作者：劉嚴
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太難了！醫生不但要忙著出診、值班、科研、教學，還得提防患方日後來算後帳。
案件回顧
2016年8月18日，患者肖某因主訴「咳嗽1-2年，晨起咳嗽明顯，目前入睡明顯，乾咳，自述有痰，偶爾黃痰，不發熱」至北京某知名三甲醫院就診，診斷為咳嗽。2016年8月24日，患方再次至醫方處就診，門診病歷記載：病史同前。……Imp：肺氣腫、肺間質纖維化。2016年9月8日病歷載：病史同前。Rx：6個月複查胸部HRCT。2017年6月患者出現聲音嘶啞，到多家醫院就診，最終被診斷為分化差腺癌。
2017年7月3日至2017年8月2日，患者至北京某三甲專科醫院住院治療，出院診斷為：
1.左肺腺癌，T4N2M1c，IV期，肺門淋巴結繼發惡性腫瘤，胸膜繼發惡性腫瘤，肺繼發惡性腫瘤，縱隔淋巴結繼發惡性腫瘤，骨繼發惡性腫瘤，腦繼發惡性腫瘤，放射治療，EGFR，ROS-1，BRAF，KRAS，ALK陰性。
2.聲帶麻痺。
3.前庭功能減退。
4.甲狀腺結節。
5.肺部感染。
此後，患者多次接受化療。
2018年4月17日，患者醫治無效去世，死亡原因：肺惡性腫瘤，骨髓抑制，呼吸衰竭。
在患者死亡後，患者家屬將首診醫院訴至法院。患方認為，醫方系具有較高醫療水平的三甲醫院，其作為患者的初次接診醫院未對患者的疾病發展風險進行告知和建議，而是醫囑患者6個月後複查，導致患者經過9個月的發展出現明顯症狀後才到醫院檢查，並已發生癌症轉移。患方認為醫方的誤診行為導致患者延誤治療後死亡，要求法院判決醫方賠償各項損失約30萬元。
醫方認為，患者的損害後果不是醫方診療行為導致，而是其自身疾病的自然轉歸，不同意患方的索賠要求。
訴訟中，經患方申請，法院委託鑑定中心對醫方對患者的診療過程中有無過錯，如有過錯，與患者死亡的損害後果之間是否存在因果關係及原因力大小進行鑑定。
2019年10月19日，該鑑定中心出具鑑定意見，分析如下：
1.肺癌是發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，早期肺癌多無明顯症狀，多數患者確診時已屬晚期，致肺癌整體5年生存率低。本例未行屍體解剖，病理死亡原因不明。據現有病史資料，患者系左側肺癌繼發多處轉移及骨髓抑制、肺部感染死亡，其最終死亡符合自身疾病的發展及轉歸。
2.肺結節是一種臨床中常見的現象，包括良性結節和惡性結節，惡性肺結節早期發現比較隱匿，如果不早期幹預，其病程迅速、惡性度強、預後差。2016年8月18日主因咳嗽1-2年就診，2016年8月19日CT檢查，顯示左上肺結節，最大徑2.3cm，密度均勻，有分葉，CT值為32.4HU，同時有肺門飽滿和縱隔多發小淋巴結，影像診斷左肺上葉結節明確，其影像學表現提示惡性結節可能。本例患者時年53歲，吸菸10支/天*40年，未戒菸，具有肺癌高危因素，醫方在門診記錄中對影像學發現的肺部結節未予記錄及初步診斷，未進行肺癌風險評估及進一步檢查，不符合診療規範，視為過錯，與患者肺癌診治延誤有關。
3.患者為惡性腫瘤死亡，屬於自身疾病的發展及轉歸，與醫方的診療行為無直接因果關係。惡性腫瘤臨床診療目的為延長生存期，改善生活質量，肺癌治療目前主要採取手術為主的綜合治療，影響惡性腫瘤患者生存期的因素較多且並不確切，統計學結果不能證明具體患者早期得到適當診治可以獲得的生存期，但早診早治才有可能提高肺癌的治療效果。本例，患者從在醫方就診發現肺部結節到惡性腫瘤明確診斷間隔9個月，同時影像學資料證實疾病存在明顯進展或惡化，提示患者喪失了早期就診時的救治並獲得更好治療效果的機會。
