一文掌握兒童用藥特點_湃客_澎湃新聞-The Paper

2020-11-25 澎湃新聞

來源:藥圈網

一、兒童年齡分期

年齡分期

年齡範圍

新生兒期

出生~出生後28天

嬰兒期

出生~<1歲

幼兒期

1歲~<3歲

學齡前期

3歲~6-7歲

學齡期

6-7歲~11-12歲

青春期(女)

11-12~17-18

青春期(男)

13-15~19-21

二、兒童系統器官發育特點

兒童各系統、器官生長發育不平衡。

如神經系統發育較早,腦在出生後2年內發育較快;淋巴系統在兒童期迅速生長,於青春期前達高峰,以後逐漸下降;生殖系統發育較晚。

其他系統,如心、肝、腎、肌肉的發育基本與體格生長相平行。

三、兒童藥效學特點

1.中樞神經系統

特點:兒童期由於血腦屏障尚未發育完全,通透性大,導致某些藥物容易透過血腦屏障,這對於治療兒童顱內疾病患有一定益處。但是,如果藥品選擇及使用不當則易引起神經系統不良反應。

例如:抗組胺藥、氨茶鹼、阿託品等可致昏迷及驚厥;氨基糖苷類抗生素引起第8對腦神經損傷;四環素、維生素A等可致嬰幼兒良性顱壓增高、囟門隆起等。

2.內分泌系統

特點:兒童期內分泌系統不夠穩定,許多激素和抗激素製劑會擾亂兒童內分泌,導致甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、垂體等功能發生變化,影響生長發育。

例如:糖皮質激素可影響糖、蛋白質、脂肪代謝,長期服藥會導致發育遲緩、身材矮小、免疫力低下。

人參、蜂皇漿等中藥可影響垂體分泌;

促性腺激素的藥物可影響兒童性腺發育,導致兒童性早熟;

對氨基水楊酸、磺胺類可抑制甲狀腺激素合成,造成生長發育障礙。

3.血液系統

特點:正常人體血細胞是在骨髓及淋巴組織內生成,胎兒剛出生時全身骨髓普遍能夠生成血細胞,5歲後由四肢遠端向心性退縮。兒童期骨髓造血功能較為活躍,但容易受到外界因素影響。藥圈

例如:兒童使用某些藥物可引起貧血、紅細胞增多、粒細胞減少、過敏性紫癜、再生障礙性貧血等不良反應。如:氯黴素可引起再生障礙性貧血。

3.水鹽代謝

特點1:兒童期體內電解質調節及平衡功能較差,兒童期易致脫水與電解質紊亂。

例如:長期禁食、嚴重嘔吐容易出現低血鉀、低鈉血症;腹瀉患兒容易出現脫水、酸中毒;兒童不輕易使用瀉下藥、利尿藥。

特點2:小兒鈣鹽代謝旺盛,易受藥物影響。

例如:苯妥英鈉影響鈣鹽吸收,糖皮質激素在影響鈣鹽吸收的同時,還影響骨骼鈣鹽代謝,導致骨質疏鬆、脫鈣,嚴重者發生骨折,影響生長發育。

四環素與鈣鹽形成絡合物,伴隨鈣鹽沉積於牙齒及骨骼中,致使兒童牙齒黃染,影響骨質發育。

4.運動系統

特點:兒童期運動系統發育較為稚嫩,骨骼肌相對柔弱,兒童期骺軟骨處於不斷增生和不斷骨化的過程中;

例如:某些藥物如喹諾酮類抗菌藥物可引起關節痛、關節腫脹及軟骨損害,影響骨骼發育。

四、兒童藥動學特點

1.吸收

小兒胃容量小,胃酸分泌少,胃液pH較高(約2~3歲方接近成人水平),胃排空慢,腸蠕動不規則,膽汁分泌功能不完全,這些因素使主要在胃內吸收的藥物吸收較完全,而主要在十二指腸吸收的藥物吸收減少,與成人相比,對酸不穩定的藥物、弱鹼性藥物的吸收增加,而弱酸性藥物吸收減少。

