在經濟社會快速發展、人口老齡化持續加劇、疾病模式轉變以及醫療新技術廣泛應用的背景下，各國醫療支出快速增加，如何利用有限醫療資源最大限度提升健康水平成為關係全人類福祉的熱點和難點問題。從發達國家到中國，應對醫療支出上漲的一個重要政策，是醫療保險支付方式從按服務項目付費轉向按人頭付費、按疾病診斷相關分組付費等預付費方式。
在預付費方式下，根據年齡、性別等人口學特徵事前預測醫療費用就很重要，這直接影響了預付額度的確定。在相關建模過程中存在兩個重要問題。一是醫療支出的集中性。用高額醫療消費人群佔比和醫療支出佔比度量，高額醫療支出雖然發生比例不高，但其費用佔總費用比例非常高。例如，1%的參保人群花去50%的總醫療支出。二是醫療支出的持續性問題。醫療支出一旦發生很可能長久持續，在這種情況下，全社會醫療支出是否可以長期滿足相關醫療需求，是否具有足夠的制度和資金保障。如何針對這部分高額支出群體及持續性特徵實施疾病管理，制定特殊的大病保險政策是公共政策分析的重要關注點。
發達國家醫療支出高度偏態分布
醫療支出集中性方面，有關發達國家和地區醫療支出集中性的研究發現醫療支出呈高度偏態分布，少部分群體消費了大部分醫療資源。例如，美國1996—2012年前5%群體的醫療支出佔總支出的比例約為50%。法國2008年和2013年前10%群體支出佔總支出的比例分別為59%和62%。
醫療支出持續性方面，歐美發達國家和地區在二戰後陸續建立覆蓋全民的醫療保險制度，其目標在於為居民的醫療需求提供資金保障。伴隨醫療技術進步、收入增長、人口老齡化和疾病譜轉變，醫療支出開始上漲，相應的支出風險也在上升。從20世紀末開始，發達國家和地區從以嚴格監管控費轉向利用市場機制建立激勵相容的控費模式，引發了研究者對醫療支出持續性的進一步關注。21世紀以來，有關醫療支出持續性的研究開始關注疾病和健康管理。有研究對美國65歲以下人群的實證分析發現，醫療支出具有很強的持續性和集中性，最高10%支出群體在5年後仍會有34.4%的概率繼續停留在該序列，且很多疾病症狀在5年後依然存在。
中國醫療支出集中性和持續性並存
基於發達國家的經驗研究已經證實醫療支出的集中性與持續性的存在。中國是世界上最大的發展中國家，居民收入和醫療保障水平還不高，醫療支出是否也具有集中性和持續性？筆者研究發現，與發達國家類似，中國樣本地區將近50%的醫療支出由前10%的支出群體產生，意味著1%的參保人口花去了大約一半的醫療支出。然而，高醫療支出群體在特徵上具有發展中國家特色。
一是前10%支出群體的年齡分布呈倒U型，集中於60歲左右人群，與發達國家成年人平均醫療費用隨年齡單調增加形成鮮明對比。樣本期間內年度前10%支出群體中65歲以上者比重逐年增加，顯示隨著收入增長和醫療保障水平提高，老年醫療需求逐步釋放。
二是前10%支出群體男性佔比高於女性，疾病類型呈慢性化特徵，但損傷、中毒等仍佔一定比重，顯示疾病譜轉變仍在進行中。當考慮較長的時間跨度時，醫療支出的集中性有所下降，但樣本期間歸併計算顯示，1%參保群體的醫療支出佔全部支出比重仍然接近3成，表明醫療支出具有較強的持續性。另外，自付支出分析表明前1%參保群體的自付支出比例隨時間推移下降，但樣本期間合併計算比例仍高達46.2%，表明繼續推行大病保險並加大保障力度十分必要和重要。轉移矩陣分析表明，位於前10%的群體1年後繼續停留在該序列的概率為37.6%；儘管概率隨時間推移下降，但6年後仍有26.1%的可能性繼續發生高支出。
三是65歲以上人群在高支出群體中所佔比重逐年增加，醫療支出的跨年相關性也在緩慢增加，表明隨著居民收入增加和醫療保障水平的提高，中國樣本地區在醫療支出集中性和持續性特徵上有向發達國家趨同的趨勢。
基於兩部模型，筆者進一步分析了住院概率和住院醫療支出水平在持續性特徵上的差異，以及不同疾病類型對醫療支出持續性的影響。估計結果表明，就醫概率和醫療支出水平的持續性特徵不同。一旦發生住院支出，1年後繼續住院的概率將顯著增加6.9%，2年後增加5.2%。雖然持續性隨時間推移減弱，但6年後住院概率仍增加了2.4%。而在給定發生醫療支出的情況下，醫療支出水平的持續性更多體現在相鄰兩期。前1期支出每增加10%，當期支出將增加0.35%；前2期及更早期支出增加10%，而當期支出增加僅為0.1%或更低。在控制了疾病和就醫機構特徵後，65歲及以上老年人並未表現出更強的支出持續性。我們推測可能的原因是中國農村地區老年人獲得的健康投資較少，或是老年人發病後死亡率較高所致。加入疾病和就醫機構變量後，女性醫療支出的支出持續性一定程度上超過男性。
進一步完善重大疾病風險保障
醫療支出集中性的重要原因是重大疾病發生的小概率性質以及人口老齡化，而持續性的重要原因是疾病譜轉型，即慢性和非傳染性疾病佔主導地位。另外，收入增加和醫療技術進步也扮演了重要角色。現代疾病呈慢性化特徵，一些疾病發生的概率小但費用高，可能是造成醫療支出集中的重要原因。醫療支出集中性分析表明前10%支出群體的疾病類型呈嚴重化和慢性化特徵。
慢性病的治療周期較長，容易引發持續性的醫療支出，且發病群體以老年人為主，老齡化會進一步導致醫療支出上升，前10%支出群體以60歲左右人群為主。參保人收入增加、支付能力提高、醫療技術進步以及治療手段愈加豐富，都會增強疾病對醫療支出集中性和持續性的影響。當然，可能還有很多其他引致醫療支出集中和持續的因素，如道德風險、醫療保險制度設計、診療質量等，只是在目前的數據結構和技術條件下尚無法識別。
不僅如此，醫療支出集中性和持續性獨特的形成機制表明，建立健全相應的保險制度保障十分必要。有關自付支出特徵的分析表明，隨著時間跨度延長，前1%人群（以參保人為基數）的自付支出佔當年全部自付支出的比例逐漸降低，但降低幅度也呈逐年減少趨勢。這些統計結果表明，自付支出也具有較強的集中性，高費用群體的支出負擔很重。對比分析前1%人群和其餘99%人群的平均自付支出比例隨時間變化的趨勢發現，前1%人群的自付支出比例（報銷比例）低於（高於）其餘99%人群，說明雖然高費用群體的總支出更高，但獲得的補償也更多。值得注意的是，儘管有保險制度作為保障，高費用人群的平均自付比例仍高達46%，表明針對這部分人群制定特殊的大病保險政策，應當成為公共政策分析的重要關注點。
（作者單位：中央財經大學經濟學院）