綜上，作出鑑定意見認為：患者系左側肺癌繼發多處轉移即骨髓抑制、肺部感染死亡，其最終死亡符合自身疾病的發展及轉歸。醫方在對其診療行為中存在過錯，與其死亡雖無直接因果關係，但造成患者喪失了早期就診時的救治並獲得更好治療效果的機會，與患者生存期延長受損或死亡進程加快有因果關係，綜合考慮患者病情的嚴重性及醫方過錯程度，建議醫方的過錯在患者死亡後果中的原因力大小為輕微。
法院根據鑑定意見書，認定醫方的診療行為存在過錯，與患者的死亡雖無直接因果關係，但與患者生存期延長受損或死亡進程加快有因果關係，應承擔輕微責任。但判決書同時指出，因我國法律並未對生存期賠償予以規定，且患方主張的各項費用均為治療患者原發病產生。
在庭審過程中，醫方同意按5%的責任比例對患方的合理損失進行賠償，法院最終賠償患方營養費292.5元、喪葬費2540.1元、死亡賠償金67990元、精神損害撫慰金30000元；醫方承擔一半案件受理費和鑑定費。
誤診承擔法律責任嗎？
誤診，即醫務人員由於觀察檢查不周，不認真不仔細，導致漏診或給出錯誤的診斷。診斷的目的在於確定疾病的本質，並隨之選擇有針對性的及時治療，使病情能夠向好的方面轉歸。因此把不正確的診斷看作是錯誤的，把不及時、不全面的診斷也同樣看作是錯誤的。
誤診在教科書中或臨床上尚缺乏嚴格的分類。我們結合現行臨床上比較通用的分類，並根據誤診性質和程度的不同，試將誤診分為下述五個類型：診斷錯誤、延誤診斷、漏誤診斷、病因判斷錯誤、疾病性質判斷錯誤。
之前已經有很多誤診的案件被報導，比如體檢中心胸部攝片漏診肺癌，心臟手術前漏診肺癌轉移，跌傷後醫院攝片漏診骨折，懷孕被誤診月經不調，宮外孕被誤診。這一類漏診誤診的案件往往事實比較清楚，特別是一些有影像學資料的案件，責任也容易被認定。
根據法律規定，當患者在醫院檢查治療時，患者和醫院之間已經形成了醫療服務合同關係，醫院應當嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、部門規章和診療護理規範、常規，嚴格按照有關程序進行檢查及治療，如果醫院在診治過程中沒有對患者進行全面檢查，導致患者嚴重疾病被漏診，因錯過最佳治療期而惡化，即使醫院漏診的行為不構成醫療事故，患者仍可追究醫院的違約責任，即對與漏診有關的損失應當承擔賠償責任。
診療過錯中的誤診有什麼具體表現？
誤診被看做是一種醫療過失，所有醫生都在努力的避免出現誤診。但實際上，每一位醫生都會出現誤診，即使再高明的醫生也不能倖免。但誤診並不見得都是過失，由於各種疾病均具有複雜的發展過程，在典型的症狀和體徵還沒有表現出來的時候，醫生往往難以確診，只有疾病充分發展後，各種支持診斷的表現才逐漸明朗化，此時才能夠確立正確診斷。而之前的錯誤診斷並不構成過失。
在判斷誤診過程中醫方是否存在過錯時，會主要考慮以下幾個方面：
1. 醫生在診斷過程中是否符合診療常規
診療常規是衡量醫生執業過程是否有過錯的重要規範，任何違反診療常規的操作都可能被認定為過錯。
