Covid-19 與神經內科疾病

2020-12-03 澎湃新聞

原創 風城黑鷹編譯 美國醫人

Covid-19 與神經內科疾病

S. Andrew Josephson, MD; Hooman Kamel, MD

在冠狀病毒病-2019（COVID-19）大流行的早期，神經科醫生似乎認為沒有必要介入。起初認為，這種病毒只會導致呼吸系統疾病，不會影響大腦和其餘的神經系統。但是，中國大規模爆發的早期報導迅速改變了這一觀點。對武漢市3家以COVID-19為重點醫院的200多例住院患者的研究表明，超過三分之一的患者經歷了多種神經系統表現，包括意識狀態改變和急性腦血管疾病，最常見於重度呼吸系統疾病患者。這些發現迅速改變了全世界神經科醫生的觀點，併集中精力了解這種神經系統參與的機制，並設計了護理系統以識別和有效治療這些日益被認識的併發症。

多項研究表明，儘管確切頻率和危險因素仍不清楚，但COVID-19患者可能會發生缺血性中風。儘管一些報告描述了少數患有輕度病毒形式的患者，但大多數病例發生在中度或重度疾病患者中。單純的全身性疾病似乎不能解釋這種關聯。在一項研究中，嚴重急性呼吸症候群-冠狀病毒-2（SARS-CoV-2）感染患者（n = 31例）發生缺血性中風的風險高於季節性流感患者（n = 3例）（1.6％vs 0.2％；比值比為7.6；95％CI為2.3-25.2）. COVID-19的中風機制可能很多。重症疾病伴隨的高凝狀態可能是主要的驅動因素，同時存在的心臟併發症也可是中央血塞的來源。

COVID-19和中風患者的治療仍然需要進一步研究。這些患者並存的呼吸系統疾病和其他併發症使篩查和快速識別中風的醫院規程變得複雜，這可能需要對重症患者進行深度鎮靜，這使得我們對神經系統變化的認識更加模糊。旨在將患者迅速分流到可以快速進行包括血栓切除術在內的急性中風治療的中心的中風網絡已被醫院系統中的斷裂轉移方案破壞，並在大流行的高峰期達到了極限。對於同時具有凝血和出血併發症的患者，可能需要修改包括抗血栓藥物在內的二級預防策略。

儘管人們越來越認識到中風是COVID-19的併發症，但在大流行期間，在美國和其他國家中風住院的人數已大大減少，這已由多個區域報告以及對計算機斷層掃描灌流的國家放射學數據集的分析所證明。出現中風的患者數量的下降（目前尚無明確的解釋），伴隨著美國全國急診室就診人數的總體下降，這可能部分表示有一些不尋求急性神經系統症狀治療的患者，也許在與衛生保健系統互動過程中擔心受到Covid感染。這種延遲的腦血管護理的效果很難量化，但是鑑於急性中風的管理得到了實質性的改善，這很可能會對神經科醫師未來幾年產生持久影響。

在住院的COVID-19患者中，尤其是在老年患者和患有嚴重疾病的患者中，越來越多地描述了一種非特異性的意識模糊狀態。這些患者具有醫院獲得性譫妄的共同危險因素，在嚴重疾病的情況下，這些認知併發症可能還未被充分地認識到。雖然這種腦病的病因可能是多因素的，但長期的認知影響可能與其他譫妄原因一樣需要解決，可能在大流行結束後很長一段時間內導致重大的公共衛生問題。在極少見的病例報告中，其中一些患者在病因學上被診斷為患有感染性或感染後性腦炎。然而，在大多數經過深入研究的患者中，脊髓液分析未顯示炎症，並且聚合酶鏈反應尚未在腦脊液中鑑定出SARS-CoV-2病毒DNA。大多數腦解剖報告沒有顯示出在COVID-19病例中強烈的炎症或病毒浸潤，而是主要表現為系統性缺氧以及偶有的內皮功能障礙和微血栓形成的跡象。

神經系統併發症並不僅限於中樞神經系統（CNS）。與其他SARS病毒一樣，SARS-CoV-2神經肌肉併發症的報導也出現了，包括可能的傳染性格林-巴利症候群Guillain-Barré syndrome（GBS） 和以肌痛和血清中肌酸激酶水平升高為特徵的肌肉疾病。儘管不如CNS表現常見，神經系統受累的可能性很低，仍需要對患者進行進一步的研究，並使用電生理學以及神經和肌肉的神經病理學來確定這些表現的真實發生率和特徵。

