作多巴胺失調症候群（DDS），平均發病年齡為60歲左右。目前關於DDS的發病率報導不多，不僅是因為患者及醫生對此症候群的認識有限，更在於患者對他們症狀的隱瞞。國外報導一般在帕金森病人群中的發病率約為4%。


該病首次由Giovannoni等在2000年描述為「享樂主義體內平衡失調症候群」，是一種與藥物濫用或成癮有關的神經精神障礙疾病。PD患者為了擺脫「關期」情緒低落及焦躁、苦惱狀態，不適當地過多服用多巴胺類藥物，從而對其產生渴望、成癮及依賴。主要表現為患者會自行增加多巴胺能藥物的使用或向他們的醫生索要大劑量的該類藥物，或是沒有得到醫生的同意而自行增加藥物劑量，從而導致心理障礙，類似於長期濫用精神興奮劑導致的精神、行為障礙，最終影響社會職業功能。


DDS相關行為障礙


➤藥物成癮行為：指PD患者對多巴胺類藥物的強迫性服用。


➤刻板行為（punding）：一種重複、無目的、無意義的行為，如著迷於重複地操縱一件機械設備，反覆修理與卸載電視機或收音機部件，漫無目的地開車與走路，反覆清潔打掃與整理東西等。


➤衝動控制障礙（ICD）：以不能抵禦誘惑及衝動為特徵的一系列精神行為障礙，儘管這些行為可能會對自己或別人造成傷害。與PD患者服用過量多巴胺類藥物有關的ICD主要有：病理性賭博、強迫性飲食、強迫性購物及強迫性性行為等。然而ICD若不伴有強迫性的多巴胺類藥物使用則不能診斷為DDS。


診斷標準


Giovannoni等在2000年制定的DDS診斷標準為：

 

（1）對左旋多巴治療效果較好的PD患者；

（2）需要過量的左旋多巴劑量；

（3）病理性藥物使用：儘管「開」期伴隨異動症，仍需增加DRT藥物劑量；不願意減少藥物劑量；沒有出現痛苦的肌張力障礙；

（4）社會職業功能損害：打鬥、暴力行為、失去朋友、丟失工作、與家人關係變差；

（5）與DRT相關的躁狂、雙相情感障礙等；

（6）相關行為障礙持續至少6個月。


治療與管理


DDS患者的管理對臨床醫生是一個挑戰。首先，患者難以意識到自己的異常行為表現及其與藥物治療的關係；另外，對於醫生如何長期調整藥物的治療過程，使患者沒有牴觸並能配合治療，也是一個棘手的問題；且目前沒有針對此方面的特效藥物。臨床中如遇到DDS患者，可從以下幾個方面著手進行治療。


1.識別異常行為表現以及提供社會心理支持


社會心理治療包括應急管理、預防復發、家庭支持管理及一般行為治療（CBT），這些治療方法已經證明對藥物濫用者有一定的幫助。對於有嚴重DDS的患者，一方面神經病學與精神病學的專家合作對患者控制症狀很有益處；另一方面應說服患者家庭成員去監督患者，通過外界壓力限制患者接觸財物、網絡等，避免病理性賭博以及網絡成癮等相關行為障礙的發生。


2.藥物治療


調整治療藥物首先應停止或減少多巴胺能藥物的使用，特別是左旋多巴製劑如息寧、美多芭等。對於DDS的藥物治療仍主張「最小藥物劑量，最佳滿意效果」原則，即達到藥物治療既能控制PD症狀又能避免異常行為的出現。應避免使用皮下注射阿樸嗎啡以及短效多巴胺類藥物。


對於DDS患者撤藥引起的抑鬱及焦慮症狀，可能需要抗抑鬱治療，但目前尚沒有針對DDS患者抑鬱症狀的有效藥物；另外對於DDS伴隨的輕度躁狂以及精神症狀的患者需要住院治療。金剛烷胺一般被用來治療異動症，但最近的研究發現金剛烷胺可以逆轉PD患者的刻板行為，此作用仍需要進一步驗證。


3.手術治療


除了以上探討的藥物治療外，下丘腦底核刺激術（STN-DBS）或者內側蒼白球刺激術對多巴胺失調症候群的治療仍有爭議。這兩種手術方式不僅都能顯著改善「關期」患者的運動症狀，而且可以顯著減少所需多巴胺類藥物的每日劑量。DBS可能的手術作用機制尚不明確，其可能與術後患者對DRT藥物的需求量減少有關。對於發病年齡較早、有嚴重的運動波動症狀伴有DDS患者適合手術治療。


DDS是一種較少見的醫源性疾病，目前尚缺乏足夠的認識與診斷，但DDS導致的相關行為障礙會引起破壞性的社會不良後果，因而需要引起重視，提高識別率以及制定合理的治療策略。


參考文獻：

1.閆磊, 劉衛國. 多巴胺失調症候群[J]. 卒中與神經疾病, 2016, 23(6):465-467.

2.桂小紅, 羅巍. 多巴胺失調症候群[J]. 中華神經科雜誌, 2011, 44(2):135-137.

3.李鳳群, 彭國光. 帕金森病多巴胺失調症候群流行病學[J]. 醫藥前沿, 2012(33):106-107.

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