新京報記者調查發現，醫生林某在不具備開「紅處方」資格的情況下多次違規開藥，且開出的劑量超出規定的最大限度。
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新京報記者 張宇軒 常州報導 編輯 王婧禕 校對 李項玲
與醫院中常見的白色處方不同，根據我國法律規定，麻醉藥品和第一類精神藥品處方的印刷用紙為淡紅色，業內俗稱「紅處方」。從兩年前開始，904醫院常州院區開出的多張「紅處方」，牽出了一場套購麻醉藥品的亂局。
今年9月23日，河南省臺前縣法院宣判了一起販賣毒品案，兩名毒販利用癌症晚期病人，在10個月的時間裡，以鎮痛為由從904醫院常州院區套購管制麻醉藥品鹽酸二氫埃託啡舌下片超過4581片，販賣獲利。涉案的大部分藥品是經該院區普外科醫生林某開具「紅處方」後流出的。
最高檢此前的一份批覆中顯示，鹽酸二氫埃託啡能夠使人形成癮癖，屬「其他毒品」的範圍。
一審判決，醫生林某、涉案癌症病人、冒充病人「女兒」的取藥者均犯販賣毒品罪，判處有期徒刑七年到十二年不等。兩名毒販仍然在逃。
新京報記者調查發現，醫生林某在不具備開「紅處方」資格的情況下多次違規開藥，且開出的劑量超出規定的最大限度。同時，904醫院常州院區在麻醉藥品的管理上存在諸多漏洞，如病人並未實際住院的情況下仍能開出管制藥物、藥品由他人代領無須檢驗身份……
目前，涉案醫院已進行整改，處理了相關人員，並加強了對麻醉藥品的管理。
▲2020年11月2日，904醫院常州院區。新京報記者 張宇軒 攝
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兩名來自山東的癌症病人
事情要追溯到兩年前。2018年4月，一個操著山東口音的農民楊作青，到904醫院常州院區普外科就診。時任普外科主任汪晟（化名）回憶，楊作青是食管癌晚期術後患者，就診時還拿著此前在北京一家醫院的診療材料。他給楊作青做過檢查，包括檢視了此前手術的傷疤，確定 「材料是真的，病人也是真的」。
據判決書，楊作青已年近六十，山東人，文盲。中國庭審公開網上的此案庭審錄像中，他站在被告席上，身形枯槁，又黑又瘦，講話也不利索，審判長向他發問時，他用一口方言結結巴巴地回了一句「知不道」。
對於這樣一個老農來說，他的這次異地就診經歷顯得頗為奇特。據楊作青當庭供述，一個叫「索兒」的人此前通過電話聯繫到他，確認他是癌症晚期病人後，表示要帶他去常州看病，一路上管吃管住，連看病的錢都管，甚至「還給買了衣裳」。這樣的「好事」楊作青自然沒有拒絕，於是就乘上火車，踏上前往江蘇常州的旅程。
汪晟回憶，楊作青來醫院時有一個戴著墨鏡的人陪同，後來警方找他確認嫌疑犯身份時他才知道，此人就是楊作青口中的「索兒」——毒販仇加索。
就診後，楊作青被收治住院，住院醫林某成了他的管床醫生。汪晟回憶，楊作青在病房一直喊痛，「天天躺在床上哼哼唧唧，他說痛啊，難過啊。」考慮到楊作青食管癌開完刀，確實會有肋間神經痛、癌痛等情況，普外科為楊作青開具了鹽酸二氫埃託啡舌下片，用於止痛治療。
▲2020年8月19日，一審庭審中，楊作青向法庭供訴自己套購藥品的經過。圖片來源：中國庭審公開網庭審錄像截圖。
據原衛生部2007年印發的一份《麻醉藥品臨床應用指導原則》，二氫埃託啡是1991年上市的一種強效鎮痛藥，列入麻醉藥品管制，反覆用藥可產生耐藥性和依賴性。最高檢此前給雲南省檢察院的一份批覆中提到，鹽酸二氫埃託啡是……能夠使人形成癮癖的麻醉藥品，屬「其他毒品」的範圍。