在了解COVID-19的神經病學的這些早期階段，仍有許多關鍵問題需要解答。也許最重要的是，辨別神經系統直接病毒參與的程度和頻率將對治療方法以及疾病的任何長期影響的預測產生廣泛影響。目前，人們認為大多數神經系統併發症是由於該疾病的全身性影響，包括細胞因子釋放，免疫介導的炎症症候群和高凝性。但是，如果相當一部分患者的中樞神經系統有活性病毒，那麼在設計這些神經系統疾病的方法時，就必須考慮到用良好的中樞神經系統的滲透性的藥物。

有理由懷疑可能會發生中樞神經系統病毒感染。許多SARS-CoV-2感染患者報告的嗅覺消失已描述得很清楚，很可能代表了病毒直接感染了鼻上皮，這是中樞神經系統「門戶」結構。有報告稱，患有嗅覺異常和COVID-19的患者大腦嗅覺區域受累，增加了病毒直接感染某些患者大腦的可能性。病毒入侵可通過進入嗅覺神經水平而發生，但也可能通過血管內皮，通過跨感染神經元的突觸轉移或通過白血球跨過血腦屏障的遷移而發生。進一步的神經病理學研究和在體內鑑定腦脊液中病毒的新方法對於進一步了解驅動這些神經系統表現以及促進其早期發現的機制。基於迄今為止很少見的腦炎表現和有限的屍檢數據，我們認為病毒直接侵襲中樞神經系統的情況應屬罕見。

儘管迄今為止，大多數研究都集中在神經系統疾病的COVID-19患者的中等規模隊列中，但仍需要在大批人群中進行更全面的流行病學研究，以準確地量化這些併發症的發生率，尤其是因為大量病例報告和小病例系列通過大眾媒體主導了向公眾的傳播。設計縱向研究以跟蹤從輕度和重度疾病中康復的患者，將有助於更好地了解神經系統受累的長期後果。需要延遲的神經心理學測試和高級的神經影像檢查，才能更全面地研究從COVID-19康復的一些患者中報導的輕度至中度認知障礙。

儘管這些生物學問題對理解COVID-19至關重要，但這種流行病已使神經病學家集中精力為各種神經系統疾病的患者設計有效的護理系統。傳統上用免疫抑制藥物治療患有多發性硬化症和其他炎症性神經系統疾病的患者。這些人患嚴重COVID-19疾病的風險可能更高，並且神經病學界已就這些患者的基礎疾病進行了教育，同時利用包括遠程神經病在內的獨特護理提供模型來確保他們仍在接受必要的安全，縱向治療。

這種大流行再次使神經病學家敏銳地意識到該領域醫療服務的巨大差異。社會經濟和種族背景各異的患者在中風，癲癇和痴呆等疾病的發生率和嚴重程度方面的公認差異，這種差異已由大流行病進一步加重，變得更加明顯，大流行對這些人群中的許多人造成了不成比例的影響。神經科醫生面臨著比以往任何時候都更多的挑戰，要直接解決這些差距，以確保為所有神經系統疾病患者提供平等和出色的護理，無論其背景如何。

COVID-19大流行已使神經科醫生完全置身於醫療保健系統的中間，該系統有時面臨挑戰，無法為大量患有這種疾病的患者提供護理。儘管在此百年不遇的大流行中，可能存在更多的神經系統問題，但學術屆或和社區的神經科醫生仍需繼續致力於快速有效地了解與COVID-19相關的神經系統症候群的機制，診斷和治療護理危機。

Covid-19 與各科系列連結：

Article Information

Corresponding Author: S. Andrew Josephson, MD, UCSF Department of Neurology, 505 Parnassus Ave, Box 0114, San Francisco, CA 94143 (andrew.josephson@ucsf.edu).