2.分布

嬰幼兒脂肪含量較成人低,地西泮等脂溶性藥物不能充分與之結合,血漿中游離藥物濃度較成人高,容易發生過量中毒。

嬰幼兒體液及細胞外液容量大,如頭孢拉定、阿莫西林等水溶性藥物在細胞外液被稀釋,血漿中游離藥物濃度較成人低,而細胞內液濃度較高。

隨著年齡的增長,脂溶性藥物的分布容積逐漸增大,水溶性藥物的分布容積逐漸減小。

嬰幼兒血漿白蛋白與藥物的結合力低於成人,藥物在血中的游離濃度增高,較多藥物分布於組織之中,如達到與成人相當的血濃度,則進入組織的藥物更多,極易引起中毒。

兒童期血腦屏障不完善,多種藥物均能通過,有可能引發不良反應。

3.代謝

到了嬰幼兒和兒童期藥物代謝的主要酶系的活性已經成熟,加之肝臟的相對重量約為成人的2倍,因此嬰幼兒和兒童藥物的代謝速率高於成人,若不注意,會導致劑量偏低。

4.排洩

新生兒的腎小球濾過率及腎小管排泌功能均低於成人。而嬰幼兒的腎小球濾過率、腎小管排泌能力和腎血流量迅速增加,在6~12個月時就接近成人水平,在隨後的兒童期,腎功能超過成年人,若不注意,會導致劑量偏低。

五、兒童用藥的一般原則

兒童的解剖、生理和生化功能,尤其是肝、腎、神經和內分泌功能與成人差異很大,藥效學和藥動學有其自身規律。

1.明確診斷,嚴格掌握適應證

治療之前應儘可能明確診斷,選擇療效確切、不良反應較小的藥物,特別是對中樞神經系統、肝、腎功能有損害的藥物儘可能少用或不用。

如喹諾酮類抗生素,可能影響小兒骨骼發育;

四環素類藥物,容易引起小兒牙齒變黃並使牙釉質發育不良;

鏈黴素、慶大黴素等氨基糖苷類抗生素,會對聽神經造成影響,引起眩暈、耳鳴,甚至耳聾;

使用氯黴素可能引起再生障礙性貧血。

2.給藥途徑及方法

給藥途徑關係到藥物的吸收、分布以及發揮作用的快慢、持續時間,還關係到兒童患者對藥品的依從性。應根據患兒的病情採用不同的途徑給藥。

兒童用藥應合理選擇給藥途徑:能口服給藥的,不選用注射給藥;能肌內注射給藥的,不選用靜脈注射或滴注給藥。必須選用靜脈注射或滴注給藥的應加強監測。

1)口服給藥

口服給藥是最方便、最安全、最經濟的給藥途徑,但影響因素較多,劑量不如注射給藥準確,特別是吞咽能力差的嬰幼兒受到一定限制。

幼兒用糖漿、水劑、衝劑等較合適,年長兒可用片劑或丸劑,服藥時要注意避免牛奶、果汁等食物的影響。

小嬰兒餵藥時最好將小兒抱起或頭略抬高,以免嗆咳時將藥吐出。病情需要時可採用鼻飼給藥。

2)注射給藥

比口服給藥奏效快,但對小兒刺激大。

肌內注射時藥物的吸收與局部血流量有關,要充分考慮注射部位的吸收狀況,避免局部結塊、壞死,如使用含苯甲醇為添加劑的溶媒會導致臀肌攣縮症的嚴重不良反應。

臨床上多選擇臀大肌外上方,但注射次數過多可能造成臀部肌肉損害,需加以注意。

靜脈注射常在病情危重搶救時用,平時多採用靜脈滴注,靜滴可給予較大容量的藥物,應根據年齡大小、病情嚴重程度控制給藥量和給藥速度,在治療用藥時間較長時,提倡使用序貫療法,及時改用口服劑型,以提高療效和減少藥品不良反應。

3)透皮給藥

方便且痛苦小。藥物劑型多為軟膏,也可用水劑、混懸劑等。用藥時要注意防止小兒用手抓摸藥物,誤入眼、口引起意外,不宜使用刺激性較大的品種。

4)直腸給藥

藥物從直腸下部吸收,不經過肝臟直接進人體循環,所用劑型有栓劑和灌腸劑。臨床應用較多的有退熱藥物製成的小兒退熱栓劑,灌腸法在小兒應用較少,因藥液在腸腔不易保留。

5)單劑量包裝問題

避免一日或多次劑量一次誤服等。

3.根據兒童的不同階段嚴格掌握用藥劑量

用藥劑量應根據兒童的年齡、體重等進行調整,特別是新生兒、嬰幼兒用藥,應嚴格掌握劑量,劑量太小達不到治療效果,太大則有可能引起不良反應。

目前兒童劑量的計算方法很多,有年齡折算法、體重折算法、體表面積折算法等可選使用。(見後文)

