服用地高辛,這4點要注意了!

地高辛該怎麼吃，過量該怎麼辦？

地高辛是臨床常用的強心苷類藥物，具正性肌力作用，能減慢心率，有效改善心力衰竭症狀和心功能，降低嚴重充血性心力衰竭患者的住院率並縮短其住院時間，臨床常用於治療心力衰竭、心房顫動及其他心律失常等。

地高辛體內過程的個體差異較大，治療窗窄。其不良反應發生常見於地高辛血清濃度＞2.0 ng/ml時，也見於地高辛血清濃度較低時，如血鉀水平低、血鎂水平低、心肌缺血、腎功能不全、血鈣水平高及甲狀腺功能減退等。

美國安全用藥規範研究院（ISMP）將地高辛定為高警訊藥物，若使用把握不當不僅不會緩解病情，反而會引起中毒，甚至危及生命。

我國藥品說明書中地高辛口服製劑的推薦劑量見下表1 ：

表1 地高辛推薦給藥劑量

藥品說明書中推薦劑量僅為平均劑量。其給藥劑量應個體化，根據需要調整每次劑量，且理論上應按去脂體重（因脂肪組織不攝取強心苷）計算用藥劑量。

地高辛血藥濃度監測是調整給藥方案、維持有效血藥濃度和預防藥物中毒的重要方法。《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》（2015年版）中規定，地高辛有效治療血藥濃度應在0.5-2.0 ng/ml，而美國心臟病學學會/美國心臟協會（ACC/ AHA）指南則推薦維持在0.5～1.0 μg/L。

目前對其最適宜血藥濃度仍存在爭議。由於沒有研究顯示較高血清濃度有任何實際的臨床益處，因此，在臨床治療有效的同時，地高辛血清濃度應儘量控制在較低水平，以避免地高辛中毒的發生。

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血藥濃度影響因素

首先是低體重、腎功能損害，電解質紊亂如低鉀血症、高鈣血症、低鎂血症等。

低體重時，地高辛表面分布容積下降，可使血清濃度升高；主要經腎排洩，腎功能損害時，其排洩率下降，半衰期延長，藥理作用及毒性增強；血鉀水平低可使心肌對地高辛敏感性增加，治療窗內容易中毒; 血清鈣離子濃度高，血鈣水平高可協同中毒作用等。其中，腎損傷和血鉀水平低是影響地高辛劑量和毒性的最重要的因素。

其次是因同服其他藥物，而導致的地高辛血藥濃度升高

2015年美國FDA將地高辛說明書中「藥物相互作用」內容修訂為：

與克拉黴素、決奈達隆、慶大黴素、紅黴素、伊曲康唑、拉帕替尼等合用時，地高辛血藥濃度升高超過50%，建議將地高辛劑量減少30%-50%或修訂用藥頻率。

與阿託伐他汀、考尼伐坦、吲哚美辛、奈法唑酮、丙胺太林、奎寧、沙奎那韋、螺內酯、替格瑞洛、甲氧苄啶等合用時，地高辛血藥濃度升高低於50%，推薦將地高辛劑量減少15%-30%或修訂用藥頻率。

