華法林抗凝及INR異常與出血的對策

本共識由中華醫學會心血管病學分會與中國老年學學會心腦血管病專業委員會組織制訂，用以推廣和規範口服抗凝藥物華法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致殘率。  

血栓栓塞性疾病的長期抗凝治療一直是臨床中的重要問題。儘管新型抗凝藥物研發取得了重要的進展，並已經或即將上市，但是華法林作為最古老的口服抗凝藥物仍然是需要長期抗凝治療患者的最常用藥物，包括靜脈血栓栓塞性疾病（VTE）的一級和二級預防、心房顫動（房顫）血栓栓塞的預防、瓣膜病、人工瓣膜置換術和心腔內血栓形成等。華法林在上述領域積累了大量的臨床證據，目前全球有數百萬患者在使用華法林。非瓣膜病房顫研究薈萃分析顯示，華法林可使卒中的相對危險度降低64％，全因死亡率顯著降低26％。

但是，華法林在中國的使用率非常低，在房顫患者中不超過10％。導致華法林在臨床中治療率較低的原因包括：治療窗窄、劑量變異性大、與其他藥物及食物相互作用、需要實驗室監測等。但是，更重要的原因是臨床醫生往往高估了華法林的出血危險，而對華法林抗凝作用的重要性認識不足。

由於特殊的藥理特性使得華法林的使用具有很多特殊性。國內臨床醫生對於如何應用華法林存在很多顧慮和誤區。

凝血因子II、VII、IX、X需經過γ-羧化後才能具有生物活性，而這一過程需要維生素K參與。華法林是一種雙香豆素衍生物，通過抑制維生素K及其2，3-環氧化物（維生素K環氧化物）的相互轉化而發揮抗凝作用（圖1）。羧基化能夠促進凝血因子結合到磷 脂表面，進而加速血液凝固；而華法林抑制羧基化過程。此外，華法林還因可抑制抗凝蛋白調節素C和S的羧化作用而具促凝血作用。華法林的抗凝作用能被維生素K1拮抗。香豆素類 藥物還可以幹擾在骨組織中合成的穀氨酸殘基的羧化作用，孕婦服用華法林可能導致胎兒骨質異常。

華法林是兩種不同活性的消旋異構體R和S型異構體的混合物（圖1），經胃腸道迅速吸收，生物利用度高，口服90min後血藥濃度達峰值，半衰期36-42h，在血液循環中與血漿蛋白（主要是白蛋白）結合，在肝臟中兩種異構體通過不同途徑代謝。

1. 遺傳因素：達到同一INR水平，白種人和中國人對華法林的耐受劑量明顯不同，主要遺傳因素包括：（1）華法林相關的藥物基因多態性。國內外均有大量研究發現，編碼細胞色素P4502C9（CYP2C9）和維生素K氧化還原酶C1（VKORC1）某些位點的多態性可導致對華法林的需求量減少，還可能與副作用增加有關。（2）華法林的先天性抵抗，先天性華法林抵抗的病人需要高出平均5-20倍的劑量才能達到抗凝療效，可能與華法林和肝臟受體的親和力不同有關。（3）凝血因子的基因突變。

2. 環境因素：藥物、飲食、各種疾病狀態均可改變華法林的藥代動力學。因此，服用華法林的患者在加用或停用任何藥物包括中藥時應加強監測INR。S-華法林異構體比R-華法林異構體的抗凝效率高5倍，因此幹擾S-華法林異構體代謝的因素更為重要。保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶抑制S-華法林異構體代謝，均可明顯增強華法林對凝血酶原時間（PT）的作用。而西咪替丁和奧美拉唑抑制R-華法林異構體的清除，僅輕度增強華法林對門的作用。胺碘酮是R和S兩種華法林異構體代謝清除的強抑制劑，可以增強華法林的抗凝作用。增強肝臟對華法林清除的藥物有巴比妥、利福平、卡馬西平，可抑制其抗凝作用。長期飲酒可增加華法林清除，但是飲用大量葡萄酒卻幾乎對患者的PT不產生影響。與華法林相互作用的常見藥物和食物見表1。飲食中攝入的維生素K是長期服用華法林患者的主要影響因素之一，應建議患者保持較為穩定的維生素K攝入，發生明顯變化時應該加強監測。

服用華法林的患者，應避免與非甾體消炎藥同時服用，包括環氧合酶-2選擇性非甾體消炎藥和某些抗生素。避免與抗血小板藥物同時服用，除非獲益大於出血危險，如急性冠狀動脈症候群（ACS）患者或近期置入支架的患者。