上述指導原則還提到，該藥物「因依賴性強，目前臨床上已基本不使用」。在距離904醫院常州院區僅幾百米的常州市第一人民醫院，腫瘤科一名副主任醫師也向新京報記者證實，因鹽酸二氫埃託啡具有強成癮性，該院在臨床上早已停止使用這種藥品，而是用一些低風險中度鎮痛藥物替代。
至於普外科為何仍然選擇鹽酸二氫埃託啡舌下片來給楊作青鎮痛，主任汪晟的解釋是，病人稱自己以前就吃這個藥，吃別的藥不管用，「當時也沒有多想。」
實際上，當時904醫院常州院區也沒有鹽酸二氫埃託啡。普外科打了批件，層層審批到院長後，藥劑科購進了這種藥。
5個月後，2018年9月，另一位來自山東的農民劉廣聚來到904醫院常州院區。幾乎是同樣的套路，劉廣聚也是被仇加索和另一名在逃嫌疑犯王存輝以「免費看病」為誘餌，帶到了常州。據劉廣聚當庭供述，「我在家的時候，王存輝找我，給看病，給兩個錢兒，我有病，啥也不能幹，當時就去了。」王存輝對他管吃管住，先後一共給過他8400元錢。
作為一名賁門癌術後患者，劉廣聚在普外科就診後住進醫院。汪晟說，劉廣聚的病情「比之前那個（楊作青）要嚴重得多，躺在床上一個勁喊疼。我看了術後傷口，是真的病人」。和楊作青一樣，劉廣聚也使用鹽酸二氫埃託啡舌下片進行鎮痛治療。
▲2020年8月19日，劉廣聚在一審法庭上。圖片來源：中國庭審公開網庭審錄像截圖。
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開藥程序混亂，用藥劑量過大
據一審判決書，醫院處方箋顯示，林某曾多次為楊作青、劉廣聚開具鹽酸二氫埃託啡舌下片。
林某在供述中稱，按照楊作青帶著的其他醫院的出院小結，是汪晟吩咐他使用鹽酸二氫埃託啡舌下片給病人進行止痛治療。而自己作為住院醫，並不具備開紅處方的處方權，「我就是底下的小醫生，寫字這種事情肯定不可能主任親自去寫……就是由我在上面寫字，然後交給主任籤字就可以了」。
對於是不是自己讓林某使用的這種藥，汪晟未做正面回應，但他承認，「我們醫院只有主治（及以上）醫生才有麻醉處方權的，需要我在上面加籤一個。」「林某他開處方，拿到我這邊審籤，然後護士去拿藥。」
一名當時也在普外科工作的醫生陳池（化名）告訴新京報記者，他們不具備紅處方權限的醫生是不能決定開這種藥的。但究竟是不是汪晟決定的，陳池未給予明確答覆。
在林某家屬提供給新京報記者的一段錄音中，904醫院常州院區的一名汪姓副院長在案發後與林某家屬的溝通中表示，無開具紅處方資格的林某在紅處方開具的過程中「不是一個多大的違規」。
然而事實並非如此，國務院2005年頒布的《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第38條規定，醫療機構應當對本單位執業醫師進行有關麻醉藥品和精神藥品使用知識的培訓、考核，經考核合格的，授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。執業醫師取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方資格後，方可在本醫療機構開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方。
一位腫瘤學權威專家向新京報記者表示，在臨床上，確實存在下級醫生起草處方、有資格的上級醫生籤字的情況，但上級醫生必須做到切實審核，對病人的病情做出詳細的診斷，確定癌症發展程度、疼痛發展程度、疼痛來源，據此選擇所要開具的藥品種類、劑量、給藥方式、給藥時間等。
