原創 格地章 醫學界消化肝病頻道
出現這種症狀應立即停藥！
甲氧氯普胺是一種多巴胺受體阻斷劑，具有強大的中樞性鎮吐作用，並可用於多種原因引起的噁心、嘔吐及食欲不振、消化不良、胃部脹滿、噯氣等消化功能障礙。
錐體外系反應是甲氧氯普胺不良反應之一，發生率與年齡、劑量、療程和個體敏感性等有關。其不僅影響療效，降低患者生活質量和服藥依從性，而且可能影響病情的診斷，甚至危及生命。
本文主要探討甲氧氯普胺所致錐體外系反應的相關問題，以防止錐體外系反應的誤診與誤治。
什麼是錐體外系反應？
錐體外系是人體運動系統的組成部分，其主要功能是調節肌張力、肌肉的協調運動與平衡。這種功能有賴於其調控中樞的神經遞質多巴胺（DA）和乙醯膽鹼的動態平衡來維持（DA能神經對錐體外系起抑制作用，膽鹼能神經起興奮作用）。
當DA減少或乙醯膽鹼相對增多時，則可出現膽鹼能神經亢進的症狀，導致發生錐體外系反應。錐體外系反應根據表現形式可分為藥源性帕金森症候群、靜坐不能、急性肌張力障礙及遲發性運動障礙等。
小心甲氧氯普胺引起的錐體外系反應
甲氧氯普胺引起藥源性錐外體系反應的發生原因與其阻斷催吐化學感受器的多巴胺受體有關。
急性肌張力障礙最為常見，尤其是在每日服藥量超過0.5mg/kg時易常見，多在用藥後2~3h發生。表現為急性陣發性雙眼痙攣性偏斜、痙攣性頸斜、軀幹扭轉。
遲發性運動障礙少見，它是一種不可逆的錐體外系反應，主要表現為某一肌群的不自主的節律性重複運動，包括口-舌-頰三聯症、肢體不自主的重複運動或抽動、軀幹肌運動不協調等。該不良反應的發生率較低，多見於長期（1年以上）治療的患者，在減量或停服後最容易發生。
帕金森症候群相對少見，症狀可在開始治療幾個月後出現，但也可能在治療數日或數年後出現。
哪些人群易出現錐體外系反應？
據文獻報導，20歲以下的青少年及老年人更易出現錐體外系反應，有帕金森症候群或遲發性運動障礙的患者、肝腎功能不良者等也易引起。急性肌張力障礙多見於青少年，遲髮型運動障礙和帕金森症候群多見於老年人，靜坐不安可發生於任何年齡。
2015年加拿大衛生部發布安全通告，警告兒童患者使用甲氧氯普胺可引起神經系統不良事件（錐體外系症狀）。
同年，我國藥品不良反應監測資料庫及文獻報導中提示，兒童使用甲氧氯普胺後出現神經系統不良反應（如錐體外系反應）的構成比顯著高於成年人。這可能與用藥劑量有一定關係，也與兒童黑質緻密帶多角形大細胞含色素少，功能尚不成熟，多巴胺產生的量相對較少，對甲氧氯普胺更加敏感這一生理髮育階段特點有關。
歐洲藥品評審局建議含甲氧氯普胺製劑應短期使用（最多5日），1歲及1歲以下兒童不推薦使用。
如何處理錐體外系反應？
明確診斷藥源性錐體外系反應後，應儘早停用甲氧氯普胺，改用其他的止吐藥，多能自行緩解，必要時可採取大量補液、使用利尿藥物等方法加速藥物排洩。
可用於處理錐體外系反應的藥物
抗膽鹼能藥物：氫溴酸東莨菪鹼0.3mg肌注，0.5h內症狀緩解，復發可再次應用，但應注意間隔0.5h以上。
肌松劑：首選苯二氮卓類藥物，如地西泮10～20mg緩慢靜推或緩慢靜滴，不僅有肌松作用，還有抗焦慮作用，但要注意其呼吸抑制作用。因其半衰期較短，且無抗膽鹼作用，故緩解後容易復發，應同時口服苯海索，每次2～9mg，每日3次。
抗組胺藥：異丙嗪50mg肌注，一般20min內症狀緩解，間隔0.5h以上可重複注射。
遲發性運動障礙機制不明，目前無特效藥，以預防為主，一旦出現應立即停藥或換藥，使用抗膽鹼藥反而使症狀加重。
如何預防錐體外系反應？
■ 嚴格掌握用法用量及療程
甲氧氯普胺引起藥源性錐體外系反應主要與大劑量用藥、靜脈給藥速度過快、長期用藥等有關。應避免超劑量用藥，成人不應超過0.5mg/（Kg·d）。
許多證據提示，在需要長期治療的情況下，甲氧氯普胺的風險超出其獲益。FDA建議所有患者應避免長期使用，除非確定利大於弊。通常，建議連續用藥最好避免超過12周。口服後可自胃腸道迅速吸收，故應減少靜脈給藥。如需靜脈用藥，速度需緩慢，於1-2分鐘完成。
表1 甲氧氯普胺的給藥劑量
■ 關注藥物間相互作用
謹慎與其它易致錐體外系反應的藥物聯用，如抗精神病藥物，氯丙嗪、奮乃靜、氟奮乃靜、氟哌啶醇、三氟哌多、氟哌利多等；抗組胺藥，異丙嗪等。合用可增加錐體外系反應發生率與嚴重性。
■ 加強醫患溝通，嚴密監測與護理
醫護工作者應與患者加強風險溝通，嚴密監測錐體外系反應。一旦出現嚴重錐體外系反應需及時處理，避免造成不良影響。
溫馨提示：錐體外系反應臨床表現具有多樣性和嚴重性，加上原患疾病的噁心、嘔吐，藥物引起的不良反應不易發覺，易誤診為腦炎、癲癇、狂犬病、破傷風、癔症、多動症、帕金森症、中樞神經系統感染以及嬰幼兒因高熱致手足抽搐等多種疾病等。
因此，臨床使用時應注重以下情況：一是近期用藥史，是否近期服用甲氧氯普胺；二是既往健康，用藥後突發舌根發硬、頭部傾斜等錐體外系症狀；三是輔助檢查有無其他異常；四是意識是否清楚。
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本文首發：醫學界消化肝病頻道
本文作者：格地章
本文審核：楊衛生 景德鎮市第二人民醫院副主任醫師
責任編輯：Mary
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