Conflict of Interest Disclosures: Dr Josephson reported serving as associate editor for Continuum Audio. Dr Kamel reported serving as co–principal investigator for the National Institutes of Health–funded ARCADIA trial (NINDS U01NS095869), which receives in-kind study drug from the BMS-Pfizer Alliance for Eliquis and ancillary study support from Roche Diagnostics, serving as a steering committee member for Medtronic’s Stroke AF trial (uncompensated), serving on an end-point adjudication committee for a trial of empagliflozin for Boehringer Ingelheim, and having served on an advisory board for Roivant Sciences related to factor XI inhibition.

References

September 22/29, 2020

Neurology and COVID-19

S. Andrew Josephson, MD1,2; Hooman Kamel, MD3,4

Author Affiliations Article Information

JAMA. 2020;324(12):1139-1140. doi:10.1001/jama.2020.14254

1.

Mao L, Jin H, Wang M, et al. Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. 2020;77(6):683-690. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1127

ArticlePubMedGoogle ScholarCrossref

2.

Merkler AE, Parikh NS, Mir S, et al. Risk of ischemic stroke in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) vs patients with influenza. JAMA Neurol. Published online July 2, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.2730

ArticlePubMedGoogle Scholar

3.

Kansagra AP, Goyal MS, Hamilton S, Albers GW. Collateral effect of Covid-19 on stroke evaluation in the United States. N Engl J Med. 2020;383(4):400-401. doi:10.1056/NEJMc2014816PubMedGoogle ScholarCrossref

4.

Solomon IH, Normandin E, Bhattacharyya S, et al. Neuropathological features of Covid-19. N Engl J Med. Published online June 12, 2020. doi:10.1056/NEJMc2019373PubMedGoogle Scholar

5.

Politi LS, Salsano E, Grimaldi M. Magnetic resonance imaging alteration of the brain in a patient with coronavirus disease 2019 (COVID-19) and anosmia. JAMA Neurol. 2020;77(8):1028-1029. doi:10.1001/jamaneurol.2020.2125

ArticlePubMedGoogle ScholarCrossref

6.

Zubair AS, McAlpine LS, Gardin T, Farhadian S, Kuruvilla DE, Spudich S. Neuropathogenesis and neurologic manifestations of the coronaviruses in the age of coronavirus disease 2019: a review. JAMA Neurol. 2020;77(8):1018-1027. doi:10.1001/jamaneurol.2020.2065

ArticlePubMedGoogle ScholarCrossref

7.

Louapre C, Collongues N, Stankoff B, et al; Covisep Investigators. Clinical characteristics and outcomes in patients with coronavirus disease 2019 and multiple sclerosis. JAMA Neurol. Published online June 26, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.2581

