大咖齊聚 共議慢阻肺臨床特徵的最新進展

慢性阻塞性疾病是全球第三大死因，2017年慢阻肺疾病已導致320萬人死亡，預計2040年將達到440萬人/年，因慢阻肺導致的死亡率在2007-2017年增加了13.2%。發表在《新英格蘭醫學期刊》（The New England Journal of Medicine）的「慢阻肺臨床特徵的最新進展」一文報導了慢阻肺診斷、治療等領域的最新進展[1]。為更好地了解慢阻肺治療新動態新進展，近日召開了「瀚暢 E 堂，潤物有聲——慢阻肺雲解讀」討論會。會議邀請到四川大學華西醫院文富強教授、昆明醫科大學第一附屬醫院張劍青教授、成都市第二人民醫院徐治波教授、昆明醫科大學第一附屬醫院羅壯教授、重慶市永川區人民醫院楊再興教授、玉林市第一人民醫院何麗教授、雲南省第一人民醫院王盛蘭教授分別就該綜述進行解讀。

大會主持

文富強教授

文富強 教授

四川大學華西醫院大內科主任

華西臨床醫學院內科學系主任

華西醫院呼吸內科主任（2005-2013）

生物治療國家重點實驗室呼吸病學研究室主任

我國首位呼吸病學國家傑出青年科學基金獲得者

全球慢阻肺診治策略委員會成員及中國負責人

澳大利亞雪梨大學醫學院名譽教授

中國生理學會呼吸生理專委會副主任委員

中華醫學會呼吸病分會慢阻肺學組副組長

中國呼吸醫師協會慢阻肺工作委員會副主任委員

中國慢阻肺聯盟副主席

Respirology-Case Report、國際呼吸雜誌副主編

張劍青教授：解讀《慢性阻塞性肺疾病臨床特徵的最新進展》

張劍青 教授

昆明醫科大學第一附屬醫院呼吸與危重症醫學二科

博士 主任醫師 碩導

中華醫學會呼吸病學分會菸草病學學組副組長

中國醫師協會呼吸醫師分會首屆中青年醫師工作委員會常委

中國呼吸腫瘤協作組委員

中國慢阻肺聯盟委員

雲南省萬人計劃名醫

雲南省醫學領軍人才

雲南省醫學會呼吸病學分會哮喘及慢阻肺學組副組長

雲南省醫學會呼吸病學分會菸草病學學組副組長

雲南省慢阻肺聯盟副主席

ERS會員；Thorax及Chest中文版編委

分類

慢阻肺是一種臨床症候群，而不是單一疾病。肺功能測定結果顯示氣流受限患者為慢阻肺患者，但在肺功能測定結果顯示氣流受限之前，患者有一段環境和基因相互作用時期，「無症狀」階段患者稱為「慢阻肺早期」。

評估和治療流程

鑑別慢阻肺早期和早期慢阻肺，給予針對性治療，可指導特異性療法的開發，可能顯著降低重度慢阻肺發病率。慢阻肺風險人群要注意健康生活方式及避免暴露（吸菸、汙染），向FEV1佔預計值百分比≥80%患者提供風險諮詢定期隨訪，對於FEV1佔預計值百分比＜80%，需根據嚴重程度分級評估風險並制定治療方案。此外，胸部CT成像可識別臨床結局不良的慢阻肺表型，血清α1抗胰蛋白酶水平、血嗜酸粒細胞（EOS）計數等內型/生物標誌物可確定慢阻肺的可治療特質。