4.密切監護兒童用藥,防止產生不良反應

兒童應急能力較差,較敏感,極易產生藥品不良反應。在用藥過程中應密切注意藥品不良反應。以免造成嚴重後果。

六、兒童劑量計算方法

根據兒童藥代動力學及對藥物的敏感性方面的特點,兒童用藥劑量應較成人更為準確,但由於缺乏適用於兒童的藥品規格,有些藥品說明書中也沒有標明兒童的用藥劑量,因此需要計算兒童用藥劑量,兒科用藥劑量可按以下方法計算。

1.根據兒童年齡計算

1)Fried公式:嬰兒藥物劑量=月齡×成人劑量/150

2)Young公式:小兒藥物劑量=(年齡×成人劑量)/(年齡+12)

3)其他公式

1歲以內兒童用量=0.01×(月齡+3)×成人劑量

1歲以上兒童用量=0.05×(月齡+2)×成人劑量

根據年齡計算用藥劑量的方法不太實用,很少被兒科醫師採用,但對某些劑量不需要十分精確的藥物,如鎮咳藥、助消化藥,仍可以按年齡計算。

2.根據兒童體重計算

1)若已知兒童的每千克體重劑量

直接乘以體重即可得1日或1次劑量。如口服氨苄西林,劑量標明為1日每千克體重20~80mg,分4次服用。如兒童體重為15kg,即為:

(20~80)×15=300~1200mg,分成4次,即為一次75~300mg。

2)如不知兒童每千克體重劑量

可按下式計算:

小兒劑量=成人劑量×小兒體重(kg)/70

3)如不知道兒童的體重多少

可按下列公式計算:

1~6個月小兒體重(kg)=月齡×0.6+3

7~12個月小兒體重(kg)=月齡×0.5+3

1~10歲小兒體重(kg)=年齡×2+8

如所得結果不是整數,為便於服藥可稍做調整。用體重計算年長兒童的劑量時,為避免劑量過大,應選用劑量的下限。反之,對嬰幼兒可選擇劑量的上限以防藥量偏低。

3.根據體表面積計算

按體表面積計算劑最為合理,適用於各個年齡階段,包括新生兒及成人,即不論任何年齡,其每平方米體表面積的劑量是相同的。對某些特殊的治療藥,如抗腫瘤藥、抗生素、激素,應以體表面積計算。此種計算比較合理,但首先要計算兒童體表面積。

如體重≤30kg,小兒體表面積(m2)=(體重×0.035)+0.1;

如體重>30kg,小兒體表面積(m2)=(體重-30)×0.02+1.05。

或用下表折算兒童體表面積。

兒童體重與體表面積粗略折算表

體重

(kg)

體表面積

(㎡)

體重

(kg)

體表面積

(㎡)

體重

(kg)

體表面積

(㎡)

3

0.21

8

0.42

16

0.7

4

0.25

9

0.46

18

0.75

5

0.29

10

0.49

20

0.8

6

0.33

12

0.56

25

0.9

7

0.39

14

0.62

30

1.15

上表不適宜體重大於30kg的兒童,對10歲以上的兒童,每增加5kg體重,體表面積增加0.10m2,如體表面積(30kg)=1.15m2,體表面積(35kg)=1.25m2,體表面積(50kg)=1.55m2,體表面積(70kg)=1.73m2。體重超過50kg時,則每增加10kg體重,體表面積增加0.10m2。

①若已知每平方米劑量,直接乘以個人的體表面積即可。

②若不知每平方米體表面積的劑量,可按下式計算。

兒童劑量=成人劑量×兒童體表面積(m2)/1.73m2

4.按成人劑量折算表計算

按下列年齡折算比例表折算,總的趨勢是劑量偏小,然而較安全,下表可供參考。

兒童劑量按成人劑量折算表

年齡

相當成人劑量的比例

初生~1個月

1/18~1/14

1個月~6個月

1/14~1/7

6個月~1歲

1/7~1/5

1~2歲

1/5~1/4

2~4歲

1/4~1/3

4~6歲

1/3~2/5

6~9歲

2/5~1/2

9~14歲

1/2~2/3

14~18歲

2/3~全量

採用上述任何方法計算的劑量,還必須與病兒具體情況相結合,才能得出比較確切的藥物用量。

如:新生兒或小嬰兒腎功能較差,一般藥物劑量宜偏小;

但對新生兒耐受較強的藥物如苯巴比妥,則可適當增大用量;

重症患兒用藥劑量宜比輕症患兒大;

須通過血腦屏障發揮作用的藥物,如治療化膿性腦膜炎的磺胺類藥或青黴素類藥物劑量也應相應增大。

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