減重手術，減的是體重，加的是健康。
一位三十而已的女性，自第一胎分娩後連續6年，體重以10kg/年的速度增加，到2016年，體重已達148.5kg，體質指數 （BMI） 為54.5kg/m 2 ，是正常範圍的2倍多，並出現多種不適症狀。面對這樣一位患者，該如何給她「減重」？
近日，國家代謝性疾病臨床研究中心、中南大學湘雅二醫院代謝內分泌科亞專科巡講——「湘雅探泌雲講堂」上，湘雅二醫院特聘研究員張晶晶副教授結合病例給大家詳細講述了代謝減重的「訣竅」。「醫學界內分泌頻道」有幸獲得授權，對本次「雲講堂」的學術內容進行報導！
病例介紹
患者，女，32歲，2016年9月1日初診。
主訴：體重增加6年餘，雙下肢及腹壁水腫3月餘。
現病史：患者於2010年6月分娩後體重由55.0kg逐年增加，約10kg/年。3個月前因在剛裝修的房子裡休息，半夜突感頭暈、胸悶、呼吸困難，伴噁心，無嘔吐，逐漸出現雙下肢至雙上肢、顏面部、腹部的水腫，嚴重時可見皮膚滲液，伴腹脹，腹部及小腿皮溫升高、瘙癢，腹部牽涉痛，就診於當地醫院診斷為「油漆中毒」，予以利尿等消腫治療後好轉出院。1月前因騎車摔倒致肩關節脫臼，右側肋骨骨折，雙下肢皮膚擦傷後，雙下肢及腹部再發水腫，就診於懷化市第一人民醫院診斷為「雙下肢及腹壁水腫查因」，予抗感染、利尿消腫後症狀稍有好轉，完善皮質醇檢查：1026.22nmol/L，尿酸：575umol/L，經內分泌科會診後建議患者轉上級醫院確診肥胖原因，遂前往湘雅二醫院內分泌科就診，門診以「肥胖查因」收入院。患者起病以來偶有頭痛，近3個月有陣發性乾咳，無體溫改變，無飲水、尿量異常，無溢乳，精神、體力差，睡眠欠佳，夜晚家屬發現有呼吸暫停7-8秒的現象，白天易困，食慾可，二便正常。
體格檢查：
表1 患者入院後體格檢查
肥胖體型，背部可見毛囊角化、少許皮疹。雙側呼吸度對稱，語顫減弱，雙肺叩診不滿意，雙肺呼吸音粗。腹部膨隆，可見細長紫紋，腹肌緊張，左中腹有壓痛，無反跳痛，雙下肢大腿以下中度凹陷性水腫，皮膚無色素沉著，雙足背動脈搏動可。餘未見明顯異常。
實驗室檢查：
表2 患者入院後實驗室檢查
做了超過20項檢查，結合患者症狀、體徵和檢查結果，診斷為 ：
1.代謝症候群
重度肥胖症 （單純性肥胖可能性大）
血脂紊亂
高血壓病
2.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣症候群
Ⅱ型呼吸衰竭
心功能Ⅲ級
3.肺部感染
4.脂肪肝
5.高尿酸血症
6.維生素D缺乏
7.部分空泡蝶鞍
張晶晶副教授針對該病例進行總結：
術後，患者即停所有口服藥，並分別於術後1月、2月和6月來複查，體重下降97斤，BMI下降17.99kg/m 2 ，腰圍和臀圍分別減少55cm、20cm， 代謝狀態明顯改善，其他相關指標也有所好轉 （見表3） ，且月經來潮規律。
表3 術後患者體重及代謝狀態明顯改善
然而事情到這裡並沒有結束！
一般情況下，建議患者術後至少避孕6個月，但該名患者未進行避孕，在術後4月時 （2017年3月） 自然妊娠，為避免意外情況，張晶晶副教授對其進行密切跟蹤隨訪，術後6月複查提示患者在妊娠狀態下體重較2月時仍有下降，且各項代謝指標基本正常，未出現體內微量元素缺乏情況，後自行在當地醫院完成產檢，胎兒發育正常，於2017年12月18日自然分娩，患者與新生兒各項臨床指標正常。因接近預產期患者未完成術後1年訪視，但電話隨訪顯示患者孕期體重仍然有所下降，截至2020年10月20日，患者體重已下降157斤！
表4 患者術後體重變化
肥胖人數持續增長，減重手術是最佳選擇?