ArticlePubMedGoogle Scholar

原標題：《Covid-19 與神經內科疾病》

閱讀原文

相關焦點

  • 神經內科——國家疑難疾病提升工程—腦血管病重點建設專科
    點擊查看 皖南醫學院弋磯山醫院神經內科建立於1974年，是安徽省臨床重點特色專科，也是省內成立最早的專科之一。現有病床120張（兩個病區），普通門診1個及專家門診2個（含癲癇專病門診），包括神經電生理室，腦血管病研究所，腦脊液細胞學實驗室等。
  • 老年人常患的神經內科疾病有哪些?
    （原標題：老年人常患的神經內科疾病有哪些？）圖/視覺中國老年人對神經系統的疾病並不陌生，但卻很少有人了解都有哪些神經系統常見疾病。日前，重慶醫科大學副校長謝鵬在「第五屆嶺南國際神經病學與神經免疫學大會」上表示，神經內科有三大疾病在老年人中尤為高發，只有真正了解了有關神經系統疾病的知識，才能從源頭開始預防。
  • 上海比較好的神經內科醫院是哪家?上海虹橋醫院神經內科
    上海比較好的神經內科醫院是哪家？　　上海虹橋醫院神經內科是一家以神經系統疾病科學研究與臨床醫學診治為特點，集臨床、教學、科研、預防、保健、康復為一體的現代化專科醫院。醫院堅持「專科、專病、專治」的醫治特徵,把神經內科病種細化聚焦，解決神經內科常見病中的「疑難」,專業詳盡的病種區分,真實凸顯了專科專病專治的共同優勢。
  • 「抗擊」疾病—毓璜頂醫院神經內科主任孫旭文和她的團隊
    ，為運動神經元病憂心，還要時刻提醒患者警惕焦慮、抑鬱的侵襲……從醫30多年來，毓璜頂醫院神經內科主任孫旭文不斷精進自身業務的同時，還通過打造精英團隊來抗擊疾病，為患者贏得更多機會。記者獲悉，僅上半年毓璜頂醫院神經內科完成介入手術400餘例，靜脈溶栓手術120多例，動脈取栓20餘例。近年來，由於工作成績顯著，毓璜頂醫院神經內科被評為全省神經內科的重點學科。此外，由於在腦卒中方面的突出貢獻，今年6月底在全國卒中大會上又被評為全國十佳綜合卒中中心之一。
  • 著名醫院神經內科專業
    開設癲癇、睡眠、腦卒中篩查、腦血管狹窄與供血不足、帕金森病、記憶障礙與老年痴呆、眩暈、不安腿症候群、頭痛、神經病理性疼痛、不自主運動、注意缺陷多動障礙、神經調控、神經肌肉病、神經脫髓鞘、運動神經元病、多發性硬化、中西醫結合、心身疾病等20多個專業門診。日均門診量兩千餘人次。
  • 神經內科醫院排名
    神經內科醫院排名?如果發現身邊的人，出現出現幻覺妄想，做出讓人無法理解的行為，比如隨便抱走別人的孩子，到處撿垃圾，吃不潔的東西，甚至有時候會突然無法控制自己，而做出毀物傷人行為。這時就一定要引起注意，因為患者很可能是患上了精神分裂症。
  • 北京神經內科醫院排名
    核心提示：北京神經內科醫院排名，北京天使兒童醫院名列前茅，醫院開設有神經內科，主要接診的疾病有「兒童精神發育遲滯」、「小兒腦癱」、「小兒腦癱」「腦發育不良」「腦發育不良」、「兒童癲癇」、「兒童自閉症」等特色專病門診。為0－18歲的兒童及青少年提供全方位、高品質、精益化的中西醫結合診療與保健服務。
  • 第十一屆中國神經內科醫師大會召開
    這次會議旨在進一步推動我國神經內科事業的發展，促進我國神經內科專業醫護人員的臨床技術水平的進一步提高。」表彰典禮上，圍繞學術成就、基層服務、醫德醫風、愛心奉獻、傑出青年神經內科醫師5大方面評選20餘名神經內科醫師榮獲表彰。
  • 【同濟•新聞】同濟大學附屬同濟醫院神經內科醫師在全國神經...
    【同濟•新聞】同濟大學附屬同濟醫院神經內科醫師在全國神經系統疾病病例大賽斬獲佳績 2020-11-24 18:30 來源：澎湃新聞·澎湃號·政務
  • 神經內科患者住院期間如何做好科學管理
    神經內科是一個存在的高危風險的科室，收治的患者多以腦卒中病人為主，這類患者具有病情危重、意識障礙、病情變化快、合併症多、住院時間長、致殘率高的特點。針對神經內科住院病人特點，神經內科常見臨床護理安全隱患及防範措施主要有以下幾方面:1.1 墜床意識模糊、躁動、偏身肢體癱瘓的患者是墜床發生的主要原因,神經科的患者老年人居多自理能力比較低下,護士為患者及其家屬宣教墜床知識未得到重視,護理患者時未及時將床檔打起等而造成事故的發生。
  • 海軍總醫院60年:專訪神經內科主任戚曉昆
