宮頸癌免疫治療進展

前言

宮頸癌是最常見的婦科腫瘤之一，其治療早期以根治性手術為主，晚期以放射治療為主。隨著新的化療藥物和化學治療途徑的出現，同期放療、化療已成為中晚期宮頸癌中的標準治療方案，但局部的復發仍較高。約29%～38%的宮頸癌患者在治療後復發，因此，復發性宮頸癌成為臨床關注的重點。復發性宮頸癌的化療選擇非常有限，大多數復發性宮頸癌病例均無法治癒。根據婦科腫瘤組（GOG）的評估，復發或轉移性宮頸癌的最佳方案是聯合順鉑、紫杉醇和貝伐單抗，總響應率（RR）為48%，中位生存期為17個月。然而，由於該組患者預後不佳，二線化療對復發性宮頸癌的益處尚未達成共識。

免疫療法是一種新的治療癌症的方法，它依賴於免疫系統對腫瘤細胞的直接識別和殺傷能力。最初的觀察結果表明，頸部惡性腫瘤在感染後會有顯著反應，這一發現首次表明了免疫療法在癌症治療中的作用。從那時起，人們開發了提高對癌症免疫反應的療法，現在已經被批准用於治療許多癌症。

幾乎所有的宮頸癌都是人類乳頭狀瘤病毒（HPV）感染的結果。上皮損傷後，HPV可感染角質形成細胞的基底細胞層。對大多數人來說，這種感染可以被徹底清除。然而，高危型HPV（如16型和18型）更有可能持續存在並整合到宿主基因組中，從而導致癌蛋白E6和E7的過度表達。這些癌蛋白通過下調關鍵途徑（如幹擾素生成、刺激途徑和Ⅰ類主要組織相容性複合體（MHC）分子表達HPV抗原等）幹擾自然免疫應答。HPV感染也會損害郎格漢斯細胞的功能，這是免疫反應的關鍵。然而，宮頸癌中殘留的病毒抗原使免疫治療成為一種有吸引力的治療選擇，因為這些抗原可以被識別為外來抗原。儘管通過阻斷程序性死亡受體-1（PD-1）的檢查點抑制已成為宮頸癌試驗的主要藥物，但其他幾種免疫治療策略目前仍在開發中。

表1：來源參考文獻1

活性疫苗

預防性HPV疫苗目前已得到批准，在預防HPV感染方面非常有效，但在清除已建立的HPV感染方面似乎無效。針對宮頸發育不良和宮頸癌的新型治療性疫苗的研究正在進行中。一項利用假單胞菌外毒素-HPV16 E70KDEL3融合蛋白或TVGV-1與兩種不同佐劑結合的臨床前試驗在小鼠模型中顯示了初步的有效結果，這與延長HPV16 E7特異性CD8+T細胞的存活期和增殖有關。另外，治療性疫苗pNGVL4a-CRT/E7也已有了初步結果，針對CIN2/3級繼發HPV16的患者。該疫苗由一個DNA質粒（pNGVL4a-A）構成，該質粒編碼與hpv16型E7抗原脫毒形式相關的鈣網蛋白。這種疫苗旨在增加細胞毒性T細胞，以期清除已建立的hpv16感染。在這項首次人類臨床試驗中，27名婦女接種了疫苗，緩解到CIN 1或更低水平的比率為30%。與對照組相比，細胞毒性T細胞增多。

人們對疫苗與其他免疫治療方法結合的作用同樣也很感興趣。其中一個新的策略是計劃中的VolATIL試驗（NCT03946358），該試驗將UCPVax疫苗與程序性細胞死亡配體1（PD-L1）抑制劑atezolizumab相結合，在包括47名HPV陽性人類癌症（包括頭頸癌、肛門癌和宮頸癌）患者中進行。按照設計，主要終點是4個月時的客觀RR，次要終點包括總生存率（OS）、無進展生存率（PFS）和健康相關生活質量。

 基於李斯特菌的治療

單核細胞增生李斯特菌是一種革蘭氏陽性細菌，可刺激細胞免疫。單增李斯特菌具有獨特的特性，包括細胞質複製和缺乏內毒素，使其成為理想的載體。Axalimogene filolisbac或ADXS11-001是通過生物工程技術開發的一種治療藥物，它能分泌一種融合蛋白，該融合蛋白包含一個與人HPV-16E7融合的李斯特溶素O（tLLO）片段。給藥後，抗原呈遞細胞通過吞噬作用吸收抗原，tLLO-HPV-16E7融合蛋白激活MHC I類通路。此外，通過吞噬作用攝取後，單增李斯特菌分泌的抗原也可以出現在MHC II類通路中。ADXS11-001還可能改變腫瘤微環境，促進T細胞浸潤，減少免疫調節細胞的免疫抑制。

