髂前下棘與棘下撞擊症候群

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作者:上海交通大學醫學院附屬新華醫院  陳曉東

髖股撞擊症候群(FAI)是引起髖關節骨關節炎的重要誘因之一。近年來隨著髖股撞擊症候群的定義不斷擴大，目前學界將諸多關節外引起撞擊的因素也列入髖股撞擊症候群的範疇。髂前下棘是股直肌直頭與髂關節囊肌的附著點。各種因素引起的髂前下棘結構變異導致的髂前下棘間隙變小或消失可導致髂前下棘撞擊(SSI)從而引起盂唇撕裂，甚至導致軟骨損傷，從而加快軟骨退變的進程。

髖關節發育不良的患者的髂前下棘經常存在變異，使得髖關節發育不良的患者在全髖置換術後存在著假體撞擊導致的關節不穩，從而影響術後髖關節的活動度。此外，髖關節發育不良的患者髂前下棘的位置存在個體差異，身高較大的男性患者較具有較高的髂前下棘撞擊風險。隨著針對髖股撞擊患者早期幹預的理念日益為骨科界所接受，針對此類患者的關節內畸形的矯形手術越來越被關注。目前，涉及SSI在正常人群中的流行病學報導較少。因而對於髖股撞擊關節外因素所引起的撞擊往往被忽視。本項研究主要著重於對SSI的解剖基礎、影像學診斷和治療措施加以綜述，為SSI治療提供臨床基礎。

髂前下棘的解剖

以右側髖臼為例，髂前下棘主要位於以髖臼為鐘面大約2:30分的位置。髂前下棘距離髖臼邊緣距離男性約13.5mm，女性約11.4mm。髂前下棘主要分為兩個面，上極為股直肌直頭的附著點，下極向下延伸至髖臼邊緣，為髂關節囊肌和髖關節囊的附著點，兩者以髂前下棘嵴為分界。正常髂前下棘與髖臼邊緣之間存在一個向內側凹陷的間隙並延伸至髖臼邊緣。當髖關節屈曲時，股骨頭會將盂唇推向髖臼側，盂唇就在脊下間隙內得到緩衝和保護，避免盂唇被股骨頭直接撞擊至髖臼邊緣。異常的股直肌牽拉活動或青年期髂前下棘的撕脫骨折可能會造成髂前下棘的異常肥大，使得髂前下棘與股骨前緣在屈曲活動時出現異常接觸，從而引起不適症狀。

髂前下棘的解剖分型

目前髂前下棘解剖分型主要有兩種，分別是Hetsroni分型以及Morales-avalos分型。Hetsroni分型基於對於53例患者髂前下棘CT三維重建的結果，將髂前下棘的形態分為三個亞類。Ⅰ型為正常型，表現為髂前下棘下極與髖臼邊緣之間光滑，向內凹陷形成正常的髂前下棘下間隙；Ⅱ型表現髂前下棘下級向前突出，並延伸不超過髖臼邊緣的水平，髂前下棘下間隙消失；Ⅲ型為髂前下棘下極突出並超過髖臼邊緣(圖1)。

Hetsroni等認為，Ⅱ型和Ⅲ型患者髖關節屈曲和屈曲內旋較Ⅰ型患者有著明顯受限，並且伴有髖臼盂唇損傷和髂前下棘撞擊，從而引起髖部症狀。而Morales-avalos分型基於對於458具正常人群骨盆標本髂前下棘的形態分析，與Hetsroni分型相比，Morales-avalos分型將HetsroniⅡ型進一步劃分為ⅡA型和ⅡB型。其中ⅡA型為髂前下棘下極消失，與髖臼邊緣連接為一扁平的平面；ⅡB型為髂前下棘下極向前突出至髖臼邊緣水平。在其統計標本中，Ⅰ型佔69.87%，ⅡA型佔17.90%，ⅡB型和Ⅲ型分別佔3.71%和8.57%。Morales等還認為髂前下棘形態分布與年齡有差異，患者年齡越大，髂前下棘形態異常(ⅡA，ⅡB型以及Ⅲ型)的比例越小。但Morale-avalos分型未涉及到髂前下棘形態與盂唇損傷和髖股撞擊的直接聯繫，僅推測類似於Hetsroni分型，Ⅱ和Ⅲ型都可能引起股骨的撞擊和相應損傷。但需要特別注意的是，僅僅憑藉影像學資料無法作為手術的指徵，因為在正常無症狀人群中髂前下棘也存在異常肥大。因而對於髂前下棘撞擊的診斷必須同時結合臨床症狀和影像學資料。