治療

慢阻肺最重要治療方法是一級預防，如戒菸、接種疫苗。慢阻肺一般治療方法需根據疾病嚴重程度給予不同複雜程度的治療，如輕度症狀且每年加重次數少於2次的多數患者，應控制暴露、增加體力活動、接種疫苗和使用長效支氣管擴張藥即可獲得良好療效。慢阻肺治療藥物包括LAMA、LABA、ICS、抗生素等，應根據患者病情制定個體化藥物治療方案。具體來說，無急性加重的輕度慢阻肺患者初始治療藥物可選擇LAMA；較嚴重呼吸困難、嚴重氣流阻塞和肺充氣過度的慢阻肺患者接受LAMA/LABA聯用改善FEV1效果較好；有哮喘、變態反應或鼻炎病史或者EOS計數升高（＞300個/μl）患者，建議初始治療使用ICS聯合LABA；症狀持續加重（一年兩次以上的急性加重史或一次住院史）患者建議選擇LAMA/LABA/ICS三聯治療。總體而言，更強效和更長效的支氣管擴張藥已成為治療基石，在長效支氣管擴張劑的基礎上可進行ICS的合理應用（降低劑量，避免全身給藥）。此外，肺康復治療對代償失調和日常生活活動能力受限慢阻肺患者有益，並應用支氣管鏡技術降低某些肺氣腫患者的肺容量；持續高碳酸血症、7.15＜pH＜7.35慢阻肺急性加重患者可考慮無創通氣以改善結局與降低死亡風險。

較輕慢阻肺可能受益於單一吸入型長效支氣管擴張藥，最好是LAMA。肺功能較差且偶有中度加重患者可通過單吸入器或雙吸入器給予LAMA+LABA聯合治療。有哮喘、變態反應或鼻炎病史或者嗜酸性粒細胞計數升高（＞300個/μl）患者，建議初始治療使用ICS聯合LABA。如症狀和加重持續（每年超過2次加重或因慢阻肺住院1次），LAMA+LABA+ICS三聯治療有用。可考慮一系列全身性治療（阿奇黴素、羅氟司特、黃嘌呤和抗氧化劑）作為三線藥物。生物製劑應用需要通過進一步研究驗證療效。

專家視角 精彩點評

徐治波教授

徐治波 教授

主任醫師

成都市第二人民醫院呼吸與危重症二科主任

四川省呼吸專委會常委

四川省COPD學組副組長

四川省醫師協會呼吸分會委員

四川省重症醫學專委會委員

成都市重症醫學專委會副主任委員

成都市第一批學術與技術帶頭人

慢阻肺早期患者在臨床上常見，慢阻肺早期是肺功能受限較輕的階段，而後期治療的重點往往在於減少急性加重次數，因此為減緩疾病進展，慢阻肺早期是開展幹預治療的最佳階段，同時也是藥物治療的重要階段。由於該階段疾病進展慢、症狀隱匿、多數患者有吸菸等不良習慣、患者與醫生的認識不足，患者依從性差且主動接受治療可能性小，但從臨床實際情況來看，部分慢阻肺早期患者願意接受治療。

羅壯教授

羅壯教授

副主任醫師

昆明醫科大學第一附屬醫院呼吸與危重症醫學科

科室副主任、黨支部書記

雲南省中青年學術和技術帶頭人後備人才

雲南省醫學後備人才

昆明醫科大學「百名中青年學術和技術骨幹」

中國研究型醫院協會呼吸分會全國委員

中國醫師協會介入呼吸病學介入危重症學組委員

中國醫藥教育協會介入微創呼吸分會委員

西南肺介入聯盟理事長

雲南省醫學會呼吸病學分會青委會副主任委員

雲南省醫學會呼吸病學分會秘書

近十年來，隨著對COPD認識的不斷提高、各種介入技術的不斷發展，通過氣道介入技術治療慢阻肺已取得了實質性進展。肺功能測定FEV1:FVC＜0.7時氣道已出現明顯狹窄，而慢阻肺早期的肺功能快速下降，通過Lightab光學相干成像（OCT）技術可更早識彆氣道腔狹窄和氣道壁增厚，因此OCT對於慢阻肺早期診斷有重要價值。目前國外可進行1到5級氣道直徑測量，國內部分醫院是5到9級氣道直徑測量。此外，肺氣腫患者可使用肺減容彈簧圈（LVRC）、經支氣管鏡熱蒸汽消融術（BTVA）等治療，針對慢阻肺或慢性支氣管炎患者可進行去神經支配試驗，即通過特殊設計的熱消融裝置對主支氣管周圍的去交感神經進行消融，阻斷其支配作用，從而達到永久性的抗膽鹼能作用，降低氣道平滑肌張力，使黏液分泌減少，從而改善慢阻肺的臨床症狀。總體來看，氣管介入技術在慢阻肺的地位越來越重要。