可以影響華法林作用的疾病包括：長期腹瀉或嘔吐、乏氧狀態、化療、發熱和甲狀腺功能亢進等；最重要的是肝功能異常，慢性腎功能不全時華法林的劑量需求也會降低。

華法林的有效性和安全性同其抗凝效應密切相關，而劑量——效應關係在不同個體有很大差異，因此必須密切監測防止過量或劑量不足。PT反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在華法林治療最初幾天內，即主要反映半衰期為6h的凝血因子VII的減少。隨後，PT主要反映凝血因子X和因子II的減少。華法林抗凝強度的評價採用INR，INR是不同實驗室測定的PT經過實驗室敏感指數（Local ISI）校正後計算得到的。因此，不同實驗室測定的INR具有可比性。

1. 抗凝強度：華法林最佳的抗凝強度為INR 2.0-3.0，此時出血和血栓栓塞的危險均最低。不建議低強度INR<2.0的抗凝治療。在VTE和房顫患者進行的低強度抗凝與標準強度抗凝比較的臨床隨機對照研究很少。大規模的病例對照研究提示INR<2.0時房顫並發卒中的危險明顯增加。本共識中除特殊說明，華法林的強度均為INR目標範圍2.0-3.0。

2. 初始劑量：隨華法林劑量不同口服2-7d後出現抗凝作用。美國胸科醫師學會抗栓治療與血栓預防指南第9版（ACCP9）建議，對於較為健康的門診患者，華法林初始劑量10mg，2d後根據INR調整劑量，主要來源於VTE的治療研究。與西方人比較，亞洲人華法林肝臟代謝酶存在較大差異，中國人的平均華法林劑量低於西方人。中國人房顫的抗栓研究中華法林的維持劑量大約為3mg。

• 為了減少過度抗凝的情況，通常不建議給予負荷劑量。治療不緊急（如慢性房顫）而在門診用藥時，由於院外監測不方便，為保證安全性，也不建議給負荷劑量。

• 建議中國人的初始劑量為1-3mg（國內華法林主要的劑型為2.5mg和3mg），可在2-4周達到目標範圍。

• 某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風險患者，初始劑量可適當降低。

• 如果需要快速抗凝，如VTE急性期治療，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應用5d以上，即在給予肝素的第1天或第2天即給予華法林，並調整劑量，當INR達到目標範圍並持續2d以上時，停用普通肝素或低分子肝素。

國內外已經將華法林劑量有關的基因多態性檢測商品化，主要是CYP2C9和VKORC1。美國FDA也於2008年對華法林的說明書進行了更新，建議可通過基因多態性檢測來幫助進行初始劑量的選擇。基因多態性只能解釋30％-60％的華法林個體差異。還需綜合考慮患者的體表面積、肝腎功能及合併用藥等因素來選擇合適的劑量。目前，國外指南還不推薦對所有服用華法林的患者常規進行基因檢測來決定劑量。如有條件，基因型測定將有助於華法利劑量的調整。

3. 劑量調整：治療過程中劑量調整應謹慎，頻繁調整劑量會使INR波動。

• 如果INR連續測得結果位於目標範圍之外再開始調整劑量，一次升高或降低可以不急於改變劑量而應尋找原因。

• 華法林劑量調整幅度較小時，可以採用計算每周劑量，比調整每日劑量更為精確。

• INR如超過目標範圍，可升高或降低原劑量的5％-20％，調整劑量後注意加強監測。

• 如INR一直穩定，偶爾波動且幅度不超過INR目標範圍上下0.5，可不必調整劑量，酌情複查INR（可數天或1-2周）。

4. 監測頻率：治療監測的頻率應該根據患者的出血風險和醫療條件。

• 住院患者口服華法林2-3d後開始每日或隔日監測INR，直到INR達到治療目標並維持至少2d。此後，根據INR結果的穩定性數天至1周監測1次，根據情況可延長，出院後可每4周監測1次。

• 門診患者劑量穩定前應數天至每周監測1次，當INR穩定後，可以每4周監測1次。如果需調整劑量，應重複前面所述的監測頻率直到INR再次穩定。

• 由於老年患者華法林清除減少，合併其他疾病或合併用藥較多，應加強監測。長期服用華法林患者INR的監測頻率受患者依從性、合併疾病、合併用藥藥物、飲食調整等因素影響。服用華法林INR穩定的患者最長可以3個月監測1次INR。

