本可避免的悲劇 246頁調查報告揭波音與美航空監管之殤

當地時間16日，美國國會眾議院發布了一份246頁關于波音737MAX系列飛機的調查報告，認定此前737MAX系列飛機的兩起致命空難是由于波音公司及美國聯邦航空局「犯下了一系列嚴重錯誤」共同導致的。報告還指出，美國聯邦航空局的監管體系「存在嚴重問題」，亟須進行徹底改革。

△2018年10月29日，獅航一架737MAX 8型飛機從雅加達飛往邦加檳港，在起飛大約13分鐘之後失聯並墜毀，包括機組人員共189人全部身亡。

美國國會眾議院本次發布的調查報告顯示，兩起空難的根本原因是波音737MAX在「機動特性增強系統」（MCAS）的設計上存在重大缺陷。2018年10月發生的獅航737MAX墜毀事故與2019年3月發生的衣索比亞航空737MAX墜毀事故的調查均顯示，飛行員在飛機墜毀前都遭遇迎角傳感器（AOA）錯誤觸發機動特性增強系統（MCAS），強制命令飛機下推機頭，以期減少迎角。當MCAS被觸發，飛行員便無法再對飛機進行有效操作。埃塞爾比亞航空的737MAX客機在起飛後的大約6分鐘內，觸發了4次MCAS，這使得飛機迅速下落至飛行員難以施救的高度，最終釀成慘劇。

設計存在巨大缺陷的737MAX

根據航空新聞網站The Air Current在2018年1月發表的說明，波音公司為了讓新研製的客機得以裝載體積更大、更省油的發動機，將以往安裝發動機的位置向前、向上移動，並將前起落架延長了8英寸（約20.32釐米）。而這款新研製的客機就是波音737MAX。

△迎角示意圖

但是對發動機的調整令飛機的整體氣動布局產生了變化，使得向上俯仰的力矩增大，飛機更容易「抬頭」並使迎角（又稱攻角，即飛機速度方向線在飛機對稱平面內的投影與機翼弦線之間的夾角）增大。

△升力係數與仰角變化函數關係圖

一般來說，迎角在一定範圍內增大會帶來升力係數的提高。但是當迎角升至臨界點，繼續增大迎角將會導致升力係數的銳減，甚至造成失速令飛機失去控制並迅速下墜。故而，在飛機產生大迎角造成失速之前，需要飛行控制系統更加快速且精準地減小迎角，對飛機的飛行姿態進行配平。MCAS系統正是因此被加裝至737MAX上的。

△MCAS系統機制介紹（圖片來源：The Air Current）

根據The Air Current網站的介紹，波音公司設計的MCAS系統可以令在手動飛行下的飛機減小迎角，即幫助飛行員壓低機頭。而這一系統也被美國聯邦航空局認證，順利安裝在了737MAX飛機上。而為了使MCAS系統順利運轉，波音公司為737MAX裝設了兩個迎角傳感器（AOA）測定飛機的實時飛行角度，如果其中一個傳感器顯示飛機即將失速，機尾的水平穩定器（上圖藍圈標識部分）就會進行調整，下壓機頭。

△「今日美國」（USA Today）網站根據波音公司與美國聯邦航空局披露的資料整理的MCAS運行機制。

但是16日發布的調查報告顯示，MCAS的操作指令要高於飛行員的操作權限，其無法受飛行員控制。失事的兩架波音737MAX因為AOA錯誤讀數，誤觸MCAS系統後，飛行員無法及時關閉MCAS，導致飛機持續10秒維持向下俯衝的姿態，最終釀成事故。報告中總結稱，波音公司對MCAS的設計嚴重違反了波音公司 「系統與飛行員員間絕不對立」與「不幹涉飛行員恢復飛行姿態」的內部設計規則。