與布洛芬合用時，地高辛血藥濃度升高，推薦按需減少地高辛劑量。

2018年美國FDA再次修訂「藥物相互作用」內容：地高辛與米拉貝隆合用，需減少地高辛劑量約15%-30%或更改給藥頻率。

（註：合用藥物前均應監測地高辛血藥濃度，且持續監測。）

其他致地高辛血藥濃度升高的藥物有：

▎奎尼丁

奎尼丁可從組織結合處置換出地高辛，減少其分布容積，從而升高血藥濃度至中毒水平，停用地高辛後血藥濃度仍繼續升高。故地高辛劑量應減少1/3-1/2。

▎血管緊張素轉換酶抑制藥、血管緊張素受體拮抗藥、非甾體類抗炎藥等

這些藥物可降低腎小球濾過率或腎小管分泌，從而影響地高辛排洩。

▎溴丙胺太林

溴丙胺太林可抑制腸道蠕動，使地高辛生物利用度增加約25%。

▎維拉帕米、地爾硫、胺碘酮等

這些藥物可降低腎及全身對地高辛的清除率，從而升高地高辛血藥濃度。

▎質子泵抑制劑

質子泵抑制劑可顯著升高胃液pH，抑制胃酸對地高辛的破壞，增加其生物利用度。

▎其他還包括性別、年齡等因素

已有研究發現，成年女性較男性更容易發生地高辛中毒，原因可能與其脂肪組織相對較多從而導致地高辛濃度升高有關。

此外，多項研究已證實，地高辛中毒的發生率隨年齡增長而增加。由於老年人的 Na+/K +-ATP酶活性隨年齡逐漸降低，骨骼肌組織也逐漸減少，因此，組織對藥物敏感度也隨之升高。

《老年人慎用藥物指南》（2018年）不推薦地高辛給藥劑量＞0.125mg/d，因其在心力衰竭治療中，更高劑量並無額外收益，反而可能增加毒性風險。《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》認為心力衰竭患者地高辛使用維持量應在0.125～0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半。

儘管地高辛的血藥濃度監測已成為評定其臨床療效較為客觀及科學的檢查指標，但醫師及藥師在分析血藥濃度監測結果時，應綜合考量患者病理生理情況及聯合用藥等因素，分辨出影響血藥濃度的因素，調整給藥，保障用藥安全。

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地高辛中毒，有哪些表現？

通常分急性和慢性中毒，多見於較長時間使用患者，少部分見於短期服用者。中毒症狀主要表現為胃腸道反應、神經系統反應和心臟毒性三個方面。心臟毒性是最主要也是最危險的毒性反應，通常表現為心律失常等。

噁心、嘔吐、腹痛、厭食等胃腸道反應是早期症狀。神經系統反應有頭痛、乏力、眩暈、失眠、視力模糊、譫妄等，黃視症和綠視症等視色障礙為嚴重中毒的信號。

地高辛的中毒難以被發現，原因可能有以下幾點：

患者症狀及心電圖表現可由原發疾病引起;

安全治療窗口窄，不同個體對藥物敏感性差異性大，並且藥物代謝影響因素眾多;

缺乏特異性的心律失常診斷等。

地高辛過量該如何處理

因地高辛排洩較快而蓄積性較小，通常停藥1-2日中毒表現可消失。輕度中毒者，應停藥及利尿；如伴有低鉀血症而腎功能尚可，可給予鉀鹽。

若出現心律失常可給予以下具體措施：

氯化鉀可消除異位心律;利多卡因50-100 mg可消除室性心律失常。

苯妥英鈉能與強心苷競爭性爭奪Na-K-ATP酶，因此可緩慢靜脈100-200mg或口服（0.1mg tid或qid）。

慢性心律失常者，可皮下或靜脈注射阿託品0.5-2mg；

心動過緩或完全房室傳導阻滯有發生阿斯症候群可能時，可植入臨時起搏器；給予異丙腎上腺素增加心率。

地高辛與鈣有螯合的作用，可給予依地酸鈣鈉。

對可能危及生命的洋地黃中毒可經膜濾器靜脈給予地高辛免疫Fab片段（每40 mg地高辛免疫Fab片段可結合約0.6 mg地高辛或洋地黃毒苷）。

給予活性炭以吸附洋地黃毒苷。

需要提醒的是，地高辛並不能經透析迅速清除。

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服用地高辛，我們需注意什麼？

地高辛治療指數較窄，當開始使用、調整劑量或停用可與地高辛發生相互作用的藥物時，應嚴密監測地高辛血藥濃度、臨床毒性的潛在症狀和體徵。

建議每天固定在同一時間服藥，以維持穩定的血藥濃度；食物（尤其是富含纖維的食物）可能干擾其胃腸吸收，因此推薦餐前30-60min服用。

不同病人使用地高辛劑量不同，不能擅自調整藥物劑量；已應用地高辛者不宜輕易停用，因突然停藥可能引起嚴重的心功能改變；若在2-3周前用過任何洋地黃製劑，需減少地高辛劑量，以免中毒。

其他致地高辛血藥濃度降低或致不良反應的藥物：

參考文獻：

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本文首發：醫學界心血管頻道

本文作者：格地章

責任編輯：董小雯

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