    到目前為止擁有55個專業科室，其中包括1個全軍神經外科研究所，耳鼻喉、高壓氧、航海航空等3個全軍醫學專科中心和1個全軍計劃生育優生優育技術中心，脊柱外科疾病、結節病和視光學疾病等3個全軍專病中心。在今天這個特殊時刻，我們也邀請到了海軍總醫院各個科的主任來跟大家聊一聊各個科的具體情況。首先為您介紹一下，坐在我身邊的是來自海軍總醫院的神經內科戚曉昆主任。
  • 杭州神經內科專家排名
    核心提示：杭州天目山醫院精神科針對各精神、心理科疑難疾病，會採用生物治療＋物理治療＋中醫理療＋中西醫結合＋心理輔導＋個性化康復訓練一體化綜合綠色療法等，避免大量服用西藥對身體產生毒副作用，幫助患者早日擺脫疾病困擾，回歸正常生活。
  • 神經內科疾病治療的根本 你真的知道為何會頻繁犯病麼
    腦梗塞這種疾病是醫學中最為危險的病情，它是一種突發疾病可發生於任何的年齡階段，大多數都是中老年人發病較急，使人頭暈嘔吐甚至昏迷。這種病一旦發生是不能恢復或改善，只能預防再發生為治療前提。所謂神經內科疾病，除了藥物治療能緩解患者的疼痛，其實更重要的是患者的情緒和飲食營養的治療。都說小病拖大病，如果一開始都不注重自己的身體，那麼它反饋的只會是更大的疾病。對於精神內科疾病即便是對症下藥也不能解決其根本。就偏頭痛病症，其患者情緒為重要治療的根本，當情緒不穩定時，再多的藥物只能緩解，不能除其本質，如果你保持睡眠充足、心情愉悅、飲食健康等一些自身能控制的症狀。
  • 涉心內科和神經內科
    心內科專家手術時間：本周五 11月27日心內科專家坐診時間：本周五 11月27日上午9:50--11:30（限號15人）地點：門診樓三樓內科門診專家介紹：、心律失常、心力衰竭等疾病的綜合診療方面具有豐富的臨床經驗，2017-2018赴美國克利夫蘭醫學中心考察學習，在血管腔內影像和生理學評價方面進行了深入研究。
  • 上海虹橋醫院神經內科主任謝彥英為你揭秘:如何修復受損神經
    ，它的診斷有其特殊的程序，通常先進行定向診斷，看是否屬於神經內科疾病；然後再進行定位診斷，即症狀的發生源自身體的哪個部位；最後為定性診斷，找出疾病的病因。 【上海虹橋醫院神經內科·疑難神經內科疾病專業】是集神經內科疾病預防、診療、宣教於一體的現代化特色專業診療醫院。
  • 2019年重慶市最好的神經內科醫院排行榜
    2019年重慶市最好的神經內科醫院排行榜  李湘 • 2020-01-09 15:40:00
  • 9月10日空中課堂協和醫院李太生教授、曹瑋教授解析「COVID-19重塑...
    HIV和 COVID-19 對各自疾病進程有何影響；COVID-19/HIV 合併感染，ART方案如何選擇等等，讓我們帶著這些疑問跟隨中國醫學科學院北京協和醫院感染內科主任李太生教授、曹瑋教授一起探討「COVID-19重塑HIV管理：災難還是新視角？」 01.
  • 第十二屆中國醫師協會神經內科醫師大會開幕 600餘名專家論道江城
    荊楚網客戶端—荊楚網消息（記者張城 通訊員代蓉蓉）5月31日，由中國醫師協會、中國醫師協會神經內科醫師分會主辦，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院承辦的第十二屆中國醫師協會神經內科醫師大會在武漢開幕。
  • 煙臺山醫院神經內科:亞學科齊頭並進,只願為患者保駕護航
    用《大學》裡的這句來形容煙臺山醫院神經內科近30年的發展再合適不過。從1991年創科之初的半個病區，到如今在各種神經系統疾病的精準化、規範化管理，疑難複雜疾病的診斷和各項最新技術的開展方面與國內外最先進學術發展同步，這中間凝結了幾代人的心血。如今，提起煙臺山醫院神經內科，一系列的「最早」足以體現其開拓創新精神。
  • 第十一屆中國神經內科醫師大會在太行國賓館隆重舉行
    長城網 吳浩 攝        據了解，此次會議，旨在進一步推動我國神經內科事業的發展，促進我國神經內科專業醫護人員的臨床技術水平的進一步提高。長城網 吳浩 攝        在「康緣杯·中國傑出神經內科醫師」表彰典禮上，圍繞學術成就、基層服務、醫德醫風、愛心奉獻、傑出青年神經內科醫師5大方面評選20餘名神經內科醫師榮獲表彰。其中既有白髮蒼蒼的老者，也有意氣風發的中年，他們無一不敬業奉獻、刻苦鑽研、奮發向上為中國神經內科醫療事業奉獻了自己的年華與熱血。中國傑出終身成就神經內科醫師。