李濱、金延方、劉洪亮、張寧、馬中寧、張捷
(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院MR室,北京 100038)
摘要
目的 探討增強MR 減影靜脈成像(MRsV)在評估髂靜脈狹窄的診斷價值。
方法 回顧性分析因單側下肢靜脈回流障礙而入院的患者21 例,所有患者均行時間飛躍法(TOF)和MRsV,所有圖像工作站後處理獲得最大密度投影(MIP),由2 名有經驗的放射科醫師分別對所得圖像質量及診斷準確率進行評價,所得結果進行統計分析,取P <0.05 具有統計學意義。
結果 最終入組18例,MRsV 顯示髂靜脈圖像質量均為優,其中10 例為髂靜脈血栓,1 例盆腔腫瘤復發致髂外靜脈狹窄,3 例為髂靜脈壓迫症候群(IVCS),4 例髂靜脈無血栓形成。2 種成像方法比較:MRsV-MIP 的診斷敏感性、特異性均高於TOF-MIP,分別為100% vs 92.3%、100%vs75%,在兩者診斷髂靜脈狹窄準確率比較中差異有顯著統計學意義(χ2 =4.827 2,P =0.028 0)。
結論 MRsV 在診斷和評估髂靜脈狹窄方面優於TOF,並且在髂靜脈狹窄鑑別診斷方面有較大潛力。推薦MRsV 可以作為一種獨立的髂靜脈成像方法。
關鍵詞:磁共振血管造影術;減影技術;髂靜脈;靜脈狹窄;靜脈血栓 DOI:10.3969/j.issn.1002-1671.2018.12.013
中圖分類號:R445.2;R543.6 文獻標誌碼:A 文章編號:1002-1671(2018)12-1870-04
下肢深靜脈血栓是一種起病隱匿、致死率高的臨床急重症[1-3]。超聲、CT血管造影術在診斷和評估髂靜脈成像方面並不理想[2,4]。雖然MR 時間飛躍(timeof flight,TOF)血管成像技術在診斷髂靜脈狹窄方面受到臨床歡迎,但是存在成像時間過長(通常>7 min)、易過度評價靜脈管腔狹窄範圍等不足,故無法作為獨立技術在實際工作中應用[1,4-6]。所以,髂靜脈成像就成為了臨床診斷的難點。
本研究應用增強MR減影靜脈成像(MR subtractedvenography,MRsV)技術,對髂靜脈的可行性進行研究,並比較MRsV 與TOF 2 種成像方法對診斷髂靜脈狹窄準確性的差異,探索一種提供可靠的髂靜脈狹窄診斷和評估信息的影像學方法。
1.1 臨床資料
回顧性收集2015年12月至2017年12月臨床證實的21例下肢靜脈回流障礙患者,年齡34~67歲,平均(56.4±13.4)歲,男女比例為13︰8。患者基礎病因包括:7 例糖尿病、6例高血壓、3例長期臥床、3例無明顯誘因、2例腫瘤復發。
1.2 檢查方法
GESingaHD1.5T超導MR掃描儀,16通道體部表面線圈,患者仰臥位、頭先進。覆蓋範圍包括L4椎體上緣至恥骨聯合下緣,包括下腔靜脈遠段,雙側髂總、外、內靜脈主幹,股靜脈近段。肝臟容積加速採集(liveracquisitionwith volumeacceleration,LAVA )/冠狀位(TR 3.6ms,TE1.7ms,層厚2.2mm,反轉角15°,接收帶寬83.33 kHz,FOV36cm×40cm,矩陣320×224,激勵次數1),每期掃描時間12s,總掃描時間為4min12s。TOF/軸位(TR 25ms,TE 6.3 ms,層厚5mm,反轉角45°,接收帶寬15.63kHz,FOV36cm×36cm,矩陣256×224,激勵次數2),總掃描時間約為7~8min。
對比劑採用釓噴酸葡胺(Gd-DPTA),劑量按0.2 mmoL/kg 計算,經肘正中靜脈以1.5 mL/s 的流率注射,隨後等速、等量注射生理鹽水。在靜注對比劑30s 後屏氣行第1期LAVA 序列掃描,此後每間隔30s行1期掃描、共8期。獲得增強LAVA原始數據經工作站(ADW4.2)進行後處理,將6~8期分別與第1期進行減影,選取動脈減影徹底、髂靜脈圖像良好的最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)圖像。TOF序列原始數據經工作站進行多角度MIP重建。
1.3 圖像分級方法[7]
(表1)及診斷標準 (1)陽性診斷:①MRsV-MIP和TOF-MIP 均可明確顯示血栓;②任一種重建圖像可單獨評價血栓未顯示、同時滿足髂靜脈狹窄診斷。(2)陰性診斷:①MRsV-MIP 和TOF-MIP 均未顯示血栓;②2 種重建圖像均未顯示髂靜脈管腔狹窄。
1.4 統計學分析