常見的過錯包括：未詳細採集病史，忽略關鍵病史；未全面查體，忽視患者重要體徵；未認真分析病因，未按照診療常規為患者進行必要的輔助檢查；忽視患者提供的就診記錄和檢查結果，導致重要陽性結果未被及時關注；不重視輔助檢查的異常結果，未能進一步完善檢查；明確診斷時沒有及時請上級醫生給予指示、請會診或轉診上級醫療機構；未能向患者和家屬詳細說明病情。
2. 醫生在診斷過程中是否存在不負責任的情況
有些誤診並非是違反診療常規導致的，而是由於醫生馬虎從事、疏忽大意、對工作不負責任造成的。比如忽視患者症狀變化、病情進展，導致診斷延誤；拿錯患者的化驗單或輔助檢查報告單；出具影像學報告時疏忽大意漏掉病灶；直接忽視輔助檢查中可提示疾病診斷的陽性結果；未及時追蹤病理診斷報告並通知患者。
在這種「低級錯誤」下出現的誤診，常被成為責任性誤診。雖然是一些「低級錯誤」，但如果在忙碌的臨床工作中不能集中精力，保持高度的責任心，認真負責地檢查核對，這種錯誤實際上很容易發生。
3. 醫療機構所在地區的診療水平
對於疾病的明確診斷依賴於醫療機構的硬體水平和軟體水平，硬體水平主要就是各種檢驗檢查設備儀器，而軟體水平是醫生的理論水平、經驗，當然還有醫院的管理、質量控制、風險防範水平。但在判斷過錯程度上，醫療機構的級別、條件及醫生水平固然是需要考慮的因素，但往往更加著重於醫療結構所在地區的診療水平。也就是說，如果一種疾病在此地區確診率較高，那麼造成誤診往往要承擔較大的責任。因為，在同一地區會診、轉診是比較容易實現的，基層醫院如果認為確診有難度，應該及時轉診，否則就會被視為過錯。
如何越過肺部結節的坑？
肺部結節是臨床上常見的病變，隨著人們更加重視體檢，很多無症狀的肺部結節被檢出。肺部結節一般直徑小於3cm，可能是某些惡性病變的早期，也可能是良性病變。對於肺部結節的診斷來說，病理診斷絕對是金標準。而影像學檢查雖然會對結節的性質有一些臨床提示作用，比如邊界是否清楚，有無分葉、毛刺，密度是否均勻，CT值的範圍等。但要想通過影像檢查就明確結節的性質，誤診的風險太大了。
在訴訟實踐中，有影像學檢查提示惡性病變，手術切除肺野後病理結果顯示慢性炎症而導致醫方敗訴的；有影像學檢查提示良性病變，觀察中病變快速進展引發訴訟的；有肺組織穿刺活檢後確診惡性腫瘤，但因為穿刺導致併發症或穿刺後出現腫瘤肺外轉移，而被認為診療過錯被索賠的；還有醫生告知患者肺部結節不排除惡性病變，患者詳細檢查後發現為良性，向醫生索賠醫藥費、誤工費和精神損失費的（理由可能是不但花錢、浪費時間做了「沒有意義」的檢查，還被嚴重「嚇到了」）。更多的情況是本案中遇到的，醫生對於影像學檢查中提示的肺部結節，當時認為不能判定為惡性，畢竟患者既往有慢性肺病的病史。最終建議觀察，定期複查胸部CT。而患者未能遵醫囑定期複查，等到出現嚴重症狀時，病變已經明顯增大。
如果對於肺部結節過於積極，不但浪費醫療資源，還可能造成患者過度接受檢查、花費巨大，並且導致不必要的焦慮。但如果不怎麼積極，往往可能導致疾病不能早期診斷，延誤治療。如何把握分寸，如何與患者溝通，也是門學問。
2016年《中國肺部結節分類、診斷與治療指南（ 2016年版）》發布，2018年《肺結節診治中國專家共識（2018年版）》發布，對於肺結節的評估、處理策略都給予了詳盡的推薦意見。跟著指南走，雖然不見得能避免臨床誤診，但診療過程有依據，臨床風險大大減少。
診療不易，切記步步當心。
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