除了紅處方的開具流程，藥品劑量也出現了問題。
據一審判決書，涉案的鹽酸二氫埃託啡舌下片由北京華素製藥有限公司製造，規格為每片20微克。藥品說明書顯示，「（該藥）允許使用的最大劑量一般為60微克（3片），一日180微克（9片），連續用藥不得超過三天。」
這一要求，與上述原衛生部2007年印發《麻醉藥品臨床應用指導原則》規定的每日最大劑量一致。
然而，醫院處方箋顯示，從2018年4月楊作青住院後的約6個月內，林某共為楊作青開具了該舌下片2521片。平均每天約14片。據林某當庭供述，該藥品的用量在初期甚至一度高達每天20片。
在一段林某家人提供的汪晟與林某辯護律師的談話錄音中，汪晟向律師講起當時的情況，楊作青入院後一直喊痛，初期的治療方案中的確給他使用了超大劑量，也考慮過降低劑量，但病人不接受。考慮到病人已經是癌症晚期，出於「臨終關懷」的目的，權衡之下，只得開具出這一系列超大劑量的紅處方，持續了兩三個月。
上述腫瘤學專家表示，病人大鬧不應該是醫生屈從或輕信的理由。正確的劑量使用方式應該是世界衛生組織倡導的癌痛三階梯止痛法——對病人的疼痛進行評估，確定疼痛量級，使用藥品時從小劑量開始，逐次提升劑量，以確定病人適宜使用的劑量。
幾個月後，904醫院常州院區的藥劑科發現了藥品使用劑量的異常。一審判決書中藥劑科工作人員黃家富的證詞顯示，藥劑科曾經在當年八九月份的時候發現該藥超劑量使用，醫院採取了緊急措施，限制了該藥單處方用量不得超過9片。
到了當年9月劉廣聚入院時，該藥用量的確降了下來。處方箋顯示，劉廣聚入院5個月內，醫院為其開出的鹽酸二氫埃託啡舌下片平均每天約8.5片。但為時已晚，截至藥劑科發現時，醫院已經開出去該藥超過2000片。而截至案發，二人更是共計開出該藥超過4500片。
▲2020年11月3日，904醫院常州院區住院部中心藥房牆上的工作制度。新京報記者 張宇軒 攝
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「紙面住院」期間藥品仍在開出
「紅處方」開出的藥品，並非都進了癌症病人之口。
楊作青供述，他一共只在住院之初的兩天吃過共計8片鹽酸二氫埃託啡舌下片，而剩餘的藥「他（仇加索）一直收著……我也鬧不清是咋回事。」
除了被仇加索帶走不知去向的鹽酸二氫埃託啡舌下片，就連楊作青自己也很快從醫生的視線裡消失了。楊作青供述，住院一周後，他就被仇加索安排出去住了招待所。此後，他在老家和常州醫院院外一處出租房輾轉，再也沒回到醫院。
劉廣聚的住院經歷與楊作青幾乎如出一轍。劉廣聚供述，他前後在醫院內住院時間只有25天，王存輝就讓他回家了。住院期間開給他的鹽酸二氫埃託啡舌下片都被王存輝悉數收走。
雖然人早已不在醫院住院，但護士周紅的證詞顯示，兩人「住院手續還在醫院裡。」據一審判決書，楊作青前後共辦理過5次住院，劉廣聚也辦理過不止一次。
之所以二人要在手續上保持「住院」的狀態，是因為原衛生部、原國家食品藥品監督管理局下發的多份文件都曾明確規定，鹽酸二氫埃託啡僅限住院病人使用，不得開給門診病人。
在病人的多次「住院」中，904醫院常州院區的管理顯示出「寬鬆」的一面。護士章彥萍在證詞中稱，楊作青的5次住院中，只有前兩次在院內出現過，其餘3次住院時本人就沒有到場；她給劉廣聚辦理過2次出院和1次住院，但「沒見過劉廣聚這個人」。
劉廣聚更是在法庭上直陳，「醫院管理特別松，林某醫生沒有見過我，入院出院都不用（本人）來辦，都隨便辦。」