5. INR異常和（或）出血時的處理：INR升高超過治療範圍，根據升高程度及患者出血危險採取不同的方法（表2）。服用華法林出現輕微出血而INR在目標範圍內時，不必立即停藥或減量，應尋找原因並加強監測。患者若出現與華法林相關的嚴重出血，首先應該立即停藥，輸凝血酶原複合物迅速逆轉抗凝，還需要靜脈注射維生素K1 5-10mg。

當患者發生出血併發症，但同時又需要抗凝治療來預防栓塞（如機械性心臟瓣膜或有房顫及其他危險因素的患者）時，長期治療非常困難。可以考慮以下兩種方法：（1）找出並治療出血的原因；（2）是否可以降低抗凝強度。如果能夠找到可逆性的出血原因，可採取多種方法來治療導致出血的病因（如積極的抗潰瘍治療），或者在合適的患者改用抗血小板藥物。

（1）出血：抗凝治療可增加患者出血性併發症風險，因此在治療前以及治療過程中應注意對患者出血風險進行評估，並確定相應的治療方案。華法林導致出血事件的發生率因不同治療人群而異。例如，在非瓣膜病房顫患者的前瞻性臨床研究中，華法林目標為INR 2-3時嚴重出血的發生率為每年1.4％-3.4％，顱內出血的發生率為0.4％-0.8％。出血可以表現為輕微出血和嚴重出血，輕微出血包括鼻出血、牙齦出血、皮膚黏膜淤斑、月經過多等；嚴重出血可表現為肉眼血尿、消化道出血，最嚴重的可發生顱內出血。房顫中抗凝和危險因素（ATRIA）註冊研究中，房顫患者服用華法林顱內出血的年發生率為0.58％，未抗凝治療的患者為0.32％。

服用華法林患者的出血風險與抗凝強度有關，還與患者是否為初始用藥還是長期抗凝以及是否監測凝血有關。此外，與患者相關的最重要的出血危險因素為出血病史、年齡、腫瘤、肝臟和腎臟功能不全、卒中、酗酒、合併用藥尤其是抗血小板藥物。目前有多種評估方法應用於臨床，其中HAS-BLED評分系統被推薦用於房顫患者。評分為0-2分者屬於出血低風險患者，評分≥3分時提示患者出血風險增高。

值得注意的是，出血風險增高者發生血栓栓塞事件的風險往往也增高，這些患者接受抗凝治療的獲益可能更大。因此，只要患者具備抗凝治療適應證仍應進行抗凝藥物治療，而不應將出血危險因素視為抗凝治療禁忌證。對於此類患者應注意篩查並糾正增加出血風險的可逆性因素，並需加強監測。服用華法林的患者，應該定期綜合評估血栓栓塞的風險和出血風險。

（2）非出血不良反應：除了出血外，華法林還有罕見的不良反應：急性血栓形成，可表現為皮膚壞死和肢體壞疽。通常在用藥的第3-8天出現，可能與蛋白C和蛋白S缺乏有關。此外華法林還能干擾骨蛋白的合成，導致骨質疏鬆和血管鈣化。

雖然華法林有很多局限性，劑量調整和監測都比較繁瑣，但通過專業門診對病人隨訪和教育並進行系統化管理，能夠明顯增強患者的依從性和用藥的安全性。因此，建議在有條件的醫院建立專業門診，加強對長期服用抗凝治療患者的抗凝管理。按要求監測INR是保障患者安全有效抗凝治療的重要措施。

目前我國患者的INR檢測主要在醫院中心實驗室完成，因流程較為複雜、等候時間較長、需使用靜脈血標本，在一定程度上影響了患者的依從性。我國已開始引進INR即時檢測技術（point-of-care test，POCT），只需一滴指血，可即時報告檢測結果，大大簡化了抗凝治療的檢測流程，為INR的門診、急診快速檢測以及患者家庭監測提供了便利。臨床研究顯示，與每月進行1次中心實驗室的檢測相比，服用華法林的患者應用POCT進行家庭自我監測至少同樣安全、有效。應該對患者進行系統的管理，將患者教育、系統INR監測、隨訪和與患者良好的溝通融合起來。

1. 預防和治療VTE：深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞症一般均採用起效快、半衰期短的靜脈或皮下注射抗凝藥物，便於圍術期應用，但有些情況需要長期預防性治療時可以考慮用華法林與肝素或低分子肝素重疊後長期替代。例如，骨科關節置換術後患者需延長預防，脊髓損傷後康復階段的患者，長期使用口服華法林抗凝應該至少延長到損傷1周後。