證據顯示，波音公司早在2012年就知曉這一災難性的設計，但卻一直刻意隱瞞，直至釀成慘劇。

波音公司的刻意隱瞞

2012年，第一架737MAX墜毀的6年前，一名波音公司的試飛員發現MCAS系統會強制飛機維持10秒的俯衝姿態。這名試飛員在事後表示這種設計是「災難性的」，向波音公司進行了報告。但是波音公司刻意隱瞞這一信息，無論是美國聯邦航空局還是購買波音飛機的各大航空公司都無從得知。甚至，對於知曉這一信息的人員，波音公司都採取了強硬手段防止消息洩露。

△《紐約時報》2019年10月19日發表文章稱，證據顯示波音員工早在2016年就知道737MAX客機存在致命缺陷

據《紐約時報》報導，2016年另一名737MAX的飛行員馬克？福克納（Mark Forkner）私下將他在飛行模擬中遭遇的安全問題告知給了他的同事派屈克？古斯塔夫森（Partrik Gustavsson）。波音公司在了解到之後，迅速將古斯塔夫森從飛機安全性認證工作組中調離。另一方面，負責波音737MAX的總工程師也表示，他對MCAS系統並不十分了解。調查顯示，儘管該工程師擁有管理整體系統的權限，但各個子系統的工程師往往是向分管該系統的負責人匯報的，總工程師並不實際掌控飛機設計的方方面面。擁有最高權限的飛機設計者不了解飛機存在安全問題，試飛員提出的安全隱患亦被高層刻意掩蓋，自此波音公司的內部審查徹底失能。

既當「參賽者」又當「仲裁者」

△16日美國國會公布的調查報告中，與代表美國聯邦航空局的波音員工通過郵件對波音738MAX的安全性進行討論的相關文件

但無獨有偶，承擔外部監管的美國聯邦航空局被坐實與波音公司沆瀣一氣，隱瞞737MAX的設計缺陷並助推該型號飛機流向市場。據《西雅圖時報》報導，2015年波音公司正在加速737MAX的發售進度急於通過美國聯邦航空局的安全審核，當時的美國聯邦航空局則直接將安全評估的責任授權給了波音公司，並迅速批准分析結果。2016年，代表美國聯邦航空局行使監管職責的代表，同時還是波音公司的員工們，向美國聯邦航空局提交關於737MAX客機的安全報告。然而這份安全報告中完全不涉及MCAS系統相關的安全隱患。16日發布的報告稱，波音公司出於對可能增加成本的考量，甚至沒有強調MCAS系統是一個「新功能」。後續針對這些代表的匿名調查顯示，39%的代表認為外部給予的「壓力過大」，而29%的代表表示，他們對這份「壓力過大」的調查報告結果十分恐慌。

△2020年8月8日，路透社報導稱，美國聯邦航空局負責飛行器安全審核的員工普遍受到來自外部的「強大壓力」

2019年，一份針對美國聯邦航空局下屬航空安全協會（AVS）的調查報告顯示，相較於承擔對太空飛行器材研發的安全性審核，航空安全協會的高層對推進行業產生的經濟利益更加關注。也是因為對經濟利益的追求，美國聯邦航空局採取了波音公司一樣的做法，壓制了內部工程師對737MAX存在安全隱患的相關報告。16日發布的報告總結稱，無論是美國聯邦航空局還是其下屬安全協會，都視經濟利益高於安全標準。正是在監管缺位和波音公司可以隱瞞的狀態下，存在巨大安全隱患的737MAX順利通過了審批走向了市場。

連飛行員都不知道的MCAS

為了繼續掩蓋737MAX的安全隱患，從2015至2018年，波音公司在其針對737MAX飛行員的培訓教程中幾乎沒有涉及與MCAS相關的內容，甚至將與MCAS相關的內容完全摘除出操作手冊。

△美國聯邦航空局於2020年8月3日公布波音737MAX客機墜毀事件的初步總結，其中記錄了部分波音公司對737MAX飛行訓練標準的更正

而波音公司針對737MAX的培訓教程更是從737NG過渡而來的。2014年，波音公司甚至表示，只要通過737NG的課程，即可獲得737MAX的駕駛資格。2016年8月，美國聯邦航空局允許通過波音737NG訓練的飛行員在完成兩個小時的模擬飛行訓練後駕駛波音737MAX，這比波音以往採取的16小時培訓時間大幅縮水。缺少相關的培訓導致幾乎所有的737MAX飛行員都不知道在MCAS系統觸發後的正確操作，這也是為何在之後的空難事故中，飛行員多次嘗試直接與MCAS系統抗衡卻無能為力。