楊再興教授

楊再興 教授

副主任醫師

重慶市永川區人民醫院

呼吸內科主任、學科帶頭人

中國志願醫師、全軍第十屆呼吸專業委員會學組委員

中國殘疾人康復協會肺康復專業委員會委員

西南呼吸介入聯盟青年委員

重慶市中西醫結合感染專委會委員

在基層醫院，慢阻肺是主要病種之一。而基層醫院就診的慢阻肺患者存在治療不規律及接受大劑量激素治療等情況，因此不能單純通過嗜酸性粒細胞計數來進行藥物選擇。若患者進行單支擴治療效果不好，推薦雙支擴等升階梯治療，但並不是所有患者均可從三聯藥物中獲益，如部分患者進行三聯藥物治療的療效仍不理想。因此個體化治療在慢阻肺藥物治療中非常重要。雖然目前LABA/LAMA（傑潤）雙支擴劑在臨床中使用時間還不長，但能看到多數患者可獲益，症狀明顯改善，肺炎發生率降低。

何麗教授

何麗 教授

副主任醫師

玉林市第一人民醫院

呼吸與危重症醫學科 副主任

廣西醫學會呼吸病學分會第一屆感染學組組員

廣西醫學會科學普及分會第一屆委員會委員

廣西醫師協會第一屆呼吸醫師分會委員

慢阻肺治療藥物包括LAMA、LABA、ICS、抗生素等藥物，因此在臨床中面臨著藥物選擇的問題。對於無急性加重的輕度慢阻肺患者，LAMA可作為初始治療藥物之一。較嚴重呼吸困難、嚴重氣流阻塞和肺充氣過度的慢阻肺患者， LAMA/LABA聯用改善FEV1, 效果較好。急性加重住院時、≥2次中度急性加重/年、嗜酸性粒細胞>300個/μl、哮喘史或現症哮喘是考慮ICS聯合治療的重要因素，但也要考慮激素帶來的副作用，謹慎選擇。

王盛蘭教授

王盛蘭教授

副主任醫師

雲南省第一人民醫院 呼吸與危重症醫學科

雲南醫學會結核病分會委員

雲南醫學會青委會委員

中國醫師協會雲南分會委員

近年來，我國學者在慢阻肺國際舞臺上有優異表現，如2020GOLD指南中的吸菸、燃料等慢阻肺危險因素是基於中國醫學科學院和牛津大學聯合開展的慢病項目的研究成果。鑑於嗜酸性粒細胞計數大於100個/μl的患者在我國少見，且急性加重期或穩定期患者的嗜酸性粒細胞計數均低於國外，因此國外指南及文獻中的用藥經驗並不一定適用於我國。此外，我國慢阻肺患者C與D組比例較多，因此未來可探討雙支擴劑地位提前是否可以用到C組、甚至B組患者中，能夠帶來更多獲益，也期待將我國的治療經驗分享到全球。

大咖齊聚 熱點共議

在文富強教授的主持下進行了精彩紛呈的討論。張劍青教授提到藥物可及性增加帶來了藥物選擇的困惑，而應進行個體化治療，且根據隨訪情況不斷調整治療方案。徐治波教授強調了定期門診複查時的評估與隨訪管理非常關鍵，同時羅壯教授也強調了重視早期診斷、穩定期管理及肺康復治療。楊再興教授談到了雙支擴劑的使用心得，肯定了雙支擴劑在臨床上的療效。何麗教授分享了門診慢阻肺肺康復的實踐經驗，王盛蘭教授談到了慢阻肺預防工作是降低發病率的重點。最後，文富強教授總結到慢阻肺早發現高干預對於慢阻肺防治非常重要，同時慢阻肺防控工作也獲得了國家層面的重視。隨著近20年來藥物、介入等治療方法的不斷發展，慢阻肺患者生存時間更長、生活質量更好，相信隨著對慢阻肺的認識不斷加深，慢阻肺的診療工作將有更大的飛躍（文富強、張劍青教授審校）。

參考文獻：

[1]Celli, B. R., & Wedzicha, J. A. (2019). Update on Clinical Aspects of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. The New England journal of medicine, 381(13), 1257–1266.

MCC號OTH2011896有效期2021-11-10，資料過期，視同作廢。