對於心腦血管病患者來說，阿司匹林和華法林都是經常聽聞甚或要經常用到的藥物。二者均是抗血栓藥物，但作用機制不一樣。那麼，同樣是預防血栓，什麼情況下需要服用阿司匹林，什麼情況下需要服用華法林呢？阿司匹林和華法林能不能互相替換？兩種藥能不能一起吃呢？本期專家評藥，我們聚焦這兩種抗血栓藥物——防治血栓，該選華法林還是阿司匹林
心腦血管疾病的預防和治療，都離不開對血栓的處理。那麼，血栓究竟是怎麼形成的呢？
血栓讓血管「梗阻」
人體血管是生命的通道，人體血管系統是由動脈和靜脈連接而成的一個封閉的循環系統。全身血管單根排列全長約15萬公裡，可以繞赤道4圈。全身血液24小時的循環總裡程約為26.4萬公裡，比長江、黃河長度相加的總和還要長20多倍。
正常血液具有凝血及抗凝血兩個相互拮抗系統，兩個系統維持動態平衡，使血液始終保持流動的液體狀態，循環往復，長流不息。通過流動，它將人體所需的脂肪、蛋白質、糖和氧氣等營養物質源源不斷地傳送到體內的各個組織器官。但是，一旦因某種原因破壞了這種平衡（例如：某些營養物質過剩時就會在血管內發生淤積），使凝血系統作用增強，血液會凝固成「血栓」，在血管內築上一道「河壩」，使血管「河道」「梗阻」，從而形成血栓。
人體凝血系統主要有兩個，一個是存在於血漿中的凝血因子，現在發現的凝血因子有十幾種。凝血因子被啟動後，就會連著發生一系列的化學反應，即通常所說的「凝血瀑布」。其結果使得溶解狀態的纖維蛋白原變成不溶解的纖維蛋白，凝血塊就這樣產生了。從血栓相關疾病的角度來看，這種凝血異常造成的血栓多見於靜脈系統和心臟心房。
另一個系統是與血小板有關。正常狀態下，血小板一直在血液中循環，不會聚集。但由於某些因素導致血管損傷，比如手指被劃了一個口子，使得人體組織被暴露在血液中，血小板就會被活化，於是血小板開始聚集，再加上紅細胞等其他因素的參與，血栓就形成了。血小板聚集造成的血栓，多發生於動脈系統。
抗血栓也要「兩手抓」既然血栓的形成來源於兩個不同的凝血系統，抗血栓當然也要分別對抗，「兩手抓，兩手都要硬」。相對應的，作用於前者的藥物叫做抗凝藥，其代表藥物是華法林；作用於後一個系統的藥物叫做抗血小板藥，代表藥物是阿司匹林。它們的作用機制是完全不同的。
華法林：抗凝血因子
主要應用人群：房顫患者
華法林作用在凝血因子所參與的一系列化學反應中，對抗血液的凝固，所以屬於抗凝藥。華法林最常用於房顫和靜脈血栓。
1.服用華法林的患者需要監測哪項指標？達標值是多少？
服用華法林的患者需要定期監測凝血酶原國際標準化比率（INR），來判斷服用華法林的效果是否達標或過量。INR是國際標準化比值的縮寫，它反映的是華法林抗凝的作用。一般而言，INR值在2.0～3.0範圍之內時，抗凝作用最好，也就是說最大限度減少了血栓栓塞的風險，也腦出血的風險也降到了最低。
一般來講，如果INR值僅僅升高一點，如3.2、3.3，不需要停藥，過幾天再抽血監測一次即可；如果減小一點點，如1.7、1.8，也不需要加藥，同樣是過幾天再抽血監測。如果反覆這樣，就要跟醫生講明情況，考慮是不是需要調整用藥。如果INR值波動較大，比如出現5.0，甚至10.0，可能就要停藥，同時尋找原因，如是否吃了抗生素，或是否很長時間沒有監測等。
2.服用華法林的患者需要在生活上注意什麼？
