專家解讀早發性卵巢功能不全指南
「我月經又推遲了，還量少。會不會卵巢早衰了？」
「月經越來越少，是不是要更年期了？」
生為女性我們最關心的問題之一就是月經。然而，很多女性因為各種原因出現了月經不調，甚至閉經的情況。
再加上近年來「卵巢早衰」的科普文大盛。許多女性就開始擔心自己是不是卵巢早衰了？難道年紀輕輕就要更年期了嗎？
其實，卵巢早衰（POF）是早發性卵巢功能不全（POI）的終末階段。如果在疾病早期進行幹預，POI的進展是可以被適當延緩的。
在第四屆東方婦產科學論壇上，來自於復旦大學附屬婦產科醫院的王文君教授解讀了早發性卵巢功能不全（POI）指南。
POI是什麼？
POI是指（premature ovarian insufficiency）女性在40歲以前出現卵巢功能減退，主要表現為月經異常（閉經、月經稀發或頻發）、促性腺激素水平升高（FSH>25 U/L)、雌激素水平波動性下降。POI分為原發性和繼發性，其區別在於是否患者有過自發的月經。
和POI息息相關的還有卵巢早衰（POF）和卵巢儲備功能下降（DOR）。
卵巢早衰是指，女性40歲以前出現閉經、促性腺激素水平升高（FSH>40 U/L）和雌激素水平降低，並伴有不同程度的圍絕經期症狀，是POI的終末階段。
卵巢儲備功能下降是指卵巢內卵母細胞減少和（或）質量下降，同時伴有抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）水平降低（低於0.5-1.1ng/ml）、FSH水平升高。患者生育力降低，但不強調年齡、病因和月經狀態。
POI的症狀有哪些？
這個是大家最關心的問題，只有知道了症狀才可以判斷自己是否需要就醫。早發現，早診斷，早治療。
▌月經改變
首先，最容易被發現的就是月經改變，可能會先後出現月經周期縮短、經量減少、周期不規律、月經稀發、閉經等。
從卵巢功能下降至卵巢功能衰竭，可有數年的過渡時期，每個人的症狀都可能有差異性。少數女性可能出現無明顯誘因的月經突然終止。
▌促性腺激素水平升高
針對促性腺激素水平的檢查，我們至少需要檢測2次血清基礎FSH>25U/L（在月經周期的第2-4天，或閉經時檢測，2次檢測間隔4周）。
▌雌激素水平下降相關症狀
原發性POI表現為女性第二性徵不發育或發育差。
繼發性POI可有潮熱出汗、生殖道乾澀灼熱感、性慾減退、骨質疏鬆、骨痛、骨折、情緒和認知功能改變、心血管症狀和心律紊亂等。
▌生育能力減低或不孕也是常見症狀
在POI的初期，由於偶發排卵，仍然有5%-10%的妊娠機會，但自然流產和胎兒染色體畸變的風險增加。
除了以上這些症狀，還有一些伴隨症狀可能會發生，例如，智力障礙、腎上腺和甲狀腺功能減低等。
POI的病因
POI的常見病因包括遺傳因素、醫源性因素、免疫因素、環境因素等。
目前，半數以上的POI患者病因不明確稱為特發性POI。
▌遺傳因素
包括染色體和基因缺陷，染色體異常中94%的為X染色體異常。脆性X症候群前突變攜帶者會表現出家族性。
還有常染色體基因異常及相關基因異常。
▌醫源性因素
主要是放療、化療和手術對卵巢損傷。
▌免疫因素
自身免疫系統的疾病，如自身免疫性腎上腺疾病、自身免疫性甲狀腺疾病等都和POI明顯相關。
根據研究顯示，我國與自身免疫性問題相關的POI發病率還是較高的。
▌其他因素
不良的生活方式、不良的情緒、不良的環境和感染等，都可能影響卵巢功能。
如何診斷POI？
首先，年齡<40歲，而後月經稀發或停經至少4個月以上，並且進行了至少2次血清基礎FSH>25 U/L（間隔>4周）。
亞臨床期POI：FSH水平在15-25U/L的屬於高危人群，需要及早幹預。
有以下情況，可以進行輔助檢查：
但需要注意的是輔助檢查還是需要根據病史、家族史、既往史來選擇。