在I期試驗中，15例轉移性宮頸癌患者接受了ADXS11-001（LmLLO-E7）治療。治療包括三種不同劑量水平（1Χ109 CFU/ml、3.3Χ109  CFU/ml和1Χ1010 CFU/ml）中的一種在3周內2次疫苗注射，並結合治療後給予氨苄西林。客觀地說，13名可評估患者中有7名（54%）病情穩定，1名患者對治療有未確認的部分反應（PR）。ADXS11-001在印度的25個中心進行了隨機2期試驗。這項試驗比較了1Χ109 cfu/ml劑量的單獨給藥和聯合40mg/m2順鉑從第29天開始每周5次的效果，試驗的主要終點是OS。在這項研究中，共有110名女性被隨機分組，兩組患者的中位OS相似，ADXS11-001的中位OS為8.3個月（95% CI，5.9-10.5），而聯合用藥組的OS中位數為8.8個月（95%CI，7.4-13.3）。這項試驗的標誌性參數12個月生存率為35%（38/109）。GOG還對50名患者進行了單劑ADXS11的兩階段2期試驗（GOG-0265）。中位OS為6.2個月（95%CI，4.4-12.3），12個月OS為38%（範圍12.0-40.1），比預期生存率提高52%。治療耐受性好，3級的TRAE僅有貧血。

 Pembrolizumab

腫瘤表達PD-L1可使腫瘤逃避CD8+殺傷性T細胞的細胞破壞，PD-L1的顯著表達在鱗癌中比在腺癌中更常見。薈萃分析表明PD-L1的表達與預後差相關，不依賴於包括分期、腫瘤大小、浸潤深度、淋巴管間隙侵犯或淋巴結轉移等其它影響因素。

Pembrolizumab是一種抗PD1的人源化抗體。當與PD-1受體結合時，它阻斷了該受體與配體（PD-L1）的相互作用。KEYNOTE-028包括24例IVB期或復發性宮頸癌患者，並以10mg/kg的劑量每2周用PD-1抗體pembrolizumab治療24個月。所有患者均曾接受過全身化療，其中63%接受過兩種或兩種以上方案治療，42%曾接受過貝伐單抗治療。有4例部分響應，RR為16.7%。PFS為2個月，OS中位數為11個月。

KEYNOTE-158試驗（NCT02628067）包括98例復發或轉移宮頸癌患者。試驗使用200mg的pembrolizumab靜脈注射，每3周一次，持續24個月。與Keynote-028試驗相似，65%的患者接受過兩種或兩種以上的全身化療。總RR為12%（3例CR，9例PR）。然而，84%的患者PD-L1陽性，所有的反應僅限於PD-L1陽性組，在該隊列中，RR為14.6%。PFS中位數為2.1個月，OS為9.4個月，PD-L1陽性組的OS為11個月。PD-L1陽性組6個月生存率為80%，12個月時為47%。與其他免疫治療試驗一樣，響應往往是持久的。研究中響應持續時間的中位數未達到（95% CI 4.1–18.6+），但91%的響應者的反應持續時間超過6個月。由於這項試驗的良好結果以及高度未滿足的需求，FDA加速批准了pembrolizumab用於放化療無效的PD-L1陽性復發性宮頸癌患者。此外，KEYNOTE-826是另一項臨床驗證試驗，對一線復發性或轉移性宮頸癌患者聯合或不聯合pembrolizumab進行化療，該試驗應於2022年底完成。將PD-1抑制劑cemiplimab與研究者選擇的化療方案進行比較的III期試驗正在進行中。目前還沒有初步結果，預計將於2023年6月完成。

Nivolumab

與pembrolizumab相似，nivolumab是PD-1的抗體。在第II期研究NRG-GY002（NCT022257528）中首次評估了nivolumab對宮頸癌的效果。先前接受過一次全身化療的轉移性或復發性宮頸癌患者，每2周給予3mg/kg的nivolumab，主要終點是PFS。77%的患者表達PD-L1，在可評估療效的25名患者中，只有一名患者有部分響應，RR為4%（95% CI 0.4–22.9）。儘管RR很小，但該組的中位生存期為14.5個月（95% CI 8.3-26.8）。6個月存活率為78%，12個月時為56%。3級治療相關不良事件發生率為24%。

CheckMate-358為nivolumab單劑量單臂試驗，每2周靜脈注射240mg。本試驗中的所有患者都曾接受過全身化療，58%的患者接受過2種或以上的治療，32%的患者曾接受過貝伐單抗治療。入選患者時不考慮PD-L1表達。試驗總體RR為26%（95% CI 9.1–52.2）。在這項試驗中，38%的患者PD-L1陰性，84%的患者有兩條或兩條以上的治療路線。平均PFS為5.1個月，OS為21.9個月。標誌性的12個月生存率為78%，24個月時為50%。在PD-L1陽性和PD-L1陰性腫瘤中均有反應，提示該標記物可能不是宮頸癌PD-1檢查點抑制所必需的。