深靜脈血栓形成和肺栓塞患者急性期治療應採用靜脈抗凝藥物，包括普通肝素、低分子肝素或璜達肝癸鈉，並於第2天開始給予華法林重疊使用，直至INR達到目標值並穩定2d以上。長期治療的時間取決於出血危險和VTE復發的風險。

通常VTE患者急性期後華法林抗凝至少要3個月，如果VTE的原因不清楚或者危險因素不能消除，則應該考慮長期抗凝治療。所有長期抗凝治療的患者都應該定期（每年）再評估血栓和出血危險。

· 如果VTE的發生為外科手術或一過性因素所致，推薦抗凝3個月。

· 首次發生的VTE，如果出血危險高，也建議抗凝治療3個月。

· 復發的VTE，出血危險高的患者，應該抗凝治療3個月；出血危險不高，應該長期抗凝。

· 首次發生的、沒有原因的VTE，出血危險不高，應長期抗凝。  

· VTE合併活動性腫瘤的患者，出血危險不高，應長期抗凝。

· 有血栓形成傾向和復發的患者抗凝治療時間也應該延長，例如原發的近端靜脈血栓形成、惡性腫瘤合併血栓或具有易栓傾向的患者（如因子V Leiden基因型為純合子）、抗磷脂抗體症候群、抗凝血酶3及蛋白C或蛋白S缺乏。

· 所有慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTPH）患者，應華法林終生治療。

2. 心臟瓣膜病：心臟瓣膜病合併下列情況時應給予華法林抗凝：

· 風溼性二尖瓣病合併竇性心律的患者，如左心房大於55mm或已經發現左心房血栓的患者。

· 風溼性二尖瓣病合併房顫的患者或發生過栓塞的患者。  

· 原因不明的卒中合併卵圓口未閉或房間隔膜部瘤，如服用阿司匹林卒中復發的患者。

· 植入人工生物瓣膜的患者，二尖瓣置換術後建議服用華法林3個月。

· 植入人工機械瓣膜的患者，根據不同類型的人工瓣膜以及伴隨血栓栓塞的危險來進行抗凝。主動脈瓣置換術後INR目標為2.0-3.0，而二尖瓣置換術後建議INR目標為2.5-3.5，植入兩個瓣膜的患者，建議INR目標為2.5-3.5。

· 植入人工瓣膜發生感染性心內膜炎的患者，應該首先停用華法林，隨後評估患者是否需要進行外科手術幹預以及是否有中樞神經系統受累的症狀，確認患者病情穩定、無禁忌證和神經系統併發症後，可以重新開始華法林治療。

3. 非瓣膜性房顫：合理的抗凝治療是預防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，但與此同時亦將增加出血性併發症的風險。因此，在確定患者是否適於進行抗凝治療前應評估其獲益風險比，當預防血栓栓塞事件的獲益超過出血性併發症的風險時方可啟動抗凝治療。

非瓣膜性房顫患者發生缺血性卒中的風險與其基線特徵密切相關，根據基線特徵對患者進行危險分層是制定正確的抗凝治療策略的基礎。目前CHADS2評分系統是臨床應用最為廣泛的評估工具。隨著CHADS2評分的增高，非瓣膜病房顫患者未來發生缺血性卒中的風險逐漸增高。若無禁忌證，所有CHADS2評分≥2分的房顫患者均應進行長期口服華法林。若非瓣膜病房顫患者CHADS2評分為1分，目前也傾向於給予華法林，優於阿司匹林。

4. 心腔內血栓形成：前壁心肌梗死合併左心室血栓形成患者的抗栓治療並沒有直接的臨床研究證據，基於觀察性研究和華法林聯合阿司匹林的臨床證據推薦華法林聯合抗血小板藥物，但是聯合治療時間應該儘量短，即裸金屬支架後1個月，藥物塗層支架3-6個月。

前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危（左室射血分數<40％，心尖前壁運動異常）的患者：

· 未置入支架：前3個月應用華法林聯合低劑量阿司匹林75-100mg/d。此後停用華法林，雙聯抗血小板治療至12個月。

· 置入裸金屬支架：推薦三聯治療（華法林、低劑量阿司匹林、氯吡格雷75mg/d）1個月。第2-3個月，應用華法林加一種抗血小板治療，此後停止華法林治療，繼續應用二聯抗血小板治療12個月。