這期間，原本只能在院內使用的管制藥物被持續開出。處方箋顯示，開給楊作青的鹽酸二氫埃託啡一直持續到其首次住院的10個月後，即2019年2月28日案發。劉廣聚的處方也開到其首次住院的5個月後案發。
林某在庭審中解釋，楊作青不在醫院期間聲稱自己「腿斷了」，不能返院。他曾向科主任汪晟匯報了這一情況，汪晟同意後便繼續給楊開藥，由「家屬」帶回，這期間開藥的劑量根據一名男性「家屬」通過電話描述的病人疼痛情況來決定。
林某提到，他在病程記錄中寫明了「（病人）未在病房」，汪晟也籤了字，但這種情況依然繼續下去。判決書上，證人徐松梅護士長的證詞顯示，她發現病人不在醫院住院治療時，曾讓護士向醫生反映過情況，但這個問題並沒有得到解決。
汪晟在電話中向新京報記者表示，「（原則上）病人不住院都是要寫請假條的，（但）其實也沒這麼嚴格的」。在判決書的證詞中，他承認，病人出現實際未住院仍能開藥的情況，是自己「管理不嚴造成的」。
北京一家戒毒醫院主任醫師徐傑表示，在住院管理工作中，原則上不允許病人在辦理了住院手續的情況下長期離院「掛床」，但在現實中，也存在有醫院允許病人短時間離院的情況，但是不會允許超過24小時。而且，像鹽酸二氫埃託啡這類藥品在使用過程中應嚴格監管，他所在醫院要求護士嚴格遵循「發藥到手、服藥到口、咽下再走」。
▲2020年11月2日，904醫院常州院區門診部2樓，普外科診室。新京報記者 張宇軒 攝
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魏氏姐妹冒充「女兒」代領藥品
楊作青、劉廣聚不在醫院住院期間，藥品絕大多數時間由他人代領。
護士周紅的證詞顯示，最初楊作青、劉廣聚偶爾來拿一次藥，後來就由各自的家屬來代領。楊作青的藥多由其「女兒」領走，劉廣聚的藥最初由一名男性「家屬」領走，後來也由楊作青「女兒」一併代領。2019年以來，二人藥物均由楊作青的「小女兒」領走。
事實上，這兩名所謂的「女兒」姓魏，此前與楊作青並不相識。「大女兒」真名魏風婷，據一審判決書，魏風婷在2018年夏天認識了仇加索，後經其介紹又結識了王存輝。她受王存輝的請求，去904醫院常州院區替癌症病人取藥，「共取了一百片左右，沒得到什麼好處，王存輝只是給了1000元左右的路費」，於是她「就不想幫了」，把這份工作轉讓了出去。但是在判決書的辨認筆錄中，楊作青辨認出她曾與仇加索住同一房間，二人關係似乎並不尋常。
這份工作轉讓給了她的姐姐魏霞，也就是楊作青的「小女兒」。魏霞在法庭上供述，自己是2018年底從魏風婷手中接過這份取藥的「工作」，「當時沒有多想，又是俺妹妹，一看是那種大醫院」，再加上魏風婷承諾每天給200元作為報酬，於是便欣然前往。
兩名「女兒」代領藥物很順利。護士劉娟在證詞中稱，「病人不在給家屬很正常。」護士長徐松梅表示，領取鹽酸二氫埃託啡舌下片時，「他們的親屬不籤字」。
汪晟承認領藥環節上，院內管理缺位，「她說我是他（楊作青）女兒，我們又不去查女兒身份證，最多是看病人的身份證嘛」。
然而，按照法律規定，別說是鹽酸二氫埃託啡這種只能在院內使用的管制類藥物，即使是允許帶出醫院的麻醉藥品，代領也不能如此隨意。
《麻醉藥品、精神藥品處方管理規定》第六條規定，麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品需要帶出醫療機構外使用時，代辦人除了診斷證明外，還需提供患者的身份證明、代辦人的身份證明，且醫療機構應當在患者病歷中留存代辦人員身份證明複印件。