△加拿大廣播公司（CBC）2019年3月26發表的文章稱，波音公司僅在操作手冊中提及到一次與MCAS相關的信息

即便是在獅航的737MAX墜毀後，波音公司仍堅持認為，其從737 MAX訓練手冊中刪除MCAS的做法仍然是「合理的」。波音公司聲稱，在737 MAX訓練手冊中添加MCAS的說明「不會提升飛行員的知識、技能、能力或飛行安全」，同時其建議美國聯邦航空局降低737MAX的培訓門檻，取消模擬飛行訓練。這時波音公司關於MCAS的說明僅僅是一份紙質文件。2019年3月，獅航737MAX空難發生後5個月，美國聯邦航空局提醒波音公司，在獅航空難發生前，與MCAS有關的軟體變更「可能不滿足」降低飛行員培訓標準的要求，並提示波音公司的培訓標準是「危險的」。

但事實證明，美國聯邦航空局的「提醒」並不能挽救9天後在地中海墜毀的衣索比亞航空149名乘客和8名機組人員的生命。

△切斯利？薩利？薩倫伯格（Chesley.B.Sullenberger）的相關證詞

曾經創造「哈德遜河奇蹟」拯救全機155人的傳奇飛行員切斯利？薩利？薩倫伯格（Chesley.B.Sullenberger）在報告中作出了如下證詞：

這兩次墜毀事故已經證明了我們現存的飛機設計和檢驗系統辜負了我們的期待。顯然，這造成了嚴重後果，346條活生生的生命消逝……事故是一連串事件共同作用的結果。在波音737MAX墜機事故中，毀滅的連鎖開端於多年以前那個更新半個世紀前老款設計的決定。我們對不起他們所有人，乘客、機組人員、飛行員……我們本可以為飛行員做更多，而不是讓他們彌補我們所犯下的過錯。即便飛行員理應需要肩負起處理緊急問題的責任，並保證乘客與機組人員的安全。但這一切的前提，是我們不因疏忽將出了問題的飛機留給他們。

深陷737MAX泥沼的波音公司

掩蓋問題、不負責任甚至是草菅人命的波音公司也最終自食其果。

△波音公司股價變化曲線（數據來源：紐交所）

波音公司今年二季度財報顯示，受疫情和737MAX問題影響，波音公司第二季度營收從上年同期的157.5億美元下降25%至118.1億美元，第二季度虧損24億美元。在遭受新冠疫情影響前，波音2019年同期虧損29.4億美元。步入2020年，波音公司一直在削減成本，今年春天計劃將約16萬人的員工總數削減10%。由737MAX客機安全隱患導致的停產，也迫使承接波音737MAX製造工作的全球最大航空結構製造商Spirit裁員2800人。此外，波音還在4月份出售了250億美元的巨額債務，以幫助渡過危機，這是波音有史以來最大的一次。截至美東時間9月16日16時，波音公司的股價市值945.02億美元，相較於2019年上半年巔峰時期超3000億美元的市值，跌幅超68%。

△2019年3月10日，衣索比亞航空的一架剛交付數月的波音737 MAX 8型客機，從衣索比亞阿迪斯阿貝巴博樂國際機場（Addis Ababa BoleInternational Airport）飛往肯亞奈洛比喬莫肯雅塔國際機場（Jomo KenyattaInternational Airport）途中發生空難，造成機上包括8名機組成員在內的157人全部遇難。

儘管在第二次墜機事故發生後，波音公司的高管曾向受害者及其家屬道歉並設立1億美金的賠償基金，但16日發布的報告指出，在衣索比亞航空墜機事故發生後，波音公司仍在通過各種途徑試圖將737MAX的名稱更改為737-8，以期改變「籠罩在該款飛機之上難以磨滅的圖像」。

來源：央視新聞客戶端