CTLA-4抗體

阻斷細胞毒性T淋巴細胞相關蛋白-4 (CTLA-4)增加了對免疫系統的抗原提呈，導致殺傷性T細胞對抗原的反應增加。理論上，由於病毒癌蛋白下調了抗原呈遞，抗CTLA4療法在宮頸癌中非常具有吸引力。然而在42例復發性鱗癌或腺癌患者中進行的II期臨床試驗中，每3周10 mg/kg給予抗CTLA4抗體ipilimumab，然後每12周給藥一次，在34例的可評價患者中，PFS為2.5個月（95% CI，2.1-3.2），OS為8.5個月（95%CI，3.6-未達到），本試驗的RR僅為3%。

檢查點抑制劑的聯合治療

檢查點抑制聯合放療：免疫治療和放射治療的結合在理論上是有吸引力的，因為輻射可能導致腫瘤死亡而引起對腫瘤的免疫反應。目前有多個正在進行的試驗旨在觀察在放療期間或放療後添加檢查點抑制劑以改善臨床結果。這些試驗列於表2。

PD-1抑制劑聯合化療：有其他癌症作為先例，在檢查點抑制的基礎上加上化療可以改善預後，這種方法正在宮頸癌中進行評估。一些使用PD-1抑制劑的化療試驗正在進行中，如表2所示。

PD-1/CTLA-4檢查點抑制劑組合: CheckMate-358的初步報告包括兩種不同給藥方案的nivolumab和ipilimumab。這種聯合使用抗PD-1和抗CTLA4的藥物在轉移性宮頸癌的一線和二線治療中顯示出顯著的活性。第一個聯合組（組合A，n=45）包括每2周3mg/kg的nivolumab和每6周1mg/kg的ipilimumab，持續2年。第二種組合（組合B，n=46）為nivolumab 1mg/kg和ipilimumab 3mg/kg，每3周一次，共4次，隨後每2周使用nivolumab 240mg，持續2年。這項研究包括了與PD-L1表達無關的宮頸鱗癌患者。組合A的總體RR為26.7%，組合B為41.3%。根據先前的治療進行細分，組合B在未接受過全身治療的患者中的RR為45.8%（95% CI:25.6-67.2），而在先前接受過一到兩個系統化療的患者中，組合B的RR為36.4%（17.2-59.3）。在未接受過全身治療的聯合B組患者中， PFS為8.5個月，OS未達到（95% CI：13.9–NR）。既往治療的患者PFS為5.8個月，OS為25.4個月（95% CI:17.5-NR）。聯合B組中未經治療的12個月OS為78%，有全身化療者為85%。試驗中沒有發現新的安全信號。A組和B組治療相關的3/4級事件分別為29%和37%。因治療相關不良事件導致的停藥率分別為13%和20%。

另一種組合的PD-1抑制劑（Agent2034）和抗CTLA4抗體（Agenc1884）已在一期試驗中進行了組合試驗。兩個大型的II期試驗正在進行中，並列於表2。

表2：來源參考文獻1

 其它檢查點抑制劑

其他幾種檢查點抑制劑目前正在開發中。這些抗體的靶點包括TIM-3、LAG-3、VISTA和TIGIT。目前，這些藥物正在作為單一藥物或與其他檢查點抑制劑聯合測試。它們是否比目前可用於治療宮頸癌的藥物更有效，有待確定。

 腫瘤浸潤淋巴細胞

已經證明腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）與宮頸癌的更好臨床結果相關。LN-145是一個正在進行的臨床試驗（NCT03108495），它是一種從TIL中提取和擴大的產品。這些TIL在骨髓清除化療後再融合，這種類型的治療已經觀察到完全和持久的反應。在18例可評價的宮頸癌患者中，5例患者有緩解，其中2例完全緩解。

具有基因工程化T細胞受體的T細胞也已經被開發出來，它能識別HLA-A*02:01限制的HPV-16癌蛋白。這些T細胞具有在體外殺死癌細胞的能力。使用該療法的一項I期臨床試驗（NCT02280811）顯示，在HPV16陽性肛管癌患者中有響應，初步證明了其效力。

 展望

在宮頸癌的免疫治療中有許多正在進行的臨床試驗，這些試驗引起了人們極大的興趣。儘管這些方法中的許多都顯示了較低的總體RR，但對於一些患者來說，延長的響應時間似乎是持久的。通過檢查點組合治療，可以看到顯著的反應。考慮到復發性宮頸癌患者的選擇有限，這些藥物很可能成為一線轉移性患者的治療選擇，甚至可以作為預防復發的一級治療的致敏劑，但是還需要改進和平衡這些藥物的潛在毒性，以獲得最佳的組合和方案。

參考文獻：

1. Advances in immunotherapy for cervical cancer. Curr Opin Oncol. 2020 Sep;32(5):481-487.