棘下撞擊的臨床表現和病理表現

在近些年臨床報導中，46%的髖關節鏡術後不理想的翻修患者中，其髂前下棘存在不同程度的解剖異常。在臨床上，SSI常常出現髖關節屈曲活動或髖關節屈曲90°內收內旋時活動明顯受限，患者通常在撞擊時會出現腹股溝疼痛。按壓髂前下棘水平通常患者會出現不適伴有肌畏，有些患者直腿抬高會出現不適或活動受限。

在影像學上，普通骨盆平片對於髂前下棘撞擊價值有限，僅有少數患者會出現超出髖臼邊緣的髂前下棘影。但有文獻提示臨床上標準骨盆平片上出現交叉徵的患者中，相當一部分患者是由於異常肥大的髂前下棘引起的，極少數髂前下棘肥大的患者在骨盆平片上還出現雙交叉徵。真正對於髂前下棘診斷有明顯指導意義是髖臼假側位以及髖臼三維重建以及髖關節鏡檢查。假側位和髖臼的三維CT重建能夠直觀的評估髂前下棘的解剖形態；而髖關節鏡下可以發現髂前下棘水平的盂唇出現損傷，同時盂唇被肥大的髂前下棘頂向股骨側從而出現波紋徵並伴有不同程度的盂唇損傷。髖關節鏡同時可以在檢查的同時對於髂前下棘進行成型。

從病理表現來看髂前下棘解剖異常導致的棘下撞擊可造成明顯的盂唇損傷和股骨頭頸結合部軟骨的損傷，促進髖關節退變。但SSI位置與傳統意義上的髖股撞擊症候群不同，其撞擊位置距離股骨頭頸結合部較遠，甚至在股骨頸的位置。此外，少數患者在屈曲內收內旋時會出現髂前下棘與大粗隆的撞擊。

棘下撞擊的治療

SSI最早由Pan等在1例髖部出現異常疼痛的患者報導，在此患者髖部發現其髂前下棘與正常人群存在明顯的解剖差異。本例患者也是文獻中少數涉及髂前下棘撞擊開放型治療的報導。在該患者的治療中，Pan等通過Smith-Peterson入路從臀中肌和股直肌之間的間隙暴露髖臼邊緣和髖關節囊，在游離股直肌直頭和折返頭後將過度增生的髂前下棘進行切除。該患者術後腹股溝術後疼痛消失，屈曲恢復至120°且術後2周就恢復正常活動。

目前髂前下棘治療的文獻報導多集中在關節鏡下的治療。Hetsroni等較早報導了關節鏡下治療髂前下棘撞擊的手術方法和治療效果。通過關節鏡游離髂前下棘水平的盂唇後切開關節囊，暴露解剖異常的髂前下棘。對於髂前下棘進行成型，然後對於損傷的盂唇進行修補。

Hetsroni報導後數患者的髖關節屈曲(99±7)°vs(117±8)°和屈曲內旋術後明顯改善，屈曲時腹股溝疼痛症狀明顯減輕。患者的改良Harris髖關節功能評分也從術前的(64±18)分提高到(98±2)分。Hapa等也報導，通過鏡下對於髂前下棘進行成型後，通過平均11個月的隨訪，患者術後SF-12生活質量指數較之術前有明顯改善(70.4vs80.3)。患者的Harris評分也從術前的63.1分改善為85.3分，並且患者術後肌力回復正常，也沒有髂前下棘撕脫骨折的出現。Carton等得到了類似的臨床隨訪結果，不過作者認為鏡下操作必須關注保護髂關節囊肌以及股直肌，從而避免相關併發症的產生。

在新華醫院骨科治療的保髖患者中，筆者通過Smith-Petersen入路在髖臼截骨的同時對於異常的髂前下棘以及相應部位損傷的盂唇進行處理。不同於Pan等採用的游離臀中肌、股直肌直頭和折返頭的做法，新華醫院所採取的手術方法只在髖臼邊緣和直頭指點間分離出增大的髂前下棘，同時過重建棘下間隙達到減壓以及改善撞擊和關節活動度的效果(圖2)。與Pan等手術方法相比，新華醫院採用的手術入路對於股直肌直頭和折返頭的損傷較小，因而在術後沒有股直肌肌力下降以及髂前下棘骨折等風險，且術後對於患者屈髖功能鍛鍊無明顯影響，因而該手術方式是相對安全的。同時所有在新華醫院治療的患者都會在術中對於股骨頭頸結合部的撞擊進行探測和相應的成型，使得患者髖關節的解剖形態更接近於正常水平。在隨訪的過程中，尚未有患者在屈曲內旋時有類似術前的撞擊現象發生。

綜上所述，髂前下棘的解剖異常通常會造成髖關節撞擊和相應的盂唇損傷，但其往往在臨床工作中被醫師所忽視。對髂前下棘形態和棘下撞擊的充分認識和診斷，對於該疾病的診治無疑具有極大的意義。

來源：中華關節外科雜誌(電子版)2017年6月第11卷第3期

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