常州市第一人民醫院上述腫瘤科副主任醫師也向新京報記者表示，在他們醫院，即便是允許帶出醫院使用的麻醉藥品和精神類藥品，代領人也須帶齊身份證、戶口簿等證件接受實名審核，並在院內留存證件副本用於覆核。
對於取藥人魏霞而言，這份「工作」或許因醫院內疏於審核而輕鬆一些，但真正的壓力還是來自於她的「僱主」。
據其供述，取了幾次藥後，她因家中有事，想「辭職」回去照顧孩子。但仇加索很快打來電話，稱魏霞代取的藥品是「違禁藥品」，如果她再推辭，仇加索將舉報魏氏姐妹。在這種威脅加哄騙之下，只有初中文化的魏霞只得繼續從醫院代領藥品。直到魏霞案發被捕，曾許諾給她的報酬仍杳無音訊。
▲2020年8月19日，一審庭審中，曾冒充楊作青女兒代領藥品的魏霞坐在被告席上。圖片來源：中國庭審公開網庭審錄像截圖。
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涉案醫生被判販賣毒品罪後上訴
據判決書，2019年2月起，河南省臺前縣警方發現線索後，先後將魏霞、楊作青、劉廣聚、林某等人抓捕，仇加索、王存輝兩人在逃。
今年9月23日，河南省臺前縣人民法院一審判決林某、楊作青、劉廣聚、魏霞4犯販賣毒品罪，林某被判有期徒刑7年，其餘三人被判有期徒刑8到12年不等。其餘三人均表示認罪，林某則當庭表示自己無罪。
林某表示，自己並不知曉楊作青、劉廣聚等人是販毒分子，在整個過程中也沒有從這些人身上獲得過任何經濟利益，而且自己沒有鹽酸二氫埃託啡舌下片的處方權，楊作青、劉廣聚的治療方案也不是自己制定和實施的，因而是無罪的。
一審判決書中也認定，林某與楊作青、劉廣聚「無經濟利益」，但法院認為，楊、劉二人在醫院套取鹽酸二氫埃託啡的時間跨度長達十個月，且病人不在醫院住院期間，林某仍繼續為其開藥，「主觀上應視為被告人林某明知」二人套購後用於販賣。因此，無經濟利益「並不影響該案定性的成立」。
林某的辯護律師王衛東告訴新京報記者，林某在整起事件中，的確存在違規行為，但不足以構成犯罪。在庭審中，他指稱檢方用於推定林某「明知」的基礎事實不足、證據不足，邏輯上存在跳躍。但這些辯護意見沒能被法庭採納，林某的罪名定性沒能得到改變。
對於整件事情，汪晟將其歸咎於醫療行為中的監管不力，從而被不法分子利用漏洞，使用套路矇騙了醫院和醫生。汪晟說，他曾問過林某，「你有沒拿過好處啊，（林某說）沒有」。
陳池在與林某家人的通話中表示，就自己對林某的了解，「他絕對不會為了錢去做這個事情」，更「不存在『明知』這一說，我們科室也沒有人『明知』，否則就不會有這個事情。」
醫法律師、上海市海上律師事務所律師及合伙人劉曄認為，根據案情，林某販賣毒品罪是否成立的關鍵在於林某「是否明知」，而據目前檢方掌握的證據並不能得出當事醫生林某存在「明知」的結論，因而不能構成販賣毒品罪。
但他也表示，在本案中，林某違規開具紅處方的行為屬於嚴重違反行業規範，違反了醫療行業對於管控藥品的相關規章制度，理應被吊銷執業證書。
目前，林某已提起上訴。
案發後，904醫院常州院區掀起了一場「整改」。汪晟也遭到了處理，離開醫院，目前待業在家。「我這一年來也不好過，大會小會批。（要沒這個事情）我最起碼還能幹十年。」
一位院內醫生向新京報記者表示，案發後，鹽酸二氫埃託啡舌下片就停用了，電腦上已經查不到該藥物的庫存。「杜冷丁也不用了。寧願不用，也不願再出事情了。」汪晟說。
▲2020年8月19日，該案一審開庭。圖片來源：中國庭審公開網庭審錄像截圖。
值班編輯 吾彥祖