· 置入藥物洗脫支架（DES）：建議三聯治療（華法林、低劑量阿司匹林、氯吡格雷75mg/d）3-6個月，此後停用華法林，繼續應用雙聯抗血小板治療至12個月。

1. 外科圍手術期的處理：臨床經常會遇到長期服用華法林的患者需要進行有創檢查或者外科手術。此時，患者繼續或中斷抗凝治療都有危險，應綜合評估患者的血栓和出血危險。完全停止抗凝治療將使血栓形成的風險增加。正在接受華法林治療的患者在外科手術前需暫時停藥，並應用肝素進行橋接。橋接治療是指在停用華法林期間短期應用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治療方法。

若非急診手術，多數患者一般術前5d停用華法林，根據血栓栓塞的危險程度可採取以下幾種方法：

· 血栓栓塞風險較低的患者，可不採用橋接，停藥後術前INR可恢復到接近正常範圍（INR<1.5）。

· 中度血栓栓塞風險的患者，術前應用低劑量普通肝素5000U皮下注射或預防劑量的低分子肝素皮下注射，術後再開始低劑量普通肝素（或低分子肝素）與華法林重疊。

· 具有高度血栓栓塞風險的患者，當INR下降時（術前2d），開始全劑量普通肝素或低分子肝素治療。術前持續靜脈內應用普通肝素，至術前6h停藥，或皮下注射普通肝素或低分子肝素，術前24h停用。

· 進行牙科操作的患者，可以用氨甲環酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝藥物或術前2-3d停華法林。

· 若INR>1.5但患者需要及早手術，可予患者口服小劑量（1-2mg）維生素K，使INR儘快恢復正常。

術後，根據手術出血的情況，在術後12-24h重新開始肝素抗凝治療，出血風險高的手術，可延遲到術後48-72h再重新開始抗凝治療，並重新開始華法林治療。

2. 穩定性冠心病：口服華法林的患者合併穩定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化性疾病或外周動脈疾病時，單獨應用華法林進行二級預防至少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應用華法林治療。

3.ACS或冠狀動脈支架植入術後：具有華法林適應證的患者發生ACS或接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術後，常常需要三聯抗栓治療，即華法林聯合氯吡格雷及阿司匹林。現有證據提示，與僅應用雙聯抗血小板藥物治療者相比，短期（如4周）加用華法林並不會顯著增加出血事件風險，具有可接受的獲益/風險比，但長期應用三聯抗栓藥物的安全性尚有待論證。一項小規模研究提示，華法林聯合氯吡格雷優於三聯治療，但還需更大規模研究證實。對所有患者首先進行出血危險的評估，並儘量選擇裸金屬支架。當華法林與氯吡格雷和（或）阿司匹林聯合應用時應加強凝血功能監測，並將INR調控在2.0-2.5之間。

·  擇期PCI術後的患者，置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進行三聯抗栓治療，置入藥物洗脫支架後需要進行更長時間的三聯抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應治療≥3個月，紫杉醇洗脫支架應治療至少6個月）。

·  ACS患者若無禁忌證，應用三聯抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）。若患者出血風險高且置入裸金屬支架，三聯抗栓治療4周；若患者出血風險較低而血栓栓塞風險較高，三聯抗栓治療6個月。

此後，應用華法林與氯吡格雷（75mg，1次/d）或阿司匹林（75-100mg，1次/d）治療至1年，必要時可聯用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。1年後若患者冠心病病情穩定，單獨使用華法林抗凝治療。

4. 妊娠期間抗凝：華法林能通過胎盤並造成流產、胚胎出血和胚胎畸形，在妊娠最初3個月華法林相對禁忌。而肝素不通過胎盤，是妊娠期較好的選擇，但是費用較高。妊娠期間有幾種治療選擇：

· 妊娠全程應用華法林，分娩時應用普通肝素或低分子肝素。

· 妊娠前期應用肝素，而中後期應用華法林，直至分娩前再轉換為普通肝素和低分子肝素。

· 分娩前12h停用肝素和低分子肝素，分娩後與華法林重疊使用4-5d，華法林對哺乳嬰兒沒有抗凝作用。

但是，瓣膜病房顫的妊娠患者血栓栓塞風險很高，可在最初3個月和後3個月分別給予肝素抗凝，中間3個月可給予華法林，此時INR應該控制在2.0-2.5，以減少對胚胎的影響。而對於植入人工機械瓣膜的患者，最佳的策略是給予華法林並嚴密監測INR，因為普通肝素和低分子肝素的療效均不確切。歐洲指南認為，妊娠期間華法林的劑量如果不超過5mg/d，發生胚胎病的風險很低，可以應用華法林直至孕36周。ACCP9建議只有妊娠患者的血栓風險極高時全程給予華法林抗凝，如二尖瓣置換術或有栓塞病史的患者。如果患者的華法林用量較大，也可考慮在孕第6-12周時給予普通肝素或低分子肝素。此期間應用華法林應該每周監測。妊娠期間VTE的預防和治療應該給予低分子肝素，但是分娩後可以給予華法林。