（1）當出現咯血、嘔血、月經過多、便血、柏油樣便、創傷、外科手術等情況時需要立即停藥。若出現牙齦出血、痰中帶血、皮膚紫癜等輕微出血症狀，應諮詢醫生是否需要停藥或減量。
（2）維生素 K 能夠拮抗華法林的抗凝藥效，從而降低抗凝作用。為了維持華法林穩定的抗凝強度，患者有必要保持飲食的相對平衡，尤其是富含維生素 K的綠色蔬菜的攝入量保持相對平衡。注意：富含維生素K的食物（綠葉蔬菜），降低華法林的療效；大劑量維生素E，增強華法林的療效。建議：保持飲食結構的相對平衡，服藥期間不要隨意調換蔬菜的種類和數量（並不是說服用華法林期間不能吃蔬菜）。
（3）服藥期間沒有醫生的許可不要擅自服用其他藥物，包括阿司匹林和感冒藥。這些藥物會干擾華法林的作用，對健康造成危害。流感疫苗使抗凝的效果增加，在接種疫苗一個月內要檢查是否有出血現象。
（4）肝功能不全使維生素依賴的凝血因子合成障礙，對華法林的反應增強。高代謝狀態（如甲狀腺功能亢進）會增加凝血因子的代謝，增強華法林的療效。
（5）服用華法林期間，飲酒要節制，常飲酒可以加速華法林的代謝和縮短出血時間。
（6）更改華法林生產廠家時應注意劑量的不同，有2.5毫克/片和3毫克/片的不同規格。
（7）儘可能避免創傷和出血，使用柔軟的牙刷，使用電動剃鬚刀刮鬍子，栽培花草時戴手套等。
3.忘記服用華法林後怎麼辦？
當天漏服一次華法林，繼續服用即可。次日發現漏服，服用當日劑量即可，切忌補服而服用雙倍劑量。
4.服用華法林期間出血怎麼辦？
注意，如出現皮膚青紫、牙齦出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、嘔血或肢體麻木、乏力等都應及時到醫院就診。
少量出血：牙齦、淤斑等，查INR，超量者，暫停華法林，待出血停止，INR恢復至目標範圍後調整華法林用量。
中等量出血：立即停抗凝藥，密切觀察變化，查INR，嚴重超標者，予維生素K拮抗。
嚴重的出血：一般為消化道出血或者顱內出血，立即停藥，醫院就診，維生素K拮抗，必要時輸血。
5.服用華法林期間需要手術或有創檢查該怎麼辦？
術前5～10天停用華法林，換用低分子量肝素或普通肝素代替；術前6小時停普通肝素，12～24小時停低分子量肝素。
6.聽上去華法林好麻煩，有替代品嗎？
華法林的確服用期間注意事項較多，現在已經有很多新型抗凝藥可供選擇。目前常用的口服抗凝藥：利伐沙班（商品名：拜瑞妥）和達比加群酯（商品名：泰畢全）。
阿司匹林：抗血小板
主要應用人群：冠心病患者
阿司匹林是通過抑制血小板的聚集而發揮作用的，它沒有抗凝血的作用，屬於抗血小板藥。除了阿司匹林，抗血小板藥還有氯吡格雷等。它們雖然作用在不同的血小板受體上，但目標都是一個，就是抑制血小板的聚集。
有些血栓是以血小板的聚集為主，最典型的情況就是冠心病。患者冠狀動脈裡有粥樣斑塊，很容易破裂，一旦斑塊破裂，血小板受到人體組織的刺激，誤以為血管「破裂了」，就開始聚集形成血塊，最終可能把血管堵塞。這就是某些急性心肌梗死的原理。這時候需要使用的藥物就是阿司匹林，甚至阿司匹林加上氯吡格雷兩種抗血小板藥一起使用，來對抗血小板的聚集。
1.哪些人必須要用阿司匹林？
做過造影確診冠心病、心肌梗死、腦卒中、外周血管疾病、做過支架和心臟搭橋手術已經確診心血管病的患者，如果沒有禁忌都應該服用阿司匹林。這裡需要強調的是心血管專科醫生確診的冠心病，不是因為心電圖或有早搏、房顫等情況扣上的冠心病帽子。
