肺氣腔疾病的影像診斷方法

2020-11-27 健康界

累及氣腔的疾病常見但放射診斷有一定困難，因氣腔高密度影屬於非特異性徵象（表）。任何取代肺泡內氣體的病變可被描述成氣腔高密度影，但常見於氣腔內的液體積聚（如肺水腫）或炎症細胞浸潤（如感染）。



胸片通常是臨床醫生的首選，根據經驗，放射科醫生常常能夠提供可靠的診斷，最差的情況是提供限於少數疾病的鑑別診斷。由此，臨床病史的了解、X線異常的分布及系列檢查的變化十分有價值。


影像表現一定要結合臨床資料，在某些病例可以幫助診斷。如表現為肺葉高密度影伴發熱、咳嗽、咳痰的患者很有可能是感染引起的（圖）；而在已知左室功能不全時，雙肺高密度影的可能原因是肺水腫。


肺炎（年輕男性）。局部實變，伴發熱、咳嗽、咳痰，提示感染。


平片上氣腔高密度影的分布是一個鑑別特徵：隱源性機化性肺炎(COP) 的實變在外下肺野更明顯（圖）。相比之下，慢性嗜酸性肺炎的典型表現是平行於胸壁的上肺浸潤。回顧分析系列影像表現是放射科醫生重要的日常工作。相對肺炎來說，數小時或幾天的快速吸收提示水腫（圖）或出血。有全身症狀的患者如果高密度影是短暫的和遊走性的，則應想到嗜酸性肺炎的診斷。

機化性肺炎（非感染性）。HRCT冠狀位示沿胸膜下及支氣管周圍分布的實變影，雙肺上葉伴有磨玻璃影。左下肺可見環樣實變包繞中心區域磨玻璃影（反暈徵或環狀珊瑚島徵）。


肺水腫影像快速變化。約48h內的系列胸片（A-C）顯示肺野高密度影的範圍和嚴重度的顯著變化，反映了血管與氣腔/間質間的液體快速流動。


氣腔疾病經常需要CT檢查，有時其徵象具有特徵性。其中的一個例子是所謂的「碎石路」徵，其典型表現是診斷肺泡蛋白質沉積徵的可靠徵象。然而，其他情況下儘管CT能提供額外信息(如那些只能在CT上顯示而平片不易見到的空洞)，放射科醫生只能列出一些可能的診斷。


1、解剖


氣腔定義為肺的含氣部分，包括呼吸性細支氣管，但不包括終末細支氣管。後者是支氣管樹的單純性傳導氣道，肺終末細支氣管遠端的部分就是腺泡。側支通氣的重要通道(Kohn孔)可以連接不同的肺泡單位，可以幫助氣道近端阻塞時維持肺膨脹。這些正常的側支通道也可導致某些疾病(主要是感染)向鄰近肺泡單位蔓延。


另一個肺的重要結構單位是肺小葉，定義為被結締組織隔膜分隔的最小肺單位。肺小葉是不規則多面體，胸膜下顯示最好，直徑5~30mm，由3~24個腺泡合併而成。小葉細支氣管和毗鄰動脈構成其核心結構。正常小葉中央動脈(最大直徑0.2mm) 可以在HRCT上見到，但伴隨細支氣管的壁太薄無法分辨（圖）。由此推論細支氣管在胸膜下2cm區域顯示則提示管壁增厚、擴張和(或)細支氣管內填充。小葉間隔被水腫或癌細胞浸潤或纖維化引起增厚可導致HRCT上肺小葉的顯示（圖）。


肺小葉HRCT放大圖。正常情況下， HRCT可識別肺小葉的三個基本結構——小葉間隔和間隔內結構(小葉靜脈)、中央區域(小葉中央動脈)及小葉實質，小葉中央細支氣管及淋巴管無法顯示。

間質性肺水腫引起間質浸潤HRCT表現。右肺小葉間隔增厚勾畫出數個肺小葉。


2、氣腔疾病的影像表現


影像研究中主要的障礙是氣腔的多種病理改變在影像上只表現為有限的幾種徵象：對大多數氣腔疾病來說，結節、磨玻璃影和實變是主要的影像異常徵象。


① 結節 A nodular pattern：


作為單獨的氣腔疾病表現相對少見，曾經有術語「腺泡結節」或「腺泡花結」用來描述胸片及HRCT上表現為邊界不清的浸潤病變。對疾病局限於腺泡的診斷價值被質疑，病理研究中，平片上腺泡結節與解剖上的腺泡滲出不一致。儘管如此，所謂的腺泡結節在細菌性感染及肺出血中經常遇到（圖）。


結節性氣腔高密度影胸片表現。血行播散型肺結核胸片顯示多發邊界模糊結節影。


②磨玻璃影 Ground-glass opacification：


是氣腔疾病中相對常見的徵象。平片上，磨玻璃影為肺部模糊密度增高影，通常比較廣泛，其中的肺血管紋理模糊。由於更高的密度分辨力，CT上磨玻璃影表現為模糊的高密度影，但支氣管及血管紋理沒有被遮蓋（圖）。重要的是磨玻璃影並非特異性徵象，可以是肺實質和(或)者間質疾病的表現（圖）。


伊氏肺孢子菌感染的免疫缺陷患者磨玻璃影CT表現。

氣腔和（或）間質病變CT上磨玻璃影的多種原因。A、播散性癌的瀰漫性肺出血；B、肺水腫：磨玻璃影及增厚的小葉間隔和小葉內間隔；C、肺間質性疾病：磨玻璃影，其內可見段和亞段支氣管擴張（牽拉性支氣管擴張）提示早期肺纖維化。


偶爾，磨玻璃影在CT上不易被發現。在這種情況下，氣道腔內氣體與鄰近肺（「黑色支氣管徵」）（圖）之間明顯的密度差別可能是證實疑似肺浸潤的線索，正常情況下兩種密度大致上相等。


黑色支氣管徵CT表現。肺組織密度不易察覺的輕微增高，而段支氣管內的氣體密度明顯低於周圍肺實質。


③實變 Consolidation：


指的是胸片或CT上肺組織的密度增高，其內的血管和氣道紋理被掩蓋（圖），可以出現空氣支氣管徵。這種影像表現出現在肺泡腔內的氣體被病理組織(如炎症細胞、血液或者腫瘤)替代。在一些患者中，可以見到病變特徵性地呈小葉周圍分布（小葉間隔增厚的假象，圖）。薄層CT上表現為小葉周圍出現曲線狀高密度影（比小葉間隔更厚並且模糊），形成拱廊樣表現，這種分布反映了沿小葉邊緣「浸潤」的病理過程，見於機化性肺炎。


急性呼吸窘迫症候群患者肺實變CT表現。與磨玻璃密度影比較，高密度實變區的支氣管血管紋理被掩蓋。


年輕女性，隱源性機化性肺炎的小葉周圍分布特徵。肺底部CT顯示實變影「拱廊樣」分布特點。


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