張晶晶副教授指出，據2014年全球肥胖調查顯示，中國的肥胖總人數處於「遙遙領先」的地位，雖說肥胖率僅次於美國，但中國總人口數遠超美國，肥胖人口的基數還是非常龐大的。
基於此，「減重手術」屢屢被推到輿論的風口浪尖。
那麼減重手術到底有沒有用？安不安全？張晶晶副教授給我們進行了詳細介紹。
減重手術始於上世紀50年代中期，60年間陸續應用過10餘種術式。21世紀以來，美國每年約行減重手術200000餘例；而中國的減重手術雖然只開展了近10年，但每年也有約8000例。
經過多年臨床觀察、大量回顧性研究和RCT研究證實，減重代謝手術是目前最快速、最有效緩解肥胖及其合併症的手段，除了能減輕體重，還能緩解糖尿病及其他代謝症候群，甚至是緩解抑鬱情緒、哮喘症狀、胃食管反流等。
目前，全球多個學術機構聯合聲明，減重代謝手術納入糖尿病治療手段，甚至成為治療糖尿病、肥胖症的常規手段之一。
代謝減重手術有哪些？怎麼選？
因人而異效更優！
代謝減重手術的原理大致是通過縮小胃容積，使攝入減少；增加胃腸激素、膽汁酸、腸道細菌等促進消化、代謝等。張醫生就常見的2種不同代謝減重手術進行總結，以供大家在術式選擇時參考：
表5 代謝減重手術方式
對於具體行開放性手術還是腹腔鏡手術，張教授介紹到， 目前臨床上，腹腔鏡手術佔主導地位，術後第2天即可恢復下地行走，術後第3天造影后可以開始流質飲食，一般術後5-7天就可以出院； 而開放性手術弊病較多，肥胖者的手術切口長，術後恢復慢，易導致肺部感染、腸粘連、 2型糖尿病患者的切口易感染或難以癒合等。
難道有了這麼多選擇，效果也這麼好，肥胖患者就都可以做代謝減重手術了嗎？
答案當然是否定的。
張晶晶副教授介紹到，有些肥胖患者確實會比較激進，聽說某種減重手術效果好，就想要立馬進手術室，但其實有些是可以通過飲食控制、運動消耗、藥物治療達到減重目的的。具體是否選擇手術，可以參照代謝減重手術的手術指徵 （中國） 。
表6 代謝減重手術的手術指徵（中國）
總結
代謝減重手術確實能在一定程度上緩解肥胖及其合併症，但具體是否需要進行此類手術，還要因人而異，及時與醫生溝通。
對於一般人群來說，通過良好的生活作息和健康的生活方式預防肥胖才是第一要務！
註：中南大學湘雅二醫院肥胖多學科團隊的減重手術項目已進行了10年餘，2011-2014年以胃旁路手術為主，2016至今以袖狀胃切除為主，每年手術量穩步增加，尤其2017年後增加明顯。2020年以來，目前已完成了40餘例代謝減重手術，術後患者減重效果100%[多餘體重減少率（EWL）＞60%]，術後6-9個月減去超重部分的80%。
專家簡介
張晶晶 副教授
張晶晶研究員全國青年崗位能手
中南大學湘雅二醫院內分泌科副主任醫師，碩士生導師
中南大學代謝症候群研究中心副主任
湖湘青年英才
「225高層次人才計劃「獲得者
美國華人糖尿病學會（CADA）會員（Program Committee）
中華醫學會糖尿病學分會血管病變學組委員
中國老年醫學學會胰島代謝學組委員
中國老年醫學學會基礎與轉化醫學分會青年委員
中國生物物理學會委員
中國病理生理學會內分泌與代謝專業委員會會員
湖南省醫學會內分泌學分會青年委員
主持國家自然科學基金面上項目5項，主持湖南省自然科學基金1項，課題經費300餘萬元。
發表第一作者或通訊作者SCI論文14篇，其中JCR 1區文章9篇，2區文章5篇。
本文首發丨醫學界內分泌頻道 本文整理丨小弗 審稿專家丨張晶晶副教授 責任編輯丨泡芙
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