5. 癌症患者：癌症患者發生VTE的危險比非腫瘤患者增加6倍，一旦發生VTE後癌症患者的生存率明顯降低。癌症患者發生VTE的危險因素包括：靜脈血栓病史、不活動、激素治療、血管生長抑制劑治療等。住院的癌症患者，根據疾病和手術的危險來決策是否需要預防性的抗凝治療，一般給予低分子肝素或普通肝素。

非住院的癌症患者，如果沒有VTE的危險因素，無需常規給予預防性的抗凝治療包括華法林。實體腫瘤伴有VTE危險因素且出血危險不高的患者建議給予預防劑量的低分子肝素或普通肝素。中心靜脈置管的患者也不建議常規給予抗凝。癌症患者發生VTE後，首選低分子肝素治療，如不能使用低分子肝素，可給予華法林治療。治療時間至少3個月，如果出血危險不高，應該更長期治療。

6. 出血性卒中後的治療：對於有顱內出血病史的患者，如果有口服華法林的適應證，是否能夠安全治療是臨床中難以決策的問題。參考國外指南如下建議：

· 如果患者有原發性顱內出血病史通常不建議長期應用抗栓治療來預防缺血性卒中。

· 某些患者如果顱內出血危險較低（如深部出血）而血栓的危險極高，如機械瓣植入術後或房顫CHADS2評分大於4分的患者，仍然可考慮抗凝治療。此時，應該嚴密監測，儘量降低出血風險。

原發性顱內出血主要指高血壓腦出血和腦血管澱粉樣變性導致的出血，也包括服用抗血小板藥物和服用治療強度範圍內的抗凝藥物時發生的出血。不包括那些存在顱內血管畸形或腫瘤的患者，也不包括抗凝治療過量導致出血的患者。

7. 冠狀動脈介入和器具植入術的圍術期：在接受PCI治療的患者中，有5％-10％長期服用華法林。目前，國外指南對於長期服用華法林患者在介入操作術和起搏器植入術圍術期建議與外科手術相似：術前5d停藥，隨後根據患者血栓的風險採取相應的「橋接」治療。歐洲調查顯示，不同地域和不同醫院採取的圍術期處理策略差異很大，約60％的醫生採取橋接治療。近年來研究發現，不停用治療強度的華法林，而直接進行冠狀動脈造影或PCI是安全的，但是缺乏大規模的RCT研究。此時，選擇橈動脈途徑可進一步減少出血，而同時使用糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑者出血增加。同樣，對於植入起搏器的患者，研究顯示也可以不停用華法林，繼續服用華法林患者的不良事件發生率較低。

美國數據顯示，華法林位列因治療導致急診住院的10大藥物之首。由於華法林用藥監測不方便，新型口服抗凝藥物在靜脈血栓栓塞症的預防及治療、非瓣膜病房顫的卒中預防中取得到大量臨床證據，研究結果顯示新型口服抗凝藥物療效至少不劣於華法林，而嚴重出血性併發症（特別是顱內出血）的風險低於華法林。新型口服抗凝藥物無需常規監測凝血功能，更便於患者長期治療。

然而，此類藥物上市時間尚短，仍需加強上市後安全性監測並積累臨床應用經驗，例如，老年人和腎功能不全患者的劑量，與抗血小板藥物的聯合使用等等。此外，尚無針對新型口服抗凝劑的拮抗藥物，用藥過量或發生出血併發症時需根據患者具體情況做出處理（如催吐、洗胃、輸注凝血因子等）。迄今關於新型口服抗凝劑在瓣膜性房顫與人工瓣膜置換和瓣膜修補術後患者的應用尚缺乏臨床證據，這些患者的抗凝治療仍應選擇劑量調整的華法林。在我國華法林仍然具有重要臨床地位與廣泛應用價值。

引文：中華醫學會心血管病學分會,中國老年學學會心腦血管病專業委員會,華法林抗凝治療的中國專家共識,中華內科雜誌,2013,52(1):76-82

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