在診斷過程中我們還需要注意鑑別診斷，比如妊娠、生殖道發育異常、PCOS、甲狀腺疾病、功能性下丘腦性閉經等。
需對POI患者進行適當的心理及生活方式幹預及遺傳諮詢
在POI管理上，比較重要的一點就是對心理和生活方式的幹預。緩解心理壓力極其重要。
可以通過健康飲食（適當補充鈣劑及維生素D，尤其是已出現骨密度降低者）、規律運動、戒菸、避免生殖毒性物質的接觸、增加社交活動來改善疏解心理壓力和改善生活方式。
除了心理幹預，遺傳諮詢也很重要。
有家族史的儘量早生育，在政策允許的情況下可以進行生育能力保持。
我們應該如何進行POI治療？
現在我們對POI的治療方法有2種：激素補充治療和非激素治療。
激素補充治療（hormone replacement therapy，HRT）不僅可以緩解低雌激素症狀，而且對心血管疾病和骨質疏鬆起到一級預防作用。若無禁忌證，POI患者均應給予HRT。
如果有妊娠的機會，對有避孕需求者可以考慮HRT輔助其他避孕措施，或應用短效複方口服避孕藥（combined oral contraceptives，COC），但不宜長期服用。
針對原發性的POI可以遵循：
建議從12-13歲開始，從小劑量開始進行雌激素補充（因為大劑量激素加速骨骼成熟，影響身高），起始劑量可為成人劑量的1/4-1/18。
可單用雌激素，如17B-雌二醇經皮給藥6.25ug/d，或者口服微粉化雌二醇0.25mg/d。
根據骨齡和身高變化，在2-4年內逐漸增加雌激素用量，至15或16歲雌孕激素序貫治療誘導月經。
而繼發性的POI則需要遵循儘早開始、持續治療、不強調小劑量的原則。
至少持續應用至平均自然絕經年齡，在到平均絕經年齡後可以參考絕經女性HRT方案。
需要注意的是，每年都應該進行隨訪，以便調整用藥劑量等。
針對有激素治療禁忌證和恐懼激素治療的患者可以選用：
1.植物類藥，植物雌激素；
2.治療骨質疏鬆的藥物；
3.中醫藥。
在臨床上我們有很多患者採用了中西醫結合治療的方法，取得了較好的治療效果。
中醫治療研究發現，使用中醫治療可抑制顆粒細胞凋亡導致的卵泡異常閉鎖，抑制對卵巢的免疫因素及氧化應激等損害，改善神經內分泌功能、促使卵泡發育。
中醫治療POI還在進一步研究中，雖然已經有很多患者通過中西醫結合治療（健康生活方式+激素藥物+中藥或針灸等），獲得了理想的效果。具體治療方案還是應該詢問你的主治醫生，根據情況找到適合你的治療方案。
針對POI的遠期健康和併發症我們應該注意什麼？
最先應該注意到的是骨骼健康，一旦被診斷為POI，建議測定BMD。並且推薦雌激素補充治療，保持健康生活方式。如果出現並發骨質疏鬆，應積極HRT治療，必要時加用其他骨質疏鬆治療藥物。
除了骨骼，POI患者發生心血管疾病的風險也會增加，應通過健康的生活方式減少危險因素帶來的不良影響。推薦儘早HRT治療，並且持續使用至平均的自然絕經年齡。
針對認知功能，HRT治療和健康的生活方式可預防和減少可能的認知功能障礙。
還有泌尿生殖系統也應該注意，在陰道乾澀不適等泌尿生殖系統症狀及性交困難者，可局部使用雌激素或潤滑劑。
除了以上2種治療方法，近年來新治療法也逐漸嶄露頭角，例如卵泡體外激活已經有臨床妊娠的報導，但是激活率低，目前臨床上尚難以普及。
其他如免疫、幹細胞、基因編輯等前沿治療方法都在研究階段。
隨著現代生活的節奏不斷加快，女性在工作中，生活中的壓力不斷增大，所以我們每一個女性都應該關心自己的生理、心理狀態，關心自己的月經周期，做到理解自己，關心自己，一旦發現問題儘早發現，早治療。
本文首發：醫學界婦產科頻道 報導專家：復旦大學附屬婦產科醫院王文君
本文整理：SID
責任編輯：唐穎
本文轉載自微信公眾號：醫學界婦產科頻道，作者：SID