2位在血管性病變診斷方面的高年資醫生獨立對髂靜脈圖像進行分析,應用組內相關係數(intraclass correlation coefficient,ICC )評估2位醫生對圖像分析的一致性。採用SPSS13.0 進行數據處理分析,計數資料以例記錄,應用χ2檢驗比較MRsV與TOF 對髂靜脈狹窄病變診斷準確率的差異。P <0.05 為差異有統計學意義。
2.1 MRsV髂靜脈成像表現
最後入組18例圖像質量優良病例:10例為髂靜脈血栓形成致髂靜脈狹窄,表現為髂靜脈管腔內鑄樣、偏心性充盈缺損,包括8例髂外靜脈血栓,2例為髂靜脈分叉部血栓(圖1A,B)。TOF-MIP顯示髂總、外靜脈較大範圍信號缺失區,不明確梗阻部位(圖1A),MRsV-MIP清晰顯示髂靜脈鑄樣血栓分布範圍(圖1B),上、下遊靜脈顯示良好;1例為腹膜後纖維化壓迫致左側髂總靜脈血栓。1例盆腔腫瘤復發致右側髂外靜脈狹窄,TOF-MIP顯示右側髂外靜脈管壁受壓、管腔變窄(圖2A);早期MRsV 清晰顯示動-靜脈瘻形成(圖2B,C),MRsV-MIP 清晰顯示復發腫瘤包繞髂外靜脈並致其管腔狹窄(圖2D)。3例為髂靜脈壓道症候群。4例無髂靜脈血栓。排除3例圖像質量差病例並進行失敗原因分析(表2)。
2.2.1 2位獨立影像醫生對MRsV 與TOF圖像分析可靠性評估結果兩者對MRsV和TOF源像、MIP圖像評估的組內一致性評價高,ICC分別為0.979、0.816。比較(表3) MRsV-MIP 對髂靜脈狹窄性病變的診斷敏感性為100%(14/14),特異性為100%(4/4),TOFMIP對髂靜脈狹窄性病變的診斷敏感性為92.3%(13/14),特異性為75%(3/4)。採用連續校正χ2 檢驗,χ2 值為4.827 2,P 值為0.028 0 (P < 0.05 ),MRsV-MIP 和TOF-MIP 對診斷髂靜脈狹窄準確率比較有顯著統計學差異,可以認為MRsV-MIP 對診斷髂靜脈狹窄的準確率優於TOF-MIP。
3.1 髂靜脈成像的影像學方法
在股-脛腓靜脈血栓診斷方面,超聲、CT 靜脈圖像質量分級較高,診斷的敏感性和特異性兩者均>90%;但隨成像平面升高至盆腔水平,上述2 種成像方法受到盆腔結構重疊多、難以評估靜脈回流時間和對比劑邊流現象等不足,導致髂靜脈圖像質量差、診斷準確率低[5-7]。TOF 成像是一項利用血流的「流入性增強」機制及預飽和技術、磁化轉移等技術對背景信號抑制的血管成像方法,是一種髂靜脈成像的常用技術[8-11]。但其成像時間長、易受血流狀態和磁敏感偽影幹擾、易過度評估病變範圍等不足,導致TOF 在臨床應用受到較大限制[1-3]。
3.2 增強MRsV與TOF的比較
增強MRsV具備無創性、無輻射、準確、全面提供圖像信息等優勢,是一種值得推薦的影像學成像方法[3,7,12]。在本研究中,筆者對增強LAVA技術進行創新性改進,利用多期動態LAVA 序列對血管圖像進行採集,減影后獲得的MRsV 圖像完全可以滿足臨床診斷及評估髂靜脈成像要求。MRsV 對診斷髂靜脈狹窄診斷準確性和圖像質量均優於TOF:MRsV 診斷髂靜脈狹窄的敏感性和特異性均為100%(14/14,4/4),均高於TOF 對診斷髂靜脈狹窄敏感性92.3%(13/14)和特異性75%(3/4)。MRsV 的優點如下:(1)提供多期動態血管圖像,為血管性病變(如動靜脈瘻)診斷提供依據(圖2A~D)等。(2)掃描時間縮減(4 min 12 s),較TOF 縮短了成像時間約40%。(3)覆蓋髂靜脈回流全程,最大限度克服難以評估髂靜脈回流時間的技術難點,在對比劑注射後120~180 s,髂靜脈達到最高信號強度期相,在此期相範圍內進行動脈減影后的MRsV 圖像質量高、滿足臨床診斷要求。(4)多角度的MRsV 圖像可以較全面評估髂靜脈狹窄程度及範圍等客觀信息,在鑑別診斷髂靜脈狹窄方面有較大潛力,如腫瘤復發。
3.3 MRsV技術的不足
在本研究中,有3例MRsV 圖像未達到診斷要求,其失敗原因與運動偽影、減影錯誤、下肢回流峰值明顯延遲等因素有關。另外,由於本研究入組病例數量較少、對髂靜脈分支和靜脈側支建立等方面未做研究。所以,在以後的工作中,仍需要在上述方面進行研究。
綜上所述,筆者認為MRsV 具備高質量圖像、多角度重建和較短成像時間等優勢,不僅可以為臨床提供準確的診斷和評估信息,又在髂靜脈狹窄鑑別診斷方面(如腫瘤復發)存在較大的潛力,推薦MRsV 作為一種新的、可獨立應用到臨床工作中的髂靜脈成像。
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