2.40歲以上沒有心血管病的人也需要服用阿司匹林嗎？
很多醫生也搞不清楚，沒有心血管病到底需不需要服用阿司匹林。這方面確實存在爭議。研究發現，沒有心血管病的人，每天服用阿司匹林不能明顯減少死亡，每10000人每年僅減少5個心肌梗死，但增加3個嚴重胃腸道出血和顱內出血，淨獲益不明顯。
我國規範使用阿司匹林的專家共識建議以下情況服用阿司匹林預防心血管病：
（1）患有高血壓但血壓控制在150/90 mmHg以下，同時有下列情況之一者，可應用阿司匹林進行一級預防：①年齡在50歲以上；②具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高；③糖尿病。
（2）40歲以上的2型糖尿病患者，合併以下有心血管危險因素者：①有早發冠心病家族史（直系親屬男＜55歲、女＜65歲發病史）；②吸菸；③高血壓；④超重與肥胖，尤其腹型肥胖；⑤白蛋白尿；⑥血脂異常。
（3）10年缺血性心血管病風險>10％的人群或合併下述3項及以上危險因素者：①血脂紊亂；②吸菸；③肥胖；④>50歲；⑤早發心血管病家族史。
即便有人認為，讓所有沒有阿司匹林禁忌證的心血管病患者服用阿司匹林是每一個醫生的責任，但仍要提醒患者記住：阿司匹林是一種藥，可導致出血等嚴重副作用；並不是所有40歲以上的人都需要服用阿司匹林，有嚴格的用藥指徵；需要根據風險與獲益評估才能確定是否需要服用阿司匹林。
3.哪些人不能服用阿司匹林？
如果有阿司匹林過敏史、阿司匹林哮喘、正在發作的胃腸道出血和需要治療的消化性潰瘍，以及在過去6周內有顱內出血等情況，不要服用阿司匹林。
4.哪些人服用阿司匹林後容易出現消化道出血？
阿司匹林可直接作用於胃黏膜，破壞胃黏膜的保護屏障，促進白三烯等細胞毒性物質釋放，損傷胃黏膜；也可損傷腸黏膜屏障。吸收入血後抑制環氧化酶導致對胃黏膜有保護作用的前列腺素合成減少，導致胃腸道損傷和刺激，嚴重可引起消化道出血。
有下面情況的人更容易出現胃腸道損傷和出血，應多留心：65歲以上的老年人，消化性潰瘍或出血病史，幽門螺桿菌感染，吸菸和飲酒，服用非甾體止痛藥或糖皮質激素，聯合多種抗血小板或抗凝藥，聯合應用螺內酯或抗抑鬱藥物。一旦發現進行性貧血或者大便發黑應及早就診。長期吃阿司匹林者，最好每3個月到醫院查一次大便潛血，及早發現出血。
治房顫，阿司匹林能替代華法林嗎
經常會遇到房顫患者詢問：大夫，我能不能用阿司匹林代替華法林啊？有這樣疑問的既包括剛診斷出房顫的新發患者，也包括已經服用華法林相當一段時間的老患者。究其原因，多是因為華法林需要定期監測凝血功能，而且與華法林有相互作用的藥物、食物較多，讓人有些不堪其擾。
有患者認為阿司匹林、華法林都為「抗血栓」藥物，阿司匹林就能代替華法林的作用。但如前所述，阿司匹林與華法林的作用機制不一樣，因此，不能擅自用阿司匹林代替華法林，建議根據醫生的指導選藥。
在房顫預防腦中風的治療中，華法林的療效很不錯，遠遠超過阿司匹林。從上世紀80年代到如今，華法林在房顫預防腦中風方面的臨床研究相當之多，全部取得了陽性結果，不像阿司匹林，結果有陰有陽，大家有分歧。目前大家的共識是，華法林使房顫患者中風的相對危險降低68％，遠遠超過阿司匹林的20％左右。如此顯著的療效，目前指南推薦對於中風危險程度為高度的患者，應該毫不猶豫使用華法林，是絕對適應症；中度危險患者，建議使用華法林或者阿司匹林，華法林仍然是首選。阿司匹林僅僅在低危人群中被列為首選。歸納一句話，就是房顫中風可能性越大的患者就越應該使用華法林，獲得的益處也越大。
那麼是不是所有的房顫患者都要服用華法林呢？也不盡然。目前國際上針對非瓣膜性房顫腦卒中的風險有一個評分系統——CHA2DS2VASC：C代表慢性心衰，有此情況者得1分，依此類推，H代表有高血壓者1分，A代表年齡≥75歲1分，D代表有糖尿病1分，S代表曾得過腦卒中者2分。我國新推出的《非瓣膜病心房顫動抗凝治療專家共識》中提出，對CHA2DS2評分0分的患者，可以不抗凝（包括不服用阿司匹林）；CHA2DS2評分1分的患者若不接受華法林，可用阿司匹林75～150mg/d預防，這可綜合患者的意願、出血風險、INR檢測條件來選擇；若評分為≥2分，則推薦使用華法林抗凝。對於患者朋友，若能簡單了解一下CHA2DS2VASC評分，就十分有益了。
華法林與阿司匹林合用，如何取捨
由於兩種藥物的作用機制不同，適應證也不同，某些患者可能既使用阿司匹林，又使用華法林，如冠心病伴有房顫的患者。
房顫和冠心病是一對「難兄難弟」，大約有1/3的房顫患者合併冠心病，而我國冠心病人群中房顫的患病風險高達2.6％（正常人大約0.8％）。
一方面，冠脈血管病變複雜、植入支架或經外科行冠脈搭橋手術後需要口服抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷等）；另一方面，房顫患者需要服用華法林等進行抗凝治療。面對抗血小板藥和抗凝藥，該如何合理選擇呢？
冠心病患者
已用抗血小板藥（阿司匹林），華法林怎麼用？
1.服用1種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）只為預防冠心病的患者，在有華法林應用指徵時應停用抗血小板藥物；
2.經過經皮冠狀動脈（PCI）介入治療後，患者在使用1種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療時，口服華法林的同時應繼續服用阿司匹林或氯吡格雷直至12個月為止。
3.聯合阿司匹林、氯吡格雷及華法林3種藥物時出血風險明顯增加。如果是聯合應用時，建議應用華法林和新型口服抗凝藥聯合氯吡格雷更好。應用期間須注意有無出血傾向（比如吐血、大便發黑、皮下出血等），並儘量縮短藥物聯合應用的時間。
房顫患者
已用華法林，抗血小板藥（阿司匹林）怎麼用？
1.因不穩定型心絞痛、急性心肌梗死住院需要植入支架時，患者應告知醫師正在服用華法林，與醫師充分溝通，首選金屬裸支架，術後僅需要阿司匹林、氯吡格雷及華法林三聯治療1個月，之後華法林加上阿司匹林或氯吡格雷服用至12個月，如無特殊情況便可停用阿司匹林或氯吡格雷；
2.出血風險較高的患者，強烈建議選擇金屬裸支架（不建議藥物洗脫支架）；
3.若植入藥物洗脫支架，三聯治療時間較長，西羅莫司、依維莫司及他克莫司等藥物洗脫支架至少須3個月，紫杉醇藥物洗脫支架則至少須6個月；
4.未植入支架的患者可採用三聯治療1個月，其後停用阿司匹林或氯吡